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标题: 最近出现的比较频繁求大家来分析 [打印本页]

作者: 大刀李 时间: 2014-12-22 09:55
标题: 最近出现的比较频繁求大家来分析
最近有三例麻醉出现患者苏醒后，脱管血氧维持不好，
第一个
患者，男，89岁，身高180com.体重85kg.初步诊断为腹腔多发性肿物。平时爬山，心功能(因为年龄的问题我就没做分析)
既往有高血压，冠心病(心脏支架放了7个)，糖尿病。
体检，双肺呼吸音清，未及啰音，
心电图示:窦性心律过缓（50次每分），偶发室早  ，1度传导阻滞
肺功能:中度通气障碍
心脏彩超:左室后壁及室间隔增厚，左心室扩张
会诊:请心内
麻醉开始:给于诱导，插管后十分钟左右，心率由51-53降到46  给于阿托品0.5 未见有效改变，给于异丙肾，心率升到60  之后未见明显改变维持在60左右血压基本在150-130/100-80
  输液3000ml尿为750多，缝皮结束患者恢复自主呼吸，120-400ml/次给于吸痰，脱管观察，血氧维持在88左右，听诊双肺无问题，患者意识清楚可听指令，给于吸氧到100。(考虑可能带管不适应)
拔管，不吸氧86-89，给于口咽通气道，吸氧可到99，继续观察10分钟，脱氧，血氧维持89左右，再次吸氧，血氧98，决定吸氧送入icu.

作者: 大刀李 时间: 2014-12-22 10:09
第二个
患者女，78岁，体重70kg,身高156，初步诊断，双侧乳腺肿物，既往高血压，糖尿病，
心电图:窦性心律，st异常
麻醉中一切稳定，
钉皮结束患者恢复自主呼吸150-300/次，吸痰，脱氧，血氧89左右，患者意识清楚可听指令，继续观察，患者不能维持90以上。
给于吸氧，拔管，给于口咽通气道，脱氧维持在87左右，吸氧可维持在94，吸氧送入icu,

作者: 大刀李 时间: 2014-12-22 10:15
第三个
患者，女，67岁，体重60kg,身高159，初步诊断，甲状腺肿物，既往高血压，
麻醉手术中稳定，缝皮结束，患者恢复自主呼吸，160-500ml/次，吸痰脱管，血氧87，患者意识可，可听指令，吸氧拔管，血氧维持87，吸氧可到93，给于口咽通气道，吸氧送入病房

作者: 大刀李 时间: 2014-12-22 10:20
问题来了，既然意识呼吸都不错，为什么脱氧会出现血氧维持不理想的状态:肥胖，肺，气管，喉部，舌头？

作者: snjx8210 时间: 2014-12-22 10:37
120-400ml/次给于吸痰，脱管观察，血氧维持在88左右，听诊双肺无问题，患者意识清楚可听指令，给于吸氧到100。(考虑可能带管不适应)
拔管，不吸氧86-89，给于口咽通气道，吸氧可到99，继续观察10分钟，脱氧，血氧维持89左右，再次吸氧，血氧98，决定吸氧送入icu.
先说说我的不同意见，对于全麻苏醒期呼吸的恢复，最好的就“全”或“无”，什么是"全“或”无“呢，就是，不让病人自主呼吸恢复，让他一直睡，一直机控，等待时机，叫醒病人的同时拔掉气管导管。脱氧试验真心没啥用，你的目的是什么？病人都有自主呼吸了，再去吸痰刺激，那是多不爽的，深麻醉下吸痰，浅麻醉下不做操作。

作者: 大刀李 时间: 2014-12-22 10:57

snjx8210 发表于 2014-12-22 10:37

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120-400ml/次给于吸痰，脱管观察，血氧维持在88左右，听诊双肺无问题，患者意识清楚可听指令，给于吸氧到10 ...

嗯，学习了，那在深麻醉下吸痰，然后有自主呼吸拔管，怎样才能评价他的呼吸量可以满足自体需要？

作者: fuxiaolin520214 时间: 2014-12-22 12:30
跟5楼差不多，我也是算好时间，到点轻拍患者或等其自己睁眼就拔管，基本不理会拔管指针，如果到点不醒就呼吸机吹到自然醒为止。90%以上都不吸痰，不拮抗肌松。拔了管就吸氧不脱氧观察。

