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标题: 从美国医生培养和训练看美国高等教育的淘汰制度 [打印本页]
作者: 梨花客栈 时间: 2009-5-25 20:47
标题: 从美国医生培养和训练看美国高等教育的淘汰制度
从美国医生培养和训练看美国高等教育的淘汰制度
美国住院医生的培训从七月到第二年的6月。到了每年的12月，科室会开会讨论住院医生的表现，对表现差强人意的住院医生更是重点讨论，以决定他/她能否获得下一年的合同，留下来继续接受训练。大多数主治医生对一位来自伊朗的住院医生不满意，主任问道，大家说了那么多，问题是，我们应不应该让他留下来。大家彼此相看，没有人愿意回答这个问题。主任说，这样吧，我们投票来决定他的命运。投票的结果是，绝大多数人投了反对票。主任把决定通知他，让他有六个月的时间来寻找另一个训练单位。听到这个坏消息，他难过极了，他求主任再给他机会，求主治医生帮他说好话，同时他开始四处散发履历表。
从大学到医学院
美国医生要读四年普通大学，再读4年医学院而获得博士学位。大学生可以毕业于任何专业，但是一定要有数学，化学，有机化学，物理和生物学等必修课的学分才有资格来考医学院。一般来讲四年大学需要120个学分才能毕业，如果你学的是英语专业，这专业不需要学习前面所提到的课程，为了能拿到英语学位又有资格考医学院，你得在四年内完成120个英语专业学分之余再修上述必修课的课程，毕业时就有130多个学分了。化学和生物学专业一般含有医学院所需要的课程，所以有志考医学院的学生大多选择这些专业。
大学成绩的计算方式如下：A-4分，B-3分，C-2分，D-1分，F-0分来计算。学生某学期拿了英语3个学分，得了A；数学4个学分，得了A；化学4个学分，得了C。平均成绩就是（3x4+4x4+4x2）/11=3.27。一般来讲，好的成绩是3.7以上，也就是说绝大多数科目的成绩是A，少数科目是B；中等成绩是3以上，3以下就是低成绩了。大多数医学院学生的大学成绩都在3.7以上。除了平均总成绩外，医学院还要看数学化学等必修课的成绩。例如一位英语系毕业生的成绩是3.7，而必修课的平均成绩是3分，显然这位学生英语课程的成绩很好，把整个平均成绩拉高了。医学院的招生部会小心地全面衡量这个学生在科学方面的学习能力。
大学毕业后，学生要考一个医学院入学考试，所以大学平均成绩和入学考试成绩就是申请人的硬件。其他方面的条件包括了工作经验，来自各方（工作的老板，学校的教授等）推荐信，义工，种族等等。
人人都说医学院难考，每年申请人和被录取者的比例在数十到100比1（我查了资料：
2005年，一共有37，364人递交了448，820份医学院的申请表，平均每人递交12份申请表。17，044人进入医学院。从申请人数来讲，入学率是约50%，从申请表/入学人数之比：26,3/1，所以我应该说：申请表和被录取者的比例）。一般学士的工资在4-5万左右，医生的最低收入在年薪10万以上，少数能挣50万甚至100万。目前婴儿潮人群正迈入60岁，他们对于医疗的依赖随着年龄的增长而增加，所以医生的工作机会和工资都会比较保障，再加上老百姓对医生非常尊重，这些都是许多人愿意当医生的原因。
究竟医学院有多难考？下面用一些例子来谈一下。
某年波士顿大学的医学预科有72人毕业，只有2人考上医学院。这个专业大概没有严格的淘汰制度淘汰学生，导致录取率如此低。
许多大学有非常严格的淘汰制度，例如一间大学医学预科的广告宣称90%以上的毕业生能进医学院，不过入学的新生在四年中不断被淘汰，毕业时人数寥寥无几。换句话说，考不上医学院的人早就被淘汰掉了，由此换取极高的录取率。
来自Johns Hopkins University的医生说，在上有机化学时，许多学生跟不上，只好取消课程（drop the course）。我惊讶道，如此名牌大学的学生会读不了有机化学吗？她说，你想考医学院，这种科目的成绩得B以上，勉强读个及格，考医学院无望，还会拉低整个学习成绩，毫无价值。不如选读自己强项的专业，成绩好，将来进一步的硕士博士学习都容易些。对必修课成绩不理想的学生，学院的顾问也会毫不客气的叫你放弃当医生的梦。据我所知，耶鲁，哈佛等名牌大学都是采取类似的淘汰机制，这些名牌大学的学生也不笨，没有希望又劳民伤财的事是不愿意干的。况且，条条大路通罗马，这些学生整体素质相当好，不当医生还是有很多前途美好的工作等着他们干。
李医生幼年随家人移民到美国，以第一名的成绩高中毕业，高考成绩属于高分，但不算顶尖的成绩，他在高中参加各种社会活动，包括曾任学生会会长，高中毕业后被史丹福大学录取。他的哥哥也是高中毕业第一名，但由于在高中时期很少参加社会活动，未被史丹福录取。李医生在三年内获得学士学位，成绩约3.68。他说，在大学里，除了学习外，我就去玩，懒得参加别的活动。像我这种东方人孩子，大学成绩较好，医学院入学考试成绩较好，在东方人中实在是普通得很，想进医学院难得很。为了增加竞争力，他花了一年时间完成社会学硕士学位，勉强考上一间普通医学院。他的哥哥痛定思痛，成绩好之余积极参加大学的各种活动，考上了比李医生更好的医学院。
医学院的入学考试成绩也是很重要的，故此补习班盛行。这种补习班收费昂贵，为了提高成绩，很多学生仍一掷千金，但求成绩理想。
大学毕业后未被医学院录取的人只好一边工作一边复习考试和继续申请。通常他们到与医学有关的实验室或医院工作参与研究工作，和医生博士们共同发表论文。如果他们的工作表现良好，在某篇论文的众多作者们中占一个位置，实验室的博士领导为他们写封漂亮的介绍信。他们以自己的工作表现证明自己的成熟和能力，这样，即使他们的学习成绩差一点，工作经验和表现能让招生处的官员对他们另眼相看。
有些美国大学毕业生屡考屡败，还是不肯放弃医生梦，他们还有一条路，到加纳比海的岛国或南美国家的医学院来获得学位，再回美国参加美国医生执照考试。这些医学院的学生来源就是“落第”的美国人，这些美国人给这国家/医学院带来了美金收入。所以医学院的教学目的就是让学生考上美国的医生考试。由于这些医学院的入学条件低，学生素质相对较低，为了保证毕业生能成为美国医生，学校把那些没有希望的学生淘汰掉。一位来自这类医学院的医生告诉我，他入学时有180余人，毕业只有30余人。另一位告诉我，入学时有230人，毕业时170余人，这间大学的毕业率大概算是高的。
医学院学习每年平均的费用达每年3万-5万，公立医学院的费用要低得多，竞争更激烈。除了少数有钱学生的家庭能付如此昂贵的费用，大多数学生是靠贷款来过日子。很多医学毕业生的贷款高达10万-20万，毕业后来还也要花相当长的时间。即使进了医学院，并不等于你就能够毕业。我所知道的某些医学院四年的淘汰率达10%。某些医学院规定，学生读完头两年的基础课就要参加全国医生执照基础课统考（USMLE Step 1），考不过的不能读第三年。那些考试不及格者得停学来考试，直到及格后才能回学校读第三年。第四年学生要参加全国医生执照临床课统考（USMLE Step 2），考试不及格者不能获得博士毕业文凭。只好呆在家里复习考试直到及格才能正式毕业。在这种制度下，那些无法通过统考的学生被淘汰掉了。
