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标题: 急性阑尾炎牵拉反应怎么办？ [打印本页]

作者: 韩喆 时间: 2014-12-3 20:22
标题: 急性阑尾炎牵拉反应怎么办？
            患者，女，身高155cm，体重67kg。入室后生命体征BP180/100 心率85，术前诊断急性阑尾炎，拟行腰硬联合阻滞麻醉。0.75%布比卡因1.5ml+10%葡萄糖1ml, 蛛网膜下腔给药2.3ml，置管顺利。摆体位后调节平面至T8，手术开始后，给MD 2mg    Fen  0.05mg .蛛网膜下腔给药40分钟后硬膜外导管给3ml利多卡因  .寻找阑尾时牵拉反应不明显，切除阑尾后，大夫用干纱布擦拭腹腔深部，我担心患者有痛觉，于是又给丙泊酚50毫克静推，患者进入睡眠状态了，结果外科大夫反复多次擦拭腹腔深部，将患者刺激醒了，开始有躁动，主诉有疼痛，故又给曲马多50mg静推，可患者依然有痛觉，这时硬膜外又给了5ml利多卡因。关腹时无痛觉，术毕时测患者平面至T11.手术用了一小时20分钟。我想问一下，我的问题到底出在什么地方了？
      我觉得1.起初调节平面时位置低了一点？
               2.硬膜外补药剂量过少？
               3.咪达唑仑与芬太尼？
               4.麻醉10分钟后开始手术，手术开始时将床调至左低位置？跟这个有关系么
   拜托给我前辈批评指教！！！！谢谢大家了。
               希望大家说一些如果避免牵拉反应的，平面控制在T4?

作者: maixiumusi 时间: 2014-12-4 08:58
阑尾炎手术牵拉反应主要还是麻醉平面的问题，我个人如果阑尾做椎管内麻醉的手术，我一般不愿意选择做腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注药到底给多少才能够达到相应的平面很难把握，多了麻醉平面过广循环不稳定，少了麻醉平面少不来手过程也不顺利，虽然置了个管L2-3 或L3-4你认为再硬膜外再退药麻醉平面能够上到T6吗？很难，要我打椎管内麻醉我选择T11-12硬膜外麻醉，效果还可以的，你可以试试。现在出来一种新药，叫羟考酮，对麻醉牵拉反应效果很好。可以试试。

作者: 美人如剑 时间: 2014-12-4 16:54
阑尾手术不管是做腰麻L2-3 或者是硬膜外都行，但需要术前评估一下，患者疼痛的时间，和手术难易程度。如果患者发病时间不长，体型较瘦，手术很好做，医生很熟练，可以考虑做腰麻：这样可以节约等待时间，且麻醉效果确切，不过要调好麻醉平面。但要是患者发病时间长，或者腹腔有脓液等，患者较肥胖，预计手术时间长的，应该考虑做硬膜外，这样能减轻大幅度清扫腹腔时的牵拉反应，麻醉时间可控。不过等待时间较长，效果不确切，甚至动刀时会有轻微疼痛！
L2-3硬膜外用来做阑尾太低了，因此需要剂量较大的利多，很明显5ml是不够的！

作者: 韩喆 时间: 2014-12-4 19:26

美人如剑发表于 2014-12-4 16:54
阑尾手术不管是做腰麻L2-3 或者是硬膜外都行，但需要术前评估一下，患者疼痛的时间，和手术难易程度。如果 ...

哦哦，那我提前给芬太尼了啊？而且患者主诉有痛感，我又给的50mg曲马多为什么没有效果呢

作者: 韩喆 时间: 2014-12-4 20:06

美人如剑发表于 2014-12-4 16:54
阑尾手术不管是做腰麻L2-3 或者是硬膜外都行，但需要术前评估一下，患者疼痛的时间，和手术难易程度。如果 ...

哦哦，谢谢前辈，那我还想问一下，手术时间长短指多少？30-60分钟？还有我在二甲医院，医生水平有限，做阑尾要1小时以上，根据这个情况，我依然扎L2-3，术中配合静脉不行么？

作者: fuxiaolin520214 时间: 2014-12-4 20:11
抑制内脏牵拉T8是不够的，单纯靠椎管内不辅助静脉的话要到T4才行。T6-T8的平面必须给静脉辅助。阑尾位置不好，腹腔积脓等导致内脏牵拉幅度大，手术时间长，麻醉平面消退了，你L23或者L34硬膜外再给药，要上升到这个平面是很困难的。

作者: 2090015994 时间: 2014-12-4 23:50
我们做阑尾一般是t12-l1或是l1-l2头侧置换，严格实验剂量5分钟追加，浓度为0.375%左布比+1%利多，手术开始时静脉辅助芬太尼，效果还不错。