作者: 1256488373 时间: 2014-12-22 15:00
低氧血症，每个手术的时间大约多少，术中的氧浓度是多少

作者: 大刀李 时间: 2014-12-22 16:17

1256488373 发表于 2014-12-22 15:00

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低氧血症，每个手术的时间大约多少，术中的氧浓度是多少

第一个，4小时，第二个，1.5小时，第三个，5小时，术中全部在98以上

作者: 现代丛林 时间: 2014-12-22 20:17
都是高难度手术，学习的机会，且听大侠分析！

作者: 雷雨leiyu 时间: 2014-12-23 15:36
都是高龄，重病学习了。
不过手术开始前血氧饱和度水平如何？拔管后你想维持多少？
假如术前没吸氧，血氧水平低，拔管时八九十我觉得有可能没问题。

作者: 一路去远行 时间: 2014-12-23 21:09
要看术前的血氧情况。高危人群浅麻醉不吸痰。

作者: 大刀李 时间: 2014-12-23 21:46

李王军512 发表于 2014-12-23 21:09

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要看术前的血氧情况。高危人群浅麻醉不吸痰。

不吸痰，你怎么处理，这几个病号可是有不少痰。靠自己咳出来？

作者: 大刀李 时间: 2014-12-23 21:49
这几个病号术前血氧，都不错，最多低到94.可别再问术前血氧了，不然我不会回问这样的问题，

作者: 宝宝麻 时间: 2014-12-24 08:54
你术中用的药物大家也不知道啊，如果只是高龄或者其他原因出现，是不可能都会出现，你要看看你用药的情况了。如果只是一个个别那就要看病人的情况出现太多就和自己的麻醉习惯有关了

作者: 大刀李 时间: 2014-12-24 09:28

宝宝麻发表于 2014-12-24 08:54

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你术中用的药物大家也不知道啊，如果只是高龄或者其他原因出现，是不可能都会出现，你要看看你用药的情况了 ...

有可能，高龄病号我也做了不少，用药也是习惯性没什么大变化，如果有特别的地方我肯定说。
关键是最近这3个，我想了很久，原因一直找不到.同样的方法，就剂量有点差别，对于有抑制呼吸的药苏醒之前就会不给，而且观察自主呼吸都不错，就是脱氧后氧分压维持不好。
我基本上是术中
阿曲库泵入，丙泊酚瑞芬泵入，快结束时托烷司琼越到最后除了特殊情况一般不会给什么药。
这三例术中比较平稳，我觉得下次如果还有这种情况抽血气，看一下酸碱，电解质，hct

作者: drwjwj 时间: 2014-12-24 11:20
肌松有拮抗吗？最好做一下肌松监测，排除肌松药残余的问题。

作者: 大刀李 时间: 2014-12-24 12:01

drwjwj 发表于 2014-12-24 11:20

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肌松有拮抗吗？最好做一下肌松监测，排除肌松药残余的问题。

有道理，我没考虑过这个

作者: 柳叶刀007 时间: 2014-12-24 19:52
都是高龄患者，又都没有入室时的氧饱合度值，如果麻醉前氧饱合度值就只有80几，术后这个数值就没有实际意义。

作者: 月淡风清 时间: 2014-12-24 21:51
想问下术中吸入氧浓度多少啊，有没有部分肺不张的可能呢？

作者: 假装碎觉 时间: 2014-12-24 22:09
肌松药微泵维持，是不是会延长肌松残余作用？

作者: 郑玉彬 时间: 2014-12-25 11:26
经常遇见，老年人肥胖病人都有，是否是因为拔管之后，肺部刺激渗出增加，影响肺换气

作者: jyjy529 时间: 2014-12-25 14:09
我觉得会不会是肌松药残留引起。虽然有意识，但肌力不一定好，这三例都是脱管血氧下来，接氧气就好些

作者: 大刀李 时间: 2014-12-25 14:13

jyjy529 发表于 2014-12-25 14:09

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我觉得会不会是肌松药残留引起。虽然有意识，但肌力不一定好，这三例都是脱管血氧下来，接氧气就好些

嗯，可能是，以后要送麻醉苏醒室

作者: luanwangdy 时间: 2014-12-25 16:44
高龄加上麻药残留

作者: 大刀李 时间: 2014-12-25 19:31

snjx8210 发表于 2014-12-22 10:37
120-400ml/次给于吸痰，脱管观察，血氧维持在88左右，听诊双肺无问题，患者意识清楚可听指令，给于吸氧到10 ...

我已改进

作者: 大漠劲风 时间: 2014-12-28 10:30

snjx8210 发表于 2014-12-22 10:37
120-400ml/次给于吸痰，脱管观察，血氧维持在88左右，听诊双肺无问题，患者意识清楚可听指令，给于吸氧到10 ...