关系学
如果说大学成绩和医学院入学考试成绩是硬件的话，那么申请人的推荐信和工作经验就是软件。许多人找教授或主任帮忙，那么如何能获得好的介绍信就得看你和各种人的关系了。
一谈关系学，很多人会想到阿谀奉承，拍马屁，几乎和卑鄙无耻划上等号，一定是坏事，其实事情并不那么简单。在大学府里当教授主任的都是博士级的人物，见闻识广，你跑到某教授面前说：“你真是伟大光荣正确的教授。”他瞪大眼睛看着你，不知你想说什么？除非你事先把这教授的履历表给背了，他写的著作和发表的论文都读了，能用具体的事实说明你的观点，最好能和教授讨论其著作或论文的内容或观点，否则的话，你的马屁一定拍到马蹄上。教授们水平高，三言两语就可以试出你的水平，不是那么好阿谀奉承的。不过，你有本事和教授讨论他的论文，你的知识水平和准备工作都是一流的，这么努力而认真地对待每一件事情，加上硬件又好的话，还有什么高等学府你进不了呢？
看电影，美国人在酒席上拿着个酒杯游来游去找人攀谈，觉得怪怪的。其实这是表现自己的机会，也是拉关系的机会。即使是讲天气，讲旅游，也要懂得如何去聊。举个例子，我的同事去过中国，他们和我谈起中国之旅时，一位同事说：以前报道说中国如何贫穷，人权如何差，但中国给我的印象则完全不同。中国人看来生活得不错，衣衫整洁，脸带笑容，很开朗的样子，没有受压迫，心情压抑的感觉。另一位同事说，五星级酒店美轮美奂，但是我也到小巷看了看，可以看到一些贫穷的迹象，但是我没有见到面黄肌瘦，营养不良的中国人，我想中国有贫穷的一面，但是衣食住行还是过得去的。再一位同事谈起他们在中国发生的趣事，大家哈哈逗笑。他们的谈话简单但是很有水平的。第一，他们知道我是中国人，他们不会在我面前说中国的坏话。这是一个基本的原则，你不能在某国人面前说某国的坏话。纽约人来自世界各地，他们因为不满自己国家的政治制度或生活方式移民到美国。但是他们还是对自己的国家有感情，不能容忍别人来诋毁自己的国家。第二，他们的话语表明了他们平时有看书，对中国有了解。他们到中国后，用心地去看，对照自己已有的知识，细心地想，究竟中国是一个什么样的国家和有什么样的人民？最后他们通过书本知识，实地观察，对照分析得出结论。第三，也许他们的结论不止上面提到的这些，但是他们对我这个中国人就只说中国的好话，或只是非常客观地指出事实，基本是不说负面的话语，他们不会得罪我这个微不足道的中国人。这样他们避免得罪任何人，也不谈意识形态方面的题材，更不会在宴席上演出一场中美大战。
我曾经读到很多人对出国人员的批评，轻的批评是责备他们不爱国，重的批评则指责他们是叛徒内奸工贼。在美国这个移民大熔炉，各国移民在这块大陆上求生，仍然保持自己本国的文化和对自己祖国的深厚感情。只是由于各种原因他们离乡背井，成为美国的居留者，并不等于他们不爱祖国，当上自己祖国的叛徒内奸是极少数。没有任何人愿意接受别人说自己祖国的坏话，像张艺谋的电影“大红灯笼高高挂”，揭露中国旧社会婚姻不合理的事实，美国人看个新鲜热闹，我们却觉得无瘾。不是说电影拍得不好，也不是说电影描述的不是事实。在美国的下层社会中，有些美国人像动物一样，生活没目标，做一天和尚撞一天钟，今天挣钱今天花完，性关系糜烂，赖着国家的福利来过日子，有哪一个好莱坞的电影公司想把这种生活搬上荧幕？这种丑陋上了荧幕也不会有观众，谁愿意看人生丑陋的那部分？似乎中国人比较喜欢揭开自己丑处让别人欣赏，听外国人叫好，这是一种什么心态呢？我只是希望大家能宽宏大量，理解和尊重人们到外国居住的各种原因。
语言是人类进化过程的一个重要环节，在合适的场合应用合适的语言是一个学问。有的人神憎鬼厌，一开口就得罪人，这种人如何和同事在工作中交流配合？除非这人是天才，诺贝尔奖的获得者，否则这种人的提升是很难的。学会聊天绝对是有利于自己的工作，也是学校教学的内容之一。
美国人进学校，找工作都离不开推荐信，他们要想办法让别人喜欢自己，所以他们为人处世还是很圆滑的。那些不懂得如何处世的人往往制造很多麻烦，给自己和单位带来困扰。
从医学院到住院医生培训
关公过五关斩六将的故事流传千年，医学院学生从中学到医学院毕业大概是过十关斩十二将，步步艰辛，可以说是踩着失败者的肩膀上，终于他们毕业了。
大学的毕业典礼叫做“Commencement”，Commencement的原意是开始，开端。在我的心目中，大学毕业是“革命已经成功，同志无须努力”，怎么能叫做“开始”呢？当我参加某大学的Commencement时，听着各位发言人的话语，突然感到悲哀。我总觉得读书很辛苦，期望着毕业的那一天，再也不用读书，再也不用承受考试的压力啦！毕业的那天我就是解放的一天，挣钱享受人生啦！谁会想到那是人生的Commencement，岂不是等于告诉我说人生的压力还在后头呢！
是的，医学院学生毕业的那天也是医生生涯的开始。
医学院的第三和第四年是在医院中的各科轮转中度过的。第四学年的开始，学生开始申请住院医生的专业和位置。
我问过许多医学生，他们为什么要当医生？绝大多数的回答都是和医生的收入和社会地位有关，我从来没有听过“当医生是为了解除人类病痛，救死扶伤”这么伟大的回答，同样，医学生在选择专科时往往考虑到该专业的工作性质和收入。在电影电视中医生似乎只有外科和内科两种，在各类专业中，医学生心中比较吃香的是皮肤科，原因是皮肤科的医生收入高，不用值夜班和应付紧急病重的病人。
大多数女性选择内科和儿科，工作时间比较固定，有利于照顾家庭；外科仍是男性的天下，常年随身带着传呼机，就算正在和家人吃团年饭，一被呼叫，拔腿就往医院跑。救死扶伤确实够英雄，可不能算是好丈夫好父亲。说起来好笑，传呼机在中国已经消失了，而在美国这个国度里，医生们仍然带着传呼机，也够落后了吧！普通外科的工资比内科高，工作时间长，压力大，男性医生的妻子们基本不外出工作，把家庭大小事物全揽了，让丈夫们能全心全意地工作。少数女性因为爱好外科，选择外科成为自己的终身职业，可是愿意做妻子的坚强后盾，把家务全揽的男人可是稀有动物，很多女外科医生不是婚姻触礁就是终身不嫁，这代价还是满沉重的。
而其他不同专科的吃香程度要根据当年各科的行情。1996年美国开始大规模地进行“管理性的医疗照顾（management care）”，保险公司开始对各种治疗方法，包括手术治疗加以限制，一时间手术量下降，麻醉住院医生完成培训后无法找到主治医生的工作，结果那一年，除了少数喜爱麻醉工作的医学毕业生愿意当麻醉住院医生外，绝大多数麻醉培训单位无法找到足够的医学毕业生加以培训，麻醉住院医生的人数巨减。近几年，麻醉科的收入大增，这一小科成了医学毕业生所爱，竞争激烈，只有优秀的学生才能进麻醉科。
