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标题: 一例没有退路的麻醉处理的策略思维 [打印本页]

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作者: 华西小卒    时间: 2009-5-21 15:35
标题: 一例没有退路的麻醉处理的策略思维
　　前段时间医院新闻报道了一例气管肿物患者的麻醉手术过程，这是我科近年来接到的最为棘手的麻醉任务，值得再花点时间将处理思维记下来。

病情简介
　　患者，女，47岁，因“反复咳嗽、气促1年余，加重1月”入院。经CT、支气管镜检查确诊为“气管中段肿瘤”。肿物距声门6cm，呈哑铃状凸向管腔，长约3.5cm，占气管横截面2/3以上，表面见丰富血管。患者吸空气饱和度只有89%，吸氧可达99%。呼吸急促，嘴唇发绀，可平卧，自诉右侧卧位较舒适。现为解除症状拟行气管内肿瘤切除术。

可能的应对措施
　　麻醉处理的重点是如何保证患者术中的氧供。以往遇到气管内肿物的病例，在不能顺利插入气管导管的情况下多会选择行气管切开。无论插管还是气管切开都是麻醉医生控制患者气道的有效途径。如果上述两种方法都不可行，还可以选择高频通气――通过喷射气流在开放气道下供氧。而对于本例患者，以上三种方法都没有很大把握，选择任何一种都可能出现致命的后果：肿物太大阻碍气管导管的通过，如果强行插入有引起表面血管破裂大出血的可能；距声门6cm的尴尬距离意味着十分接近胸骨上窝，不能冒险行气管切开；最后一招高频通气又担心麻醉后气管塌陷令气体无法进出。

艰难的准备及麻醉过程
　　准备工作包括：手术前一天上午全院大会诊，定下手术方案；下午麻醉科领导、骨干碰头商讨应对措施；晚上召开全科大会群策群力、共谋良计。商讨的重点之一为如何避免患者缺氧，之二为一旦缺氧如何应对。有人提出试行硬膜外麻醉后劈开胸骨直视下行气管切开，此不失为避免缺氧窒息的较好的方法。但硬膜外麻醉后仍有呼吸抑制的可能，又该如何处理？大家就插管和高频通气的方式又提出数种方案。全科讨论至晚上10时仍未有两全之计，形成的共识是：硬膜外麻醉后如呼吸未受抑制则可行性高，如抑制呼吸则无确保安全的退路；插管全麻可应对呼吸抑制，但在成功建立气道前风险更大，患者很可能在插管过程中窒息。
　　手术日的情况：患者入室前按所有可能方案备相应急救设备。11：00行T3－4硬膜外穿刺，麻醉平面满意。11：30经硬膜外腔给予0.375%罗哌卡因8 ml。11：40未见呼吸困难出现，遂予咪唑安定2 mg iv消除患者紧张情绪。11：45舒芬太尼5 mg iv加强镇静效果，心率开始由120次降至85次，血压缓降至100/70 mm Hg水平，患者呼吸平顺，情况比预计中顺利。12：05手术开始，12：30直视下气管切开插入气管导管，14：00肿物完整切除，缝合气管后经口更换导管，14：45术毕送ICU。整个麻醉过程平稳度过，未出现惊险场面。

麻醉方案的选择思维
　　目前三种可能性分别是：
　　①硬膜外可行，插管可行
　　②硬膜外可行，插管不可行
　　③硬膜外不可行，插管可行
　　硬膜外出现风险后插管或许有效，插管出现风险则后果难以预料。在没有很大把握的情况下，科主任杨承祥决定采取“摸着石头过河”的方法，即先试风险小的，根据试探情况再决定下一步。如果试探后没有担心的风险出现，则采取该方案。领导者的英明决策和全科的齐心协力终于换来医院和患者的一次平安过河。

后记
　　在网上搜关于“摸着石头过河”的信息，才知道这是邓小平同志在改革开放之初提出的操作理念，包含尝试、摸索、探索之义。邓小平说：第一个吃螃蟹的人虽说胆大，也得小心翼翼。这句话也可谓我们这个麻醉方案的贴切形容。看来临床思维能力的提高还需要结合经验灵活应变，善于创新和总结。

佛山市第一人民医院麻醉科　梁幸甜

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作者: 华西小卒    时间: 2009-5-21 15:37
　　这是佛山市第一人民医院麻醉科同仁近期处理的一例气道肿物麻醉的病例，对我们很有参考价值，也欢迎大家讨论下气道肿物的麻醉处理方法和原则