版主的建议真心不错

作者: 梁医生 时间: 2014-12-28 17:35
真的很纠结，我也遇到2例，拔管后都过了2小时了，血氧还是92-94间，最后吸氧回病房。

作者: 夏十一 时间: 2014-12-28 21:11
现在不是常规全麻术后拮抗肌松药?

作者: 丹江口 时间: 2014-12-28 23:05
我以前也遇到过不过年龄没这么大，醒的很好，VT，意识都很满意就是SPO2不满意拔管后也没什么改善，不过送病房了病人有说有笑。

作者: 大刀李 时间: 2014-12-29 07:55

夏十一发表于 2014-12-28 21:11

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现在不是常规全麻术后拮抗肌松药?

为什么要常规，我们这很少那么。

作者: 大刀李 时间: 2014-12-29 07:56

梁医生发表于 2014-12-28 17:35

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真的很纠结，我也遇到2例，拔管后都过了2小时了，血氧还是92-94间，最后吸氧回病房。

都92多了就不要那么纠结了，

作者: 大刀李 时间: 2014-12-29 08:04

丹江口发表于 2014-12-28 23:05

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我以前也遇到过不过年龄没这么大，醒的很好，VT，意识都很满意就是SPO2不满意拔管后也没什么改善，不过送病 ...

之前患者有没有肺部问题，做过肺功能，进室血氧多少？
血氧夹放好没有，是否和血压带同侧，患者肢体体温是否低。
关于血常规异常一般不会影响血氧，通过术前数值结合术中出血，大概能推测出术后的数值。

作者: 宝宝麻 时间: 2014-12-29 08:35
你可以调整呼吸频率和潮气量，这样会有一定好处

作者: karrie 时间: 2014-12-29 10:20
1.请问，患者拔管脱氧后血氧饱和度不能维持时，你有做过血气，二氧化碳分压怎么样？是否存在肌松或镇静残余导致的通气不足？
2.拔管后患者的血压是否稳定？
3.患者躁动不能耐管，又不确定呼吸节律是否规律，深度是否足够时，继续给予小剂量丙泊酚或瑞芬，让患者在耐管的前提下充分评估呼吸功能，脱管实验，拮抗肌松，上述指标正常后，停药小剂量丙泊酚或瑞芬太尼，待患者清醒后，快速吸痰拔管，可能会更加从容和平稳。

作者: hanranbaobao 时间: 2014-12-29 15:48
高龄，术后呼吸功能受损，不吸氧状态下能维持在87-89，可以呀。应该注重术前不吸氧时血氧，比较。至于脱氧试验争议，各有利弊。

作者: xiaodengzi_315 时间: 2014-12-29 16:02
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作者: 许凯峰 时间: 2014-12-29 23:49
首先说下共性，三个患者年龄比较大，用药方面种类一样，监护仪相同，非肺部手。从呼吸方面来说，呼吸系统疾病，幅度，频率，节律都要考虑到，影响因素也很多，一般老年人肌松药停药时间我都超过1小时，阿曲库氨正常代谢时间在30分钟左右，老年人时间更长，楼主说的呼吸幅度150-400/次是个什么概念？潮气量不固定？频率多少？一般潮气量维持6-8ml/kg，体重大的保证每次400ml以上，并且呼吸节律频率规整，不出现不规则的现象，并且保持患者呼末CO2正常，因为再做脱氧试验时很容易出现高碳酸血症出现呼吸抑制。综合起来，高龄，全麻药物，呼吸道疾病，肺间质充血，高CO2等因素均可引起上述问题的发生。

作者: cf370883 时间: 2015-1-4 14:06
我个人感觉应该洗痰比较好，因为那么多痰靠患者自己咳出来吗？如果吸出痰来可以少打多少抗生素。

个人意见欢迎指正。

作者: 1256488373 时间: 2015-1-5 22:28

大刀李发表于 2014-12-22 16:17

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第一个，4小时，第二个，1.5小时，第三个，5小时，术中全部在98以上

吸入的氧浓度我觉得应该70%，或者再加5个PEEP会好点，尤其是手术时间较长的

作者: 1256488373 时间: 2015-1-5 22:30
可能还是存在肺不张

作者: hmrwy 时间: 2015-1-9 21:32
高龄患者，这几个手术时机都不长，不要泵入肌松药，间断追加可能更好

作者: zac 时间: 2015-1-12 15:26
为什么没有描述术前不吸氧时的血氧浓度呢？这样没有参考啊...如果术后脱氧的spo2和术前差不多就可以了。个人意见哈。

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