小时所受的教育，似乎得有崇高的思想才能做伟大的工作。在这种教育下，老师是“培育祖国幼苗”的伟大园丁，警察是“惩恶锄奸”的英雄，医生是“悬壶济世”的白衣天使。当这些职业中出了少数败类，惊叫声，漫骂声铺天盖地。美国的这些职业和其他职业一样，是一份工作，家庭收入的来源。尽管人们基于各种原因选择这些职业，工作起来仍然一丝不苟，兢兢业业的，很有责任心很负责的，具有非常强烈的职业道德及专业精神。例如，9/11事件中，许多医生从家里跑回我们医院来帮忙，其中包括两位麻醉师，一位已退休，一位则已病休。许多已下班的警察和消防员主动回到单位和同事们赶赴世界贸易中心现场参与救援工作而成为这场灾难的受害者。
美国的住院医生制度已进行了近百年。过去住院医生一般工作80-120小时/星期，连续工作24-36小时不是什么稀罕事，还要利用空余时间读书应付考试。老一辈的医生解释这种训练方式的理由是，病人的病情发展是24小时/天，训练期间一天只工作8个小时如何能了解疾病的发展和变化，观察疾病的全过程。这样的工作量当然是人人怨声载道，但是怨你可以尽管怨，做还是得做。一天，一位外科住院医生在36小时内只歇了两个小时，刚做完一个手术，已是傍晚时分。病人还没离开手术室，她就接到消息，还得去做另一个紧急心脏手术，她马上哭了起来。哭完以后，她又干了个通宵。大概几年前，有一位医生连续工作36小时的时候，因疲劳过度造成医疗事故以至病人死亡。纽约州才立了法，规定住院医生每星期工作不超过80小时，连续工作不得超过24小时。实际上这个法律，并没有被各个培训单位严格执行。请注意，尽管住院医生是这个法律的受益者之一，这个法律的本质是保障病人利益，为病人的安全着想，并不是为了保护住院医生。
医学院的第3年和第4年，医学院学生基本是在医院度过的。他们亲眼看到住院医生和主治医生的工作情况，思想上对住院医生的艰苦工作早有准备。即使他们有思想准备，有极少数的住院医生还是受不了这种艰苦的生活，叫苦连天，常常不能完成工作量。对这些住院医生，如果是疾病造成的，科室会允许他们看病，治病，休息，直到身体健康再回来工作。对于精神压力所造成的忧郁或焦虑症，科室会建议他们看心理学家，获得心理咨询或药物治疗。不过，治病，休息所花去的时间还是得补回来才能够完成培训。他们回来后工作量不变，工作要求不降，还是这么艰苦。说白了，你想当医生，要吗你有足够的体力和意志来承受其工作量和精神压力，要吗你就别干了。培训单位不会因为少数人而降低其培训水准。如果你觉得你无法忍受这样的训练，或者你的表现仍然差强人意，科室会忠告你该转行了，也许这个行业是不适合你的。如果你能接受这个忠告，科室会尽量帮助你转行，例如提供合理的建议和信息，为你写介绍信，打电话（这可不是走后门）。美国人在这些方面似乎比较看得开，我知道有极少数的美国医学院毕业生放弃了医生这个行业，到银行，华尔街，药厂任职。也有人转行做时装设计，有人到大学里担任生理，病理，解剖等课程的合同教师。他们的收入也许比医生多，也许比医生少，有一点可以肯定的是，那是他们力所能及的工作。
从临床业务来讲，美国的医生只有两级，住院医生和主治医生。住院医生是在主治的指导下给病人提供医疗服务，主治医生对病人治疗负全部责任。各科主任是行政职位，负责管理工作。主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，可以说，在处理病人上，他们是顶天立地的“英雄”。可是，英雄好当吗？举例来说，大多数的急诊室只有一个急诊医生值班。半夜你做出了阑尾炎的诊断，病人要做手术。你打电话把住在家里的外科医生吵醒，报告病情，再把他从被窝里抓出来开车到医院。再举一个例子，内科医生在办公室看胸口痛的病人，如果诊断是心肌梗死，你要叫救护车把病人送到急诊室，还要联系心脏科医生报告病情，使病人得到迅速正确的治疗。可是，正如医生们常常抱怨的，病人往往不按照医学教科书来生病，许多病人的临床症状和体检不典型，医生们就得用经验甚至第六感来做判断，这就是医生们所说的，“医学是技术，也是艺术。”技术还可以教，艺术就要凭个人悟性了。上述阑尾炎的例子，如果急诊室医生的诊断是正确的，外科医生只好去做这手术。如果错了，外科医生只好开车回家。可是一个晚上就这么给折腾没了，第二天他还得上班，他心里不高兴，骂骂咧咧的，难听死了。下一次遇到这种情形，你打电话之前就会承受很大的心理压力，不打这电话，延误病程你要负责。同样，以胸痛为主述来看病的病人并非少见，你不可能把每个胸口痛的病人往急诊室送，同时你也不能误诊心肌梗死的病人，那可是性命交关。麻醉值班主治的责任重大，从700克重的不足月新生儿到一百岁的老人，从颅脑手术到脚尖病变，外科要做什么手术，你就得做相应的麻醉处理。所有这些工作和挑战都是压力，有些医生水平不太行，或者性格是属于优柔寡断的类型，遇到实际情况倍感压力，战战兢兢的。所以有的医生完成住院医生培训后会选择容易的工作来做。例如有的外科医生，永远只做手术中的第一助手而不愿成为主刀，这样工资会低些，压力也少得多，而且对病人也有好处。
主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，性格坚强的人会很享受这工作中的挑战和正确处理后带来的成功感。大多数医生还是希望成为独当一面的主治医生，也是住院医生培训的主要目的。
住院医生训练中的问题和淘汰
只有大学毕业生的尖子才能考进医学院，进了医学院并不能保证你能毕业。如果你不能忍受艰苦的学习生涯，你会被淘汰掉。按理说，经过大浪淘沙似的筛选，医学院的毕业生应该是闪闪发光的金子了吧？如此淘汰制度选拔出来的人才是“千里挑一”，应该是“人中龙风”，事实上，我们在培训住院医生时仍然遇到不少问题。有时我也是百思不解。下面用有些实例来说明问题。
辛医生是高瘦的白人女子，她很努力但不很聪明。大学毕业后考不上医学院，只好一边工作一边继续考入学试。多次的重复考试提高了她的成绩，再加上她的工作经验，好不容易上了一间比较差的医学院。她很神经质，总是显得慌慌张张，神色紧张，忙碌不堪的样子。她的考试成绩不好，临床操作不好，科室几次想淘汰她，她只好到处做游说（lobby）工作，向各主治医生表示她会不断改善工作表现。就是这样，她的处理一拖又拖，等到快毕业时来淘汰她实在是于心不忍，只好让她多干半年，多训练一些时间。实际上，她的工作没有任何改善。有些工作是教不来的，她没有灵性，再教也是白搭。只希望她有自知之明，找一份容易的工作，减少伤害病人的可能性。
在这里，我举几个例子来说明辛医生的情况。一次她在做心脏手术麻醉时，麻醉主治暂离手术室。为了更好的暴露术野，外科医生叫她暂停呼吸机，她照做了。过了一段时间（天知道有多少分钟，十分钟，十五分钟？），外科医生发现病人的肺没有任何活动，就问道，你恢复病人的呼吸了吗？辛医生答道：你没有叫我恢复呼吸。外科医生大怒，把麻醉主治医生（谁叫你是英雄呢？工作上的任何差错都是你负责）叫进来骂了一顿。后来麻醉主治告诉我说当时他气极了，直想掐着辛医生的脖子，让她知道不呼吸的感觉。我想呼吸是人生存的基本条件，全麻病人是依靠呼吸机通气，为了手术的方便，暂停机械通气是常常发生的，但是我们应该尽快让病人恢复通气。这是基本常识，不用花8年时间去读医学博士也该懂吧？幸亏病人是有气管插管，即使30分钟不通气，氧气也源源不断地进入肺部，保证病人不缺氧（这是有文献报道的），但是二氧化碳的积聚会引起呼吸性酸中毒，这对心脏病人不是一件好事吧！
