新青年麻醉论坛

标题: 阑尾炎麻醉平面低的处理求解 [打印本页]
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-6 19:49
标题: 阑尾炎麻醉平面低的处理求解
今天遇到一个病人 女 28岁 162cm  54kg 做阑尾炎手术的，2年前在半麻下（硬膜外还是腰麻不详）做过剖宫产手术，空腹病人。入室后予以T11-T12做硬膜外麻醉 皮肤至硬膜外3.0cm 置管3.5cm 置管通畅 负压试验好。予以1.73%碳酸利多+1/20万肾上腺素3ml  5分钟测平面为模糊平面T10予以追加1.73%碳酸利多+1/20万肾上腺素7ml  5分钟后平面测定为绝对平面T10模糊平面T7 予以头低足高位 15分钟后平面还是T10模糊平面 T7 此时手术开始 并给于追加硬膜外1.73%碳酸利多+1/20万肾上腺素5ml。 切皮时手术不疼 马上进腹腔疼痛难忍予以 芬太尼0.1mg iv 3分钟后病人还是喊疼 手术无法继续 静脉追加丙泊酚70mg  1分钟后病人进入睡眠状态 手术继续 5分钟后病人清醒继续叫疼 追加60mg丙泊酚入睡  6分钟后找到阑尾 病人清醒叫疼  予以丙泊酚60mg 让她继续入睡 阑尾切除后发现盲肠有憩室 并行盲肠憩室切除术 至关腹大约35分钟病人一直处于睡眠状态（此过程中未追加丙泊酚和芬太尼） 未清醒 并于上次硬膜外给药45分钟时追加1.73%碳酸利多+1/20万肾上腺素5ml.关腹前病人叫疼手术无法继续  予以丙泊酚70mg 3分钟后病人仍叫疼未入睡 追加芬太尼0.1mg 30s后病人入睡。直到10分钟后手术完病人仍处于睡眠状态。术毕呼唤病人自动睁眼 清醒好 病人自诉无任何不适。病人入室后血氧一直是100% 血压95-110/50-65mmhg之间 心率80-95次之间。术必测平面绝对平面T9模糊平面T7.拔管检查 和我置管的时候一样没有差别。但是自手术开始至手术结束平面一直很固定且平面上不去我估计和第一次做剖宫产有关。（推药速度 前面10ml速度和平时退药速度差不多  后面追加的2次速度较快5s左右推入5ml）。想请问各位老师 我这次麻醉失败的原因在哪里 还有处理是否合理。在开腹时手术医师说肌松不好（此时病人处于睡眠状态）叫我改麻醉方式  我说阑尾炎能将就做就做 最后他还是做下来了。
作者: zyl51449583    时间: 2014-12-6 20:57
我觉得是药量太少了
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-6 21:19
zyl51449583 发表于 2014-12-6 20:57
我觉得是药量太少了

碳酸利多卡因说明书上面说了成人每次用量10-15ml。
作者: zyl51449583    时间: 2014-12-6 21:23
利多卡因胶浆 发表于 2014-12-6 21:19

                               
登录/注册后可看大图

碳酸利多卡因说明书上面说了成人每次用量10-15ml。

你分次给影响效果，平面冲不上来。最好一次给够量。
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-6 21:37
zyl51449583 发表于 2014-12-6 21:23
你分次给影响效果，平面冲不上来。最好一次给够量。

我想知道你们医院是怎么给药的  我们这一般是先给3-5ml试探量  然后再给予7ml的正式量  一般情况下这种给药是能够完成手术不需要加量  平时很少遇到这种阑尾炎地平面的情况  我考虑的是是否跟原来剖宫产的麻醉导致硬膜外粘连导致扩散不开有关
作者: hanwangjun    时间: 2014-12-6 21:41
加肾上腺素，好多年都没有加过了，利多卡因加布比卡因或者罗派卡因
作者: zyl51449583    时间: 2014-12-6 21:48
利多卡因胶浆 发表于 2014-12-6 21:37

                               
登录/注册后可看大图

我想知道你们医院是怎么给药的  我们这一般是先给3-5ml试探量  然后再给予7ml的正式量  一般情况下这种给 ...