作者: gujunchao 时间: 2014-12-5 06:42
这个病例其实就是麻醉镇痛不全，牵拉反应明显所致。
阑尾切除手术是时麻醉平面需要超过胸6，最好能达胸4，如果能达到这个要求，术中问题基本上就不大了。
如果出现镇痛不全，牵拉牵拉反应明显的，在处理时主要是以镇痛为主，镇静为辅，否则容易导致病例中所出现的烦躁。
我们做阑尾手术，基本上都是单纯腰麻，腰麻用重比重，这样容易调节平面，在一个就给的量要够，我们常给15mg。

作者: 月夜枫 时间: 2014-12-5 18:59
你看他痛了多久，单纯阑尾还是已经腹膜炎，以此决定平面。一般t8就够，牵拉反应，给咪唑，芬太尼效果都不好。我习惯给杜冷丁。

作者: 韩喆 时间: 2014-12-5 21:15

gujunchao 发表于 2014-12-5 06:42
这个病例其实就是麻醉镇痛不全，牵拉反应明显所致。
阑尾切除手术是时麻醉平面需要超过胸6，最好能达胸4， ...

15mg什么？？？

作者: gujunchao 时间: 2014-12-5 21:22

韩喆发表于 2014-12-5 21:15

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15mg什么？？？

15mg布比卡因。

作者: wk4863596 时间: 2014-12-5 22:02
我的做法是麻醉平面在T6-8的话在手术开始的时候给2ml度非合剂手术60-90分钟的话没问题

作者: 岳麻师 时间: 2014-12-6 23:47
硬外用12-1 腰麻多数牵拉适应较多，习惯了用杜氟效果不错

作者: dr.zhang 时间: 2014-12-7 13:51
用药太多，太杂了，腰硬联合完全可以阻滞的，我们一般2ML布比稀释到3ML，体重大些的就全给，体重小的就给2.5ML，完全可以阻滞的啊，不必硬膜外再继续给药。还给那么多静脉药。多给一种药，就多一层危险.

作者: 13882697095 时间: 2014-12-7 17:20
以前也打腰麻，但手术时间要在1小时以内，超过1小时的话，什么疼痛啊、牵拉反应都出来了，又要忙者加药，如果手术超过2小时，你就很被动了。建议用硬膜外麻醉，T12一L1穿刺，罗哌卡因8一10m|十舒芬10一20ug(或芳太尼50一100ug)，可维持手术3、4个小时，无任何牵拉反应，无血压下降，无需加用氟芬合剂，杜氟合剂，咪唑等。

作者: ybgx781012 时间: 2014-12-8 09:33
效果不好直接改全麻，不要给过多的镇静，镇痛药，那样会让自己很被动

作者: joekwan116 时间: 2014-12-8 10:48
感觉还是硬膜外好，5ml利多卡因试验量，没反应后直接推0.5的罗哌卡因10ml，效果很好。间隙选胸11-12

作者: yibingfen333 时间: 2014-12-9 10:04
首先测平面，如果平面不高可以硬膜外再给3毫升药，我一般都直接给0.15芬太尼，效果很好。会明显减轻牵拉反应

作者: 李任 时间: 2014-12-9 10:27
本帖最后由李任于 2014-12-9 10:33 编辑

在基层有更多的难处，当然就要考虑手术医生一部分的原因，有些手术不知为什么就出奇的这么长时间。有医生的，有个体差异的。咱们就要给自己多一条退路，阑尾用腰硬联合，建议打两点，腰麻平面下去了，硬膜外L23给药要提升平面是很难满足阑尾手术，要达到抑制阑尾牵拉疼平面有时要到T6。
有超前镇痛一说，尽量在痛之前用，药少还有效。在没有氯.胺.酮禁忌时的我会切开腹膜前给氟芬半支+20mg氯.胺.酮，有禁忌的给咪唑2mg左右+地佐5——10mg左右，我用的还行，腰麻阑尾0.75%布比卡因1.5ml+10%葡萄糖1ml,感觉少点（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）

作者: 梦儿 时间: 2014-12-9 16:31
这还是阻滞不全，

作者: 魏铁钢 时间: 2014-12-9 18:00
平面低，而且硬膜外追加的药物ml不足以升高平面。

作者: gegechange 时间: 2014-12-9 18:38

13882697095 发表于 2014-12-7 17:20
以前也打腰麻，但手术时间要在1小时以内，超过1小时的话，什么疼痛啊、牵拉反应都出来了，又要忙者加药，如 ...

你的舒芬和罗哌混在一起？

作者: 13882697095 时间: 2014-12-9 19:33
对，硬膜外使用。

作者: zhmlllzh 时间: 2014-12-10 13:28
阑尾哈市硬膜外好点，如果效果好牵拉反应没那么明显，不过觉得打L1/2也可以了，术中辅助镇静效果还不错。

作者: 912575229 时间: 2014-12-10 21:34
选择全麻，放个喉罩比较方便点

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