我和辛医生一起给病人安放右心漂流导管，大家都知道这导管是进入病人的心脏，无菌操作要求很严，她手里拿这导管，左甩右撇，我要盯着她的每一步，提醒她不要让导管碰着不该碰的地方。即使这样，她还是不小心弄脏了导管，我只好叫她用新的导管。我们用的是自动测量心输出量的导管，150美元一条，就这么丢进了垃圾桶。如果我看得不紧，她把污染的导管放进病人心脏，那给病人带来的伤害就更大了。美国医疗费用高，人们已经抱怨不休，保险公司给医院的付费越来越卡得紧，浪费了医疗材料医院就亏本，很多医院申请破产。这种安放导管的操作，辛医生至少作了超过100次，可是她连无菌操作的基本技能都学不会，还能期望她学会别的技术吗？她学得很辛苦，我们也教得很头痛，难啊！
克特医生是相貌端正，略显肥胖的白人，他和辛医生一样，大学后没考上医学院，他又试了几年，还是失败了，只好到加纳比海的医学院学习医学。他表现懒惰，夸夸其谈，临床又不行。举个例子，一天他在做颅脑手术麻醉，血压有点下降，他只是看了一下，静脉推注少量升压药，血压回复正常。不一会，血压又下降了，他又给一些升压药。我问他，血压下降的原因是什么，他面不改色地回答，我不知道。我说病人有出血吗？答曰，我不知道。我说，把你的屁股和凳子分离开来（get your butt off the chair），看一看血压下降的病因。他很不情愿地，懒洋洋地站起来，仍没有认真查看病因。我在手术室转了一圈就找到的病因，再问他，他张口结舌答不出来。这种人，如何能成为一个好医生？当然他和其他医生一起工作时，大小差错不断，我们中断了他的合同。他在家呆了一年，终于找到另一个培训单位接受他。在申请行医执照时他隐瞒了一些事实，只获得有限制的行医执照，在某医院当主治医生。他大概应该终身小心翼翼地工作，不离开那医院。因为当他重找工作的时候，他的新雇主医院是会向我们科室要推荐信的，这推荐信上是不会有什么好话的。
陈医生毕业于中国某名医学院，出国后学习获得博士学位，在美国做博士后，此后考上美国医生执照，来到我们单位做住院医生。看他的履历表，拥有双博士，是个聪明人，可是他的工作受到很多医生的抱怨。例如，麻醉开始后，他背向病人，全心全意地写病历去了。可是不要忘记，病人的生命在我们的手里，全心全意地注意病人才是我们工作的主要部分。主次不分，如何能做好工作？当主治医生向他指出他的做法有问题，他一副不服气的样子。有一次，他写了一份病例报告交给主治医生，报告中语法拼写错误百出，惨不忍睹。也许我可以解释说他来自中国，英语水平不太高。但是病例报告语法简单，多读几遍，好好修改一下，也不至于句句都错。至于拼写错误那就更不可原谅了，有教科书和字典，认真查一下抄一下，也不会满纸错字。我只能说他工作办事不认真。科室曾想把他淘汰，心一软，也就算了。毕业后他成为某医院的主治医生。前些时候，我们医院的主治医生同事去开同学会，他的同学问他，“陈医生是你那里出来的吧？这么蹩脚的人你怎么能让他毕业呢？”接下去，同学不停地举例说明陈医生是多么的愚蠢，技术上的，为人方面的，工作配合等等。我的同事听了，脸红一阵青一阵地很惭愧，不知如何应答。而这位陈医生，只是认为别人对他不好，歧视他，从来没有想到自己有什么不对，自然也不会有任何地改进。他在那个单位混不下去了，只好另找工作。不过，依然故我的他能找到适合他的天堂吗？
一位苏联住院医生是聪明透顶的人，但是为人傲慢，人品低下。工作中他能少做就不做，想方设法来躲懒。麻醉医生是医院危急病人抢救小组成员，随身携带抢救小组传呼机，他居然把这个救命的传呼机留在手术室，自己去吃饭，这样会耽误病人的抢救工作。他受到警告和停职停薪的处分，他求爷爷告奶奶地要求主任再给他机会，回来工作后他老老实实地履行他的义务。毕业后他到一间医院当主治医生，这医院要求值班医生在医院留宿以应付紧急手术。一天他值班，一位病人因腹主动脉瘤破裂来到医院，外科医生通知手术室和值班麻醉医生，并火速把病人送到手术室。这时病人生命体征不稳，每个医生守在手术床旁，心情紧张，等着他给病人做麻醉。可是他不回答呼叫，手术室多次打他的传呼机，半个多小时后他才姗姗来迟。就此医院给他严重警告，并劝他辞职。
读书聪明的人为什么不能把书本的知识用到实践上？我一直感到困惑不解。当你和这些“聪明人”在一起的时候，你觉得他们的大脑和实际应用是断开的，没有任何关联。我怎么想也想不明白。
噶医生是麻省理工学院的大学毕业生，应该是聪明伶俐。可是他为人傲慢，做事粗鲁，行为怪异。不久，我们发现他服用毒品，我们叫他去戒毒中心接受治疗，他再也没有回来。
麻醉师服用毒品的比例要比别的专科高，也有服用毒品过量而死亡的例子。科室每年都开会对这个问题进行教育。一位来自波多黎各的住院医生被发现使用毒品，他表示后悔，并到戒毒中心接受治疗，回来工作后志愿接受不定期的毒品检验。后来他完成了住院医生培训，回到波多黎各当主治医生了。
还是回到前面提到的伊朗医生。70年代的伊朗革命使他的家庭破产，后来他设法离开伊朗，辗转来到美国。他在另一个麻醉训练单位做了一年住院医生，去年7月来到我的单位。
他应该不笨，谈起医学时可以看出他是有读书的，一般的临床操作还可以，临床处理就乱七八糟的。一天我在做一个脱泵的冠状动脉搭桥术，这个手术的麻醉本身就难做，血液动力学很难控制。我全神贯注，很小心地来做，血压和心跳都控制得很好。伊朗医生来到手术间，说是让我出去休息一下。我对他强调，小心用药，保证血压平稳，他满口答应了。我对他很不放心，不到五分钟我就回来了。一看监测器，在那五分钟内，血压从50毫米汞柱升到200，又从200降到50。再仔细看看，一大堆升压和降压药给他用掉了。他说病人的血压低，他就给升压药，血压高，他就给降压药，结果血压上窜下跳。我问他，你是在给病人做“负荷实验”吗？现在是做负荷实验的时候吗？我很生气，训了他一顿，他点头哈腰的，承认错误。可是当他和别的主治医生一起工作时，继续犯了大量不该犯的错误，例如，一个星期内给病人做硬膜外时，他打穿了三个病人的硬膜；主治医生叫他准备0.25%的局部麻药，他却把0.5%的麻药抽进针筒，这浓度会出医疗事故。那主治医生发现了他的错误，吓得出了一身冷汗。我们科室对他进行个别辅导，给他机会，可是类似的事件层出不穷，我们最后决定，这一年的培训他不及格，没有挣到培训应得的学分。如果他找新的培训单位，他还得重做一年住院医生来获得学分。可是，由于他是外国医学毕业生，加上在本单位的表现，是被我们淘汰出去的，他找到愿意接收他的培训单位的机会是微乎其微。
在讨论对他处理的会议上，我们也考虑到他未来前景的难处，也想放他一马，让他留下来。可是想到他成为主治医生后可能给病人带来的危害，还是狠心地让他工作到六月底就离开，有时看见他那彷徨的神情也有点心戚戚。就在我们觉得内疚的时候，他又出了事。一天中午，他在手术室做麻醉时，拉下口罩吃三文治被人发现了。结果他被开除了，这个处分更严重，他的前途更渺茫了。有时我实在不明白他的大脑里装的是什么，大家都知道手术室是无菌的地方，根本不能吃喝。有时工作忙没时间吃饭，也有极少数人偷偷地把糖果塞进口罩内嘴里充饥，像他那样，面临处分的风头火势上来明目张胆地在手术室吃东西还真没听说过，真是玩火自焚也！