也可能是硬膜外阻滞不全。我一般给完实验量，有平面后，10毫升加2毫升盐水一次性给入。个人习惯。
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-6 21:51
hanwangjun 发表于 2014-12-6 21:41
加肾上腺素，好多年都没有加过了，利多卡因加布比卡因或者罗派卡因

作为县级基层医院我们一般都按规范来整 就怕出意外
作者: 梨花浅笑    时间: 2014-12-6 22:32
如果是我就改全麻，这样不仅肌松好，病人不痛苦，而且便于呼吸道的管理。
作者: tangseng    时间: 2014-12-6 22:54
跟刨宫产有几毛钱关系啊？
作者: 小根子    时间: 2014-12-7 00:09
是不是骶丛渗透不够。
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-7 11:23
梨花浅笑 发表于 2014-12-6 22:32
如果是我就改全麻，这样不仅肌松好，病人不痛苦，而且便于呼吸道的管理。

阑尾炎改成全麻费用高   病人基本处于睡眠状态只是开腹的时候肌松不好
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-7 11:26
tangseng 发表于 2014-12-6 22:54
跟刨宫产有几毛钱关系啊？

既往做过半麻 可能导致硬膜外腔存在粘连有一定可能性阻滞不全  我们科室他们也觉得既往做过剖宫产病人 行2次麻醉效果有一定影响
作者: 利多卡因胶浆    时间: 2014-12-7 11:26
小根子 发表于 2014-12-7 00:09
是不是骶丛渗透不够。

主要是上面平面不够下面的平面到L3的样子
作者: 魏铁钢    时间: 2014-12-7 11:36
hanwangjun 发表于 2014-12-6 21:41
加肾上腺素，好多年都没有加过了，利多卡因加布比卡因或者罗派卡因

加肾上腺素，还需慎重！
作者: feixiangli    时间: 2014-12-7 12:30
  可能是硬膜外阻滞不全，毕竟肌松不好，平面上不去，牵拉时反应肯定大，曾见过类似身高体重女性病人，芬太尼0.25毫克仍有牵拉庝的。如果进食时间足够，还是给个喉罩吧，大夫病人我们自己三方都满意。
作者: hljhlj    时间: 2014-12-8 08:22
阑尾炎的主诉就是转移性右下腹疼痛，因此要想镇痛完全麻醉平面就要高些，T6左右时牵拉阑尾系膜病人仍然可诉胃部疼痛，让手术医生用0.5-1%利多卡因在阑尾系膜周围打圈局部阻滞效果很好
作者: 夏十一    时间: 2014-12-8 19:08
碳酸利多卡因的肌松效果好吗?
很久没用了,记得好像肌松来的慢,持续时间很短
也许是我们剂量太小?8ml吧?
作者: wf820820    时间: 2014-12-10 09:51
我也是生手，我想是平面不够，脏器牵拉应该要T5
作者: 912575229    时间: 2014-12-10 21:45
改全麻，放个喉罩
作者: 云飘飘    时间: 2014-12-12 18:58
加肾上腺素，好多年都没有加过了，利多卡因加布比卡因或者罗派卡因
作者: 浪游远方    时间: 2014-12-12 22:55
硬膜外麻醉大概有30%的阻滞不全。我们这阑尾切除术只要诊断明确，直接细针打腰麻，损伤小，L3-4或L2-3，平面调到T6，效果确切，肌松又好。像你那种情况直接插管全麻，或插个喉罩全麻。永远不要难为自己。
作者: zhangxiaomei012    时间: 2014-12-13 12:37
椎管内麻醉最害怕的是全脊麻，所以试验量的必要性就在这，再就是影响椎管内麻醉效果的因素有穿刺部位、麻药浓度、麻药剂量、还有体位等，年轻女性、无其他并发症，我觉得试验量给完以后可以直接10毫升利多，无非是要密切观察病人生命体征，还有应该给最后一次硬膜外药给完后15分钟手术，等待麻醉起效时间，根据病人情况给予氟芬合剂等缜静药。
再就是如果麻醉真的不完善改为全麻，就应该保证病人术中无体动，是手术顺利进行，麻醉医生除了保证病人生命体征安全外，就是保证手术顺利进行，硬膜外麻醉差了全麻要漂亮啊，病人多次体动说明止痛药不够，丙泊酚持续泵入，你现在的全麻就是要保证病人呼吸且不发生误吸
以上是我的愚见，不对的希望大家指正，共同进步
作者: wanyunpeng    时间: 2014-12-15 23:54
本人乡镇医院，打连硬较多。阑尾和剖腹产都打的腰1-2效果很好，就是看你怎么配药和推药多少。阑尾一般先推1%利多5ml扩容兼实验量，观察5分钟维持量一次推15ml（利多加罗派或两支布比一只利多混合），手术稍微有点牵拉一只芬太尼就解决了，剖腹产维持量只推12就够了，稍微有点牵拉也不用处理。
作者: wanyunpeng    时间: 2014-12-15 23:58
浪游远方 发表于 2014-12-12 22:55

                               
登录/注册后可看大图

硬膜外麻醉大概有30%的阻滞不全。我们这阑尾切除术只要诊断明确，直接细针打腰麻，损伤小，L3-4或L2-3，平 ...