4月23日上午，麻醉科手术室16房里气氛紧张凝重，医护人员各司其职忙而不乱。诺大的手术室，只听到麻醉科杨承祥主任以沉稳的声音下达口头医嘱：用舒芬太尼，用肌松药，用丙泊酚。随着麻醉药物的使用，台上的患者沉沉睡去，胸外科杨劼主任马上在明视下把钢丝气管导管从患者的气管切开处插入气管，接上麻醉呼吸机。这时大家都不由得紧张得屏住了呼吸，成败就此一举。
　　作为手术前必要步骤，麻醉诱导插管的一幕，在麻醉科每天不知要上演多少遍，麻醉医生都是从容操作，从来没试过像今天那样紧张，源于这是一个如此特殊的病人。这位患者的病变就在气管！肿瘤像哑铃似的长在气管内壁，向上距离声门约三厘米，向下距离气管隆突约6厘米，几乎把整个气管堵住，只留下不到0.5厘米的缝隙让患者“苟延残喘”，随时可能使患者窒息而死。大家都知道，麻醉最重要的任务就是保证患者的呼吸、循环稳定。要在气管动刀子，必须要气管插管全身麻醉才能保证患者术中呼吸安全。但是肿瘤长在了气管最尴尬的部位，使麻醉成了这个手术能否实施，甚至是患者能否活着离开手术室的关键。
　　术前一天，杨主任特地召开全科会议作病例讨论。麻醉的最大的问题就是插不插气管导管，如何插？肿瘤表面的血管非常丰富，留着的缝隙很狭窄，即使是最细的麻醉导管通过也有可能造成大出血，还有可能造成肿瘤脱落堵塞气管。另外，患者已经离不开氧气，呼吸困难的恐惧维持着她努力呼吸和气管扩张，一旦使用了麻醉药物，打断患者的应激反应，患者自主呼吸减弱，而且由于肿瘤的堵塞，控制呼吸也无效的话，患者可能就会窒息死亡。如果不插管，切肿瘤时就无法保证患者的呼吸，患者的生命也随即岌岌可危。这使麻醉陷入了两难的境地。
　　会议上全科麻醉医生纷纷提出自己的建议，为麻醉计划出谋划策。有人提出，使用体外循环或人工膜肺。这无疑是最好的保证麻醉安全的方法，但是价格较高，会给家境并不宽裕的患者带来很大的负担。经过反复讨论，杨承祥主任制定了一套麻醉方案，就是先以硬膜外麻醉下行手术，保持患者清醒，等手术进行到气管时再在手术台上明视插管。为了不影响患者的呼吸，麻醉科杨主任采用了不会抑制运动神经的局麻药浓度作高位硬膜外麻醉，以极少剂量的镇静药分次静脉给予。另外，麻醉科还准备了高频通气、支气管镜、人工膜肺甚至体外循环设备，随时准备全力保证患者的安全。
　　患者一进入手术室就紧紧握住麻醉医生的手，血压高心率很快，呼吸急速不能脱氧。麻醉由医术精湛、经验丰富的杨主任负责，无麻醉任务的麻醉医生纷纷主动到房间帮忙。穿刺、用药，一个一个步骤紧凑有序地进行。用药都是分次少量地用，一边用药一边密切注意患者的呼吸情况，防止呼吸抑制的发生。随着麻药慢慢加入，患者的情绪稳定，心率血压平稳。手术顺利地开始了。
　　胸外科杨劼主任熟练地操作，动作轻柔舒展，术野干净清晰，没有给患者带来额外的刺激。游离到气管前时，患者一切正常。杨劼主任小心地在肿瘤下方切开了气管，于是出现了文章开头的一幕。
　　随着气管导管顺利插入，马上连接麻醉呼吸机，控制呼吸。看到患者的胸廓节律地一起一伏，监护仪显示生命体征平稳，大家悬着的心终于放了下来。麻醉成功啦！15分钟后，肿瘤被成功切除。1小时后，患者保留气管导管安全送回ICU。杨劼主任在手术室门口紧紧握住杨承祥主任的手，感谢麻醉科为这次手术提供了高难度、高质量的安全保障。
　　这次麻醉可谓一次创举，既保证患者的生命安全、手术的顺利进行，也没有为患者带来过多的经济负担。正因为医生的全心全意为患者着想，患者也完全信任医生，整个麻醉过程非常的配合，使麻醉顺利而成功，给挽救患者垂危的生命创造了必要条件，为手术保驾护航，延续了一个家庭的幸福。用邓硕曾教授的话就是：这是麻醉史上一次情商与智商的完美结合！

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