根据美国麻醉协会公布的资料，麻醉三年的培训，淘汰率约20%，这个百分比也适合于我们的单位。不是我们愿意淘汰这些住院医生，而是不愿意把不及格的医生送到社会上，对病人造成伤害；在淘汰这些医生之前，我们都反复和他们交谈，指出他们的不足之处，给时间让他们改进。科室里也反复开会，严肃讨论他们的情形，淘汰这个决定影响这人的一生，我们是不应该轻而易举地毁掉某人的前途。
在这里我要说明一下，20%的淘汰率是根据第一年和第三年的麻醉住院医生数字计算出来的，应该包括了这些医生的病退和死亡，当然住院医生年轻，疾病和死亡的数字不应太高。还有一些医生由于各种原因选择离开麻醉而转到别的专业，甚至别的行业。也许这些医生不应该被计算为被淘汰，但是根据我的观察，许多所谓的转业或转行都有无奈的因素，他们一般表现不如意，与其说被开除，不如自己辞职，自动选择出路。我不知道如何定义这20%，只好粗糙的定位为淘汰。
住院医生被辞退的过程
伊朗医生被开除是一件严肃的事，当我把他的事和一位朋友聊起，他问道，是不是他是伊朗人，美国人不喜欢伊朗，就把他辞掉了。我回答道，天地良心，他的例子绝对与歧视无关，我们给了他很多机会，整个过程都是按部就班进行的。在美国，大机构辞退雇员是有一套制度的，并不只是经理不喜欢某人，就可以辞退某人。如果在辞退过程中一不小心，公司可能会被雇员告上法庭。理由可能是：种族歧视，性别歧视，年龄歧视等等。
我们科室有住院医生培训委员会，由主任，主治医生，住院医生代表组成，每隔一段时间委员会要开会讨论住院医生的问题，主要讨论表现不好医生的情况和解决办法。问题严重的住院医生更是重点讨论，会后主任或某主治医生会把讨论结果和这位医生交谈，指出问题和提出改进要求，并把交谈的过程记录在案。
如果主治医生和住院医生发生矛盾，主治会给住院医生穿小鞋吗？很难。主治医生可以向主任和培训委员会反映某住院医生的问题，但是对这住院医生的处理却不是一言堂的，要有事实根据，人人都会有犯错误的时候，和某位主治一起工作所发生的某一事件并不足以达到处分该住院医生的程度（当然，违反主治医生的指示把病人杀死了那又另当别论，这是极其罕见的，并且可能是刑事罪了）。
伊朗医生犯了很多错误，开始时，科室只是口头讨论，和他交谈。当这些错误积累增加到一定程度，主任叫主治医生们把他的错误记录下来，这就是处分他的前兆了。
我把这种做法在下边显示出来，为了省时间，我只是照抄前面提到不同住院医生所犯的错误，大家明白这个过程就好，我并不是试图污蔑伊朗医生。主治医生大都是美国人（白人，黑人，西班牙人，朝鲜人，欧洲人，非洲人等等） ，我只是用张三李四的中国名字简单化罢了。
记录：
张医生：
某年某月某日： 伊朗医生在做颅脑手术麻醉时，病人血压低，他只用升压药而没有做鉴别诊断。
李医生：
某年某月某日： 伊朗医生把救命的传呼机留在手术室自己去吃饭。
王医生：
某年某月某日： 伊朗医生在做心脏手术时，不能很好的控制病人的血液动力循环。
某年某月某日： 主任和伊朗医生进行个别交谈，指出错误。
陈医生：
某年某月某日： 伊朗医生做硬膜外时穿刺病人的硬膜。
何医生：
某年某月某日： 伊朗医生做硬膜外时穿刺病人的硬膜。
黄医生：
某年某月某日： 伊朗医生在手术室里，脱下口罩吃食物。
某年某月某日： 主任和伊朗医生进行个别交谈。
如此这般，每个主治医生都要把发生的事件写出来（一般要比我上面所写的详细得多），作为证据。由此可见，伊朗医生得罪了某位主治医生并不十分重要，把所有人都得罪了问题就大了。
事实上，伊朗医生被开除后，他前途渺茫，无奈之下，他要求医院给他开听证会，在听证会上，医院领导，不同科室的领导们，律师都有参与。由于我们科室提出的证据确凿，他无法推翻开除的决定。否则的话，说不定什么歧视的罪责会落在我们科室的头上。
麻醉护士的情况
麻醉护士是硕士学位，申请者要有护士学士学位，有的学校要求申请者有两年重症科的护理经验。学习时间一般是两年，全职学习，有的学校提供18个月的学习计划，不过这十八个月是没有假期的，实际上是把假期砍了来缩短学习时间。学习麻醉护士是相当艰苦的事，学习跟不上的会被淘汰掉。学习完后还要参加全国统考来获取证书，不及格者是不能担任麻醉护士的工作。
麻醉护士的工作一般是在医生的指导下进行，大医院的麻醉护士是在麻醉主治的指导下工作。在一些偏远的地区医院，麻醉护士是在外科医生的指导下工作，外科医生根本不懂麻醉，“指导”只是一个麻醉护士独立工作合法化的一种说法。不过，偏远地区很难找到麻醉师，又能让麻醉护士独立操作，这也是两全其美的做法。
我们医院麻醉护士的年薪是十二万美元一年，还有其它福利，例如健康保险，误医保险等等，如果你愿意多干活晚上值班的话，那工资就更高了。据说某些偏远地区的麻醉护士年薪高达三十万美元，是否属实不敢下结论。
寄人篱下的工作不是麻醉护士愿意干的，所以他们成立了自己的协会，做研究，到国会游说，希望能够获得真正独立工作的权利，和医生一较高低。当然医生们也不是省油的灯，读了八年的博士，谁愿意和硕士平起平坐？他们也做研究，证明医生提供的医疗服务质量高，对病人有好处（当然他们不会提起医学博士服务给人们带来的安全而昂贵的服务，可能已是美国人民承受不起的事实）。
我本人也和麻醉护士一起工作，一般来讲，他们的水平不如医生。但是，给健康的疝气病人做麻醉，他们还是胜任有余的。他们的投资只是6年的学习，毕业后就可以有相当高的工资，应该是投资回报很好的一个专业。与医生比较，医生要有8年的学习，毕业后还要经历3到8年的住院医生艰苦生涯。我的一位女同学，在政府医院当内科医生，年薪也不过是十万多一点，和麻醉护士差不多。我们这些从中国来的医生，奋斗多年才能重新入行，并不容易。但是我们没有学费贷款，至少不是“负翁”。美国的本土医学毕业生，几乎人人“负翁”，拿那十来万年薪，想还债真是杯水车薪，难啊！所以他们当主治后拼命工作，一周工作70-80小时是常有的事。我的这个同学有家庭，不能拼命工作而不要家庭，少挣点钱也得把家庭弄好。不过，医生自己独立工作，有自主权，不用看上级的脸色，而麻醉护士要听主治医生的指示，工作不愉快时也没有办法。
“缘分”的摘录
在我写了以上的文章后，朋友介绍我看一本书，书名叫“缘分”。书内谈到美国住院医生的培训情况，谈到的事例印证了我上面所述的事实。黄光中是一位在重庆出生，在美国受教育的，美籍华人著名麻醉主任，临床医生和研究学者。他以自传的形式写了这本书，我把部分摘录如下。