谁说阻滞不完全了？我一个月四五十个，打了四年多才遇到一个阻滞不完全的，是个疝气靠近腹股沟那有点疼。
作者: 翎翔    时间: 2014-12-27 22:47
可能是阻滞不全```
作者: feixiangli    时间: 2014-12-28 10:28
       硬膜外腔千差万别，类似情况直接上喉罩静脉全麻，皆大欢喜。
作者: wanghulove    时间: 2014-12-28 19:06
wanyunpeng 发表于 2014-12-15 23:54
本人乡镇医院，打连硬较多。阑尾和剖腹产都打的腰1-2效果很好，就是看你怎么配药和推药多少。阑尾一般先推1 ...

阑尾炎也常规打L1-2吗？这样无疼平面会够吗？

作者: 杨麻哥哥    时间: 2014-12-29 14:59
现在阑尾炎都是腹腔镜手术，我们一般打的腰硬联合，一般身体情况差的或70岁以上的直接全麻…硬膜外用的是越来越少了！最近几年入院的本科生打硬膜外的更少了
作者: 杨麻哥哥    时间: 2014-12-29 15:00
一半以上手术上全麻了
作者: wanyunpeng    时间: 2014-12-31 23:08
wanghulove 发表于 2014-12-28 19:06

                               
登录/注册后可看大图

阑尾炎也常规打L1-2吗？这样无疼平面会够吗？

对的，我喜欢打腰1-2，同事打的T12-L1。我每次只加一只芬太尼辅助，主要解决牵拉反应。
作者: wanyunpeng    时间: 2015-1-2 11:28
wanghulove 发表于 2014-12-28 19:06

                               
登录/注册后可看大图

阑尾炎也常规打L1-2吗？这样无疼平面会够吗？

够了，经常这样搞的，药配好点成人推12到15ml


作者: zhanghui224    时间: 2015-1-9 01:17
切皮不痛，牵拉腹膜阑尾时痛，这是阑尾切除术很常见的，与其神经支配有关，进腹前是脊神经，腹膜及阑尾内脏神经支配，常常需要很高平面加以强化麻醉才能解决，现在不管是局麻药量少还是硬外腔粘连总体来说平面上不去，再追加局麻药又害怕中毒，最安全的是改全麻行气管插管，你又不想插管的话，把力月西，丙泊酚芬太尼用上，不管泵注还是推注，以不影响呼吸为宜，一般芬太尼不超过2ug每kg，密切观察，气道保护，必要时该插管坚决插管!病人安全第一!
作者: redwolfroma    时间: 2015-1-13 14:04
推药速度很有关系
作者: jackysun1986    时间: 2015-4-23 13:48
改全麻不合适，泵注丙泊酚是个好方法。
作者: zhanxi    时间: 2015-4-29 22:50
平面要到胸四效果才好的   
作者: 652814722    时间: 2015-5-21 17:58
你分次给影响效果，平面冲不上来。最好一次给够量。
作者: mzsedx    时间: 2015-5-23 10:50
手术开始前的5ml给晚了，没起效就动力了，其实至关腹前你的麻醉效果是好的。不然那么多丙泊酚搞不定的。后来的5ml加晚了加少了，碳利半小时就开始挺不住了，开始总量15ml，追加需7-8ml。所以后来又紧又疼。诱导期折腾了25分钟要算进碳利代谢时间的。其实这个病人已给芬太尼1支，再推点丙泊酚继而维持，插一喉罩，三方都舒服。
作者: 秀才66    时间: 2017-5-14 10:46
浪游远方 发表于 2014-12-12 22:55

                               
登录/注册后可看大图

硬膜外麻醉大概有30%的阻滞不全。我们这阑尾切除术只要诊断明确，直接细针打腰麻，损伤小，L3-4或L2-3，平 ...

阑尾腰麻怎么给药的？
作者: 秀才66    时间: 2017-5-14 10:47
wanyunpeng 发表于 2014-12-15 23:54

                               
登录/注册后可看大图

本人乡镇医院，打连硬较多。阑尾和剖腹产都打的腰1-2效果很好，就是看你怎么配药和推药多少。阑尾一般先推1 ...

15ml?用药多了吧
作者: 祥乐斋    时间: 2017-5-19 07:48
为什么不用腰硬联合，为什么现在还有用碳酸利多
作者: 祥乐斋    时间: 2017-5-19 07:49
为什么不用腰硬联合，为什么现在还有用碳酸利多
作者: liuning19730911    时间: 2017-5-19 08:07
局麻药从来没有加过肾上腺素，安全性 效果一直挺好，至于硬膜外麻醉效果不佳，尤其类似阑尾炎开腹的手术，不要犹豫，直接改全麻，经验所致。
作者: ghl660500    时间: 2017-5-23 20:13
10ml 的局麻药会到T7吗，而且到T7也是平面不够啊。



欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) Powered by Discuz! X3.2