“我的代理主任是个能在医疗上做出明智决策的教授，同时也曾是军中很有经验的长官。他对一位住院医生非常不满，觉得不应该让他升级，原因是他在临床工作上的表现实在不怎么好。然而，这位住院医生在医学院阶段有着无可挑剔的成绩，科里的学术研究上也有着优异的表现，家里代代都是成就卓越的医师，而且他的父亲是盐湖城的一位知名外科医生。住院医生评审委员会的意见和代理主任一致，这样的情况让我很难插手解决，因为我无权干涉科里的决策过程。于是，这位住院医生面临留院察看的窘境，而且无法获得晋级。麻醉住院医生每天都得和外科医师一对一地合作，他不但要对外科医师，研究住院医生和麻醉主治医生抱有信心，最重要的是还应对自己抱有信心，相信自己能胜任各种生死攸关的场合为病人提供麻醉。当时的我不认为这位医师应该如此蒙羞，委员会的决议很可能会影响他做麻醉医师的表现，甚至可能毁了他的职业生涯。这么多年来，我手下有几位住院医生都不得不离开麻醉转向另外一个医学专科—无论是因为药物滥用，还是因为无法下定决心从事麻醉，但我打心眼里认为，这位住院医生不属于上述任何一类人。我和他私下谈过几次，想要知道为什么他没能在临床上好好展现他的实力。他并没有在谈话中提到任何家庭或工作场合的问题。他对自己能成为一名优秀的麻醉医师很有信心，把临床表现不佳的原因归咎于和代理主任关系处理不好。
和麻醉和的其他资深医师以及那位住院医生的指导老师谈过之后，我认为最好的安排就是将他转到另外一家医院，继续接受麻醉训练，这样他才不会损失在犹他大学修得的住院医生学分。这可能是我当主任以来最为棘手的难题之一，这么做，等于那我的信誉做赌注去挽救一位住院医生的前途。和几家医院的麻醉科主任谈过后，发现在爱荷华大学和堪萨斯大学都有空缺，可以接受“二手”住院医生，而且他们都答应给那位住院医生一个面试的机会。最后他被爱荷华大学接受，这件事终于有了一个完满的结局。他在爱荷华大学开启了成功的学术生涯，并且还主持了培训课程，帮助更多的麻醉医师取得美国麻醉委员会的资格证书。
在给住院医生的生活和事业提供帮助时，我的决定并非永远都是正确的。曾有一位即将在犹他结业的住院医生，毫无疑问，他是整个科里最优秀的住院医生之一。在接受麻醉住院医生培训之前，他曾是一位家庭开业医生，还接受过内科的训练。他在国家考试的书面成绩，总是位于全美住院医生的前1%之列。他的学术能力毋庸置疑，但是在抢救病人的危机时刻却很难当机立断做出处置。面对病人的创伤时，他的情绪非常容易受到影响。其实他知道该怎么做，但是却不能迅速地决断，更严重的是，在技术上无法完成应该执行的步骤。除了终止他的住院医生培训之外，我几乎尝试了所有的方法。最后，我只好说服他继续完成内科的住院医生训练，因为深信他能成为一名非常优异的内科医师，比方说，可能成为心血管专家。我甚至还替他安排了学术性质的休假，好让他重新审视自己的职业选择。最后他坚持完成麻醉住院医生训练，并且轻松地通过了美国麻醉委员会的认证考试。
然而，故事的结局并非皆大欢喜。虽然他具有完备的麻醉知识，但是有几个病人却因为他不得不延长在ICU的治疗时间饱受病魔的摧残，还有一个病人死在了ICU。我得知这些灾难性事故是在好几年之后了，他已经离开了临床麻醉，投身医学科研。我心肠软，富于同情心，要我做出对一个人的人生或事业可能产生负面影响的决定往往都是很困难。在多数时候，我相信我做出了正确的决定，这一次我却错了。然而，如果时光倒流让我一切从头再来，我可能依然会做出对那位住院医生有利，却埋藏着重重问号的决定。”
显然上面提到的医生都是能读书，却无法把书本知识应用于临床的医生。第一位医生在住院医生毕业后马上投入科研和开办考试补习班，应是再明智不过的选择。由于这个世界很小，如果没弄错的话，我曾经风闻过这位医生的事情，人们是这样描述他的：“He is an extremely smart guy and a terrible，horrible clinician。”他的书本知识很好，理论基础深厚，能说会道，妙语生花。他的麻醉专科考试复习班办得风生水起，人们能从他的讲课中学到很多知识。
第二位医生在造成病人伤害后被迫离开临床，也算是亡羊补牢。只是，用病人的生命来最后验证他不应该成为临床医生，这价格也太沉重了吧？当我们将蹩脚的住院医生送出培训单位时，我们也问自己，我们的决定是正确的吗？
黄光中教授的实例，和我自己身边发生的事非常相象，也从另一个角度说明了我们淘汰住院医生的原因和做法。他身为主任，并无法推翻住院医生评审委员会的决定，证明了我上面所提到的，处理住院医生是一件非常严肃的事，是“群言堂”，某个主治医生是无法给住院医生穿小鞋的，我们不能轻易毁掉一位住院医生的前途。
黄光中教授提到：“（住院医师）把临床表现不佳的原因归咎于和代理主任关系处理不好。”这似乎是蹩脚住院医师非常常见的理由。我似乎从来没有见过他们真心地检讨自己的过错，总是把原因归咎于我们对他们不好，从来不满意他们所作的任何工作。我们的工作对象是病人，做得对是应该的，不受到赞赏，做错了就受到责备。这种要求使医生们成了完美主义者。如果你学过心理学，你就会发现完美主义者并不是正常的，我也明白这一点，但是我也无法不用很高的标准要求自己，因为公众是这样要求我们的。我们也就只好用高标准来要求住院医师，这使他们感受到极大的压力，他们感觉到自己已经蛮努力了，还受到责备，不公平。这就是人生的矛盾之处，没有人是完美的，不犯错误的，但人们往往要求医生的工作是完美的，绝无错误。我只能告诉病人，任何治疗都有风险，教育他们接受风险，却没有什么权力指责病人。当主治医生也很难啊！
总的来讲，临床是应用科学，使用别人的研究成果为病人服务。看的病人（做的手术，操作，检验等等）越多，工资越高。科研/学术医生的经费来自国家的拨款，个人/公司的捐款。除非你的研究有成果，否则科研医生的工资是不如临床医生的。但是，优秀的临床医生没有太大的名气，而成功的科研医生名成利就，经费多工资多，经常受到国际级专业会议的邀请讲学，是飞机一等舱，世界各地名胜五星级酒店的常客。
美国麻醉委员会的认证考试
（The American Board of Anesthesiology）
美国麻醉委员会的认证考试是北京协和医院对The American Board of Anesthesiology 的翻译，在美国的报纸，这短语一般翻译成麻醉专科特考文凭。美国的住院医生完成该科的训练后，可以参加该科的专科考试（洋人会说：take the board），考试及格后就把自己称之为“board certified internist/surgeon/anesthesiologist 。。。内科/外科/麻醉专科特考文凭”。有的科只需要笔试，有的科笔试及格后还要考口试，麻醉就是要考笔试和口试的专业。
麻醉专科的笔试及格率约60-70%，口试及格率约70-75%，也就是说，每年只有一半左右的考生能成为“board certified anesthesiologist”。由此可想象这个考试的困难程度，正因为困难，复习班应运而生，这复习班是分笔试和口试两种，收费不赀。
考笔试的诀窍就是读教科书，做模仿题。但是大家最害怕的是考口试。许多参加过口试的人都会难忘考试的经验，考试只进行一个小时，这一个小时内，你的心跳加快，神经紧张，大脑的知识几乎被掏光。所以有人建议，为了抑制交感神经的过分活动，考前最好服用心得安。但是我却不敢认同这种说法，没有交感神经来应付这个应激过程，不及格率可能还要高。
成为美国医生，我们要通过多次考试，许多人参加每一个考试的复习班，我是一般不参加复习班的，原因是复习班非常昂贵，而且，我得看明白了书才能做题目，听讲课的效果不是太好，况且，当年考试时我的听力实在马虎。到了要考口试的时候，基于自己的英文不怎么样，口语不好，我参加了复习班。复习班的主持人把考试的注意事项给大家做指导，并提供公开和私人模拟口试，把口试过程中的问题一一讲解纠正。实际上，在复习班我没学到什么，只是发现我的知识水平比大多数在座的医生要好，从而增强了自己的信心。但是我还是很认真的读书，同时我和自己的儿女练习口语，把我的回答说给他们听。我说的医学英语单词他们没懂几个，只是知道几个连接词和介词。不过他们还是大概听懂什么是主语宾语和动词，帮我纠正了几个发音，表示还是能听懂我的英语。就这样，我冲上考场，居然一次就及格了。我的一位哈佛大学毕业生同事，第一次口试不及格，失望难过极了，这大概是他一生中唯一的一次不及格。第二次他终于及格了。
每年的麻醉口试在四月和九月进行，今年我的一位同事也要去参加口试。大概是太紧张的缘故，考试前他神经兮兮的，体重大增。原先的衣服不合身了，他赶紧到商店买西装，要以最佳状态出现在考官们面前。夹克和西裤花了900美元，这行头也够昂贵的了。
我一直不明白为什么这位毕业于哈佛大学的同事居然闹一个口试不及格。他是白人，英语发音和语法比我强一百倍，我也不怀疑他的读书能力。另一个白人毕业于康乃尔医学院，口试考了三次才及格。他们都是聪明人，为什么在口试中砸了锅？我是百思不解，不得要领。因为一个机会，我可以看到在口试过程中医生们所犯的错误。
在这里先介绍一下口试的过程。考生事先就接到通知，他们要在何时何地参加口试。口试一般是在某大城市某五星级酒店的房间进行。考生们从全国飞往该城市，考试当天他们提早到达考场，有人会向他们说明注意事项并宣布每个考生的考官名单。假如考生与他的考官是认识的（工作或私人），现在就提出来，考试单位会马上帮他换考官。在旅馆里，考官和考生是不说话的，连招呼都不打一个，以免有作弊之嫌疑。例如，我的同事去考口试之前，一位认识的考官打电话给他，祝他好运，并说，如果我们在考试地点附近见面，我会对你不理不睬，请不要介意。每个考生都接到考试的房间号码和具体时间。在考试时间前5分钟，考生到达考试房间，门口有一张凳子和一张纸，纸上印有考试的病人情况：病人是X岁男/女性，身高，体重，过去病史，现在病史，检验结果和要做的手术。5分钟后，考生敲门进房间，房内有一张桌子，两名考官，大家彼此自我介绍，考试开始。考试内容环绕这位病人，问题包罗万象，内外妇儿，生理病理，临床诊断和处理。完成了这位病人后，还有几个较为简短的手术处理。35分钟一到，门口有敲门声，不管问题问完了没有，考试停止。你离开房间，到达另一个房门。门口又有一张凳子和一张纸，上面有另一位病人的资料。然后你进入那房间去面对另外两名考官，继续你的口试，这个口试也是35分钟。口试完成后，考生就可以自行离开考场，时间允许的话，许多人当晚就乘飞机回家，翌日他们还是要上班的。对考官来讲，这个口试的过程持续一个星期。
在口试过程中，考官根据考生的回答当场打分（当然不会把成绩告诉考生）。考官面部表情严肃，对考生的回答不表示同意或反对。考试后考官们把他们打的成绩单交到考试单位，四位考官共同为一位考生评分，以减少对考生评分不公平的可能性。大约一个月后考生会接到结果，及格或不及格（没有分数）。
朋友告诉我有一个复习班要请模拟口试的考官，问我有没有兴趣，我看了值班表，又找同事帮我上班，一切就绪，我买了机票，飞向圣地亚哥（San Diego）。
从东面向西面飞行，到了加州境界附近，只见地面一片沙漠，一直到了圣地亚哥才看到树木和草地。后来朋友告诉我，圣地亚哥本身也是沙漠，雨量很少，城市用水是引用远处的卡拉拉多（Colorado）河，城市下水道的水经处理后用于树木和草地的浇灌。这里的所有植物的下面都有水管设施来供水，否则植物马上干枯死亡。本来Colorado 河要流到墨西哥才出大海，由于人们大量引用Colorado河的水源，这河流不到墨西哥就干枯消失了。美国人利用自然资源而使这条河断流，应该是人类破坏生态的一个例子。
下面我把模拟考试过程中考生（都是30-50岁的成年人，博士们）犯的错误举例说一下。
问：这个手术你需要放置什么监测？
答：中心静脉压监测。
问：为什么？
答：监测病人血容量。
问：用中心静脉压监测才能监测病人的血容量吗？
答：这个病人的病重，I would like to have CVP monitor。 Or： I feel comfortable to have CVP monitor。
监测病人的血容量有许多方法，除非在这个病人身上有特殊原因需要放置中心静脉压监测或需要中心静脉管来做其他用途，显然上面的回答并不能用指征的方式说明你放置中心静脉压管道的原因。
问：病人的血气分析是：Ph：7.1, 二氧化碳 40, HCO3 18, 你打算怎么做?
答：病人严重酸中毒，我给病人做气管插管。
问：Ph：7.1是气管插管的指征吗？
答：这病人病重，所以我给病人做气管插管。
后来我问他，“如果我是ICU的护士打电话给你，血气分析的结果出来了，结果如上述，你会告诉护士准备做气管插管吗？”他回答道，“当然不会，我会到病人床边，看看病人的病因是什么，代谢性酸中毒的治疗是病因治疗。”我说道，“在临床上你会先看了病人才做决定，为什么在口试当中这么卤莽呢？”他恍然大悟，连声说道，“谢谢，谢谢！”
问：心脏搭桥术后病人，到达ICU 90分钟后醒了，不断摇头挣扎，你会做气管拔管还是给镇静药？
答：病人到达ICU才90分钟，应该不能做气管拔管，所以我会给镇静药。
病人到达ICU的时间长短并不是气管拔管的指征之一。气管拔管的决定应该根据病人的临床情况。现在，不少医院的心脏搭桥手术病人在手术床上做了气管拔管才往ICU 送。
评：这不是小孩子扭大人的时候：我要吃糖我想吃糖不需要讲理由。决定任何治疗或做侵入性的操作都有指征和并发症，所以做这些操作要考虑利弊，回答问题是要用指征来说明你做法的合理性。
问：心脏搭桥手术，病人刚离开心肺机器，平均动脉压是50 毫米汞柱，你会怎么做？
答：我让病人恢复体外循环。
问：病人继续体外循环，你打算怎么做？
答：我让外科医生检查搭桥的情况。
问：外科医生检查过了，没问题，病人再次与机器分离，平均动脉压还是50，你怎么办？
答：我用升压药。
我问他，“如果你的住院医生打电话问你，病人的平均动脉压是50，你会叫他用升压药吗？”他说，“当然不会，我还要看其他的数据和情况。”我说，“那么为什么刚才你不问情由的用升压药呢？”他赶紧向我致谢。他只做过很少的心脏手术，考试时只好拼命背书。其他的问题还答得不错，一遇到临床处理，他就慌乱了。不过，考试时会问到很多临床情况，只要他的其他问题没有大的错误，他还是会及格的。
评：我在复习麻醉口试时到温哥华探亲。我带着复习资料，有空看一看。一位亲戚是护士，她瞄了一眼我的复习资料，就说到，病人血压高，给Vasotec（钙阻滞剂）就好了，这么简单都不懂，还当医生呢！我看她如此自大，真是哭笑不得。按她的做法，我们可以在一天之内就把一个医生培养出来了。
头痛：阿司匹林
发烧：阿司匹林
高血压：降压药
低血压：升压药
心跳过缓：阿托品
心跳过速：心得安
如此这般，把症状和药物连在一起，也用不着做鉴别诊断，应该可以解决许多问题，当年的赤脚医生就是这么训练出来的，还是为中国的医疗事业做出不少贡献。可是，医学的发展使我们懂得疾病的病理和生理，如此简单的为病人提供治疗已是跟不上形势的需要。我们需要的知识广泛全面的医生。
在考口试的时候，考官往往会给你一个生命体征的数据，看你怎么处理？不少医生的回答和上面的一样，按照症状来给药。这时，考官可能会这么做：
问：你给了升压药，平均动脉压仍是50毫米汞柱，你怎么办？
答：我再给升压药。
问：你再给了升压药，血压没有改变。你怎么办？
答：（这时你慌了，想了一想说道）我要看一看心电图。
问：心率是30/分钟。
答：我给阿托品。
问：你给了阿托品，心率仍是30/分钟。你怎么办？
答：我再给阿托品。
问：你再给了阿托品，心率仍是30/分钟，你怎么办？
答：（这时你又慌了，想了一想说道）我要看一看心律。
问：心律是三度房室阻滞，你怎么办？
答：我要心脏起搏器。
问：你叫护士去找心脏起搏器，这时病人的有创性动脉监测是一条直线，你怎么办？
由于你拖了很久还不能有效地控制病人的生命体征，上面的回答非常被动，考官不耐烦了，就把你的病人来个心脏停跳，你只好去做心肺复苏，这过程中有所差池，你及格的机会就很低了。
有的医生为自己辩护说，在手术室，我当然会去看心电图和其它数据啦！可是这个考试是考专家，你说话得像一个专家的模样，可是，从上面的回答来看，这位医生的水平和我的护士亲戚差不多，给你一个专家考试不及格你也就只好口服心服了吧？
在真实工作中，有的医生真的是停留在头痛医头，脚痛医脚的水平上。例如，一次半夜我和辛医生做一个开颅手术。一切弄好停当后我离开手术室歇一会，留下辛医生在手术室，当时她已是第三年的住院医生。她的水平差，我对她很不放心。半个小时后我回到手术室，一看监测仪，心跳超过120，血压勉强在90上下晃荡，辛医生手忙脚乱的在忙活。我一边到处察看一边问：怎么回事？她回答道：血压低了一点，我就给升压药。我看了一看监测仪的纪录，在过去的20分钟之中，心率逐渐上升，血压逐渐下降，再看看手术野，病人在出血。这不稳的生命体征是由出血造成的。我赶紧问道：手术室有没有血液？她回答说：我刚刚叫护士去血库取血。我马上叫护士先把胶体液拿来给病人用上，接着我给病人再打一个大口径的静脉针来输液。我们及时补液输血使病人稳定下来。辛医生看着监测仪，不用大脑就用升压药治疗低血压，病人生命体征不稳又不肯叫主治医生，She does not know her limitation. 如果我不是及时赶回手术室，很难想象会出什么事！等到升压药无法维持病人血压时，心肺复苏是很难救活这种低血容量的病人的。和这种住院医生一起干活真是心惊胆战啊！ 当医生，要有预料(anticipation)，要从病人症状和体征的一些细微变化中看到问题。像这个病人，如果她能早点看出问题，早点叫护士去取血和及时输血，我们就不需要那么紧张的做抢救工作，我的心脏也不会受到那么大的考验，你知道吗？当时我的心都快跳出来了。
问：心脏搭桥术后病人在术后第一天产生了心包填塞的并发症。你会怎么处理？
答：我会保持病人的血容量，较高的周围血管张力和较高的心速来维持血压，并且做心包穿刺术抽液减压。
评：这个医生是有读书的，说起来头头是道，但对心脏手术后的临床并不了解。一般性的心包填塞是可以做心包穿刺术抽液减压，而这种心脏术后一天病人的心包填塞是由术后出血造成，许多病人的心包部位还可能有引流管，填塞的原因可能是引流管堵塞，心脏被血液和血凝块压迫。这种情况下做心包穿刺术抽液减压是危险而无效的。但是这样的回答似乎又不是100%的错误。如果病人凝血功能障碍，心包的积液是血液，也许可以做心包穿刺术抽液减压。但是凝血功能障碍的话，谁又敢把针头往心脏的部位去刺呢？所以绝大部分的病人还是得回到手术室，打开胸部来做止血引流术。
但是由于这种医生背书背得好，尽管在回答时犯少数错误，总体来讲回答得体的话，还是很容易及格的。所以，口试及格的人仍然可能临床一塌糊涂的原因就在此。
问：你给病人静脉注射了你选择的诱导药，你发现自动血压测量器不断地做测量，就是没有读数，你会怎么做？
答：我会让机器再做一次测量。
问：机器再测量了一次，仍未有结果。
答：我会换病人的手臂来再次测量。
问：你再次测量，仍然没有读数。
答：我叫护士去把人工血压测量仪拿来再次测量。
问：护士要花多长的时间才能把这人工血压测量仪拿来呢？
答：几分钟吧？
评：她用了错误的全麻诱导药，所以我把病人的情况变成没血压了。这位医生左弄右弄，就是不去摸病人的脉搏，也不去看监测仪的其它数据。按照她的做法，在现实工作中，等到她发现病人血压为零时，病人已经往太平间送了。在口试中你的病人死了，你就基本上不及格了。即使她用了错误的诱导药导致病人血压为零，如果她能及时诊断处理，在短时间把病人的生命指征恢复正常，她还是有机会考试及格。
现在，我们在手术室用先进的监测仪器给麻醉病人做各种监测，病人的生命体征在监测仪上一览无遗，不少医生满足于监测仪上的数据，忽视了当医生最基本的技能：检查病人。
一次，我给一位心肌功能很差的病人做心脏搭桥手术麻醉，由于病人有多种疾病，这个麻醉我是干得相当辛苦。好不容易，手术完成，我把病人送到心脏外科ICU，这时病人生命体征稳定，由于心律的问题，我们用人工心脏起搏器给病人做房室起搏，心电图上显示房室起搏引起的电信号。我不放心病人的病情，三个小时后回到ICU去看病人，发现病人刚去世了。我很是吃惊，赶紧详问情形。大概一个小时前病人在体征正常的情况下，突然有创性动脉监测的曲线成了一直线。护士马上到病房察看，检查了动脉插管或与传感器的连接等等可能性的原因。外科总住院和住院医生也来到病床边，他们左察右看，就是没有人去摸病人的脉搏。大约5-10分钟后他们才意识到病人根本没有血压，他们开始做心肺复苏，外科主治在床边打开胸部做直接心脏按摩，一切无效，病人逝世。当我们察看病人的心电图纪录时，心电图一直都有房室起搏的电信号，其他的曲线，如QRS根本找不到。其实他的动脉曲线变成直线是由于心室颤动引起，而这室颤的图像被房室起搏的电信号掩盖了。人人都认为生命指征的异常是仪器的问题而忽视了病人的生命指征。等到他们意识到问题时，病人已经回天乏术了。这是不该犯的错误，而且那位外科总住院还是哈佛大学的毕业生，平时工作不负责任，吊儿郎当，外科部几次想把他辞掉，总是心软，下不了手。后来他毕业了，现在工作情形如何，谁也不知道。认识他的人都讨厌他，根本不愿和他来往。
口试不及格的医生往往强调，尽管他们在口试中的回答不完美，实际工作中他们是知道该怎么做的，上面这个真实的病例和口试那位考生的做法大同小异，可见在口试中发生的事情，真实生活中也会发生，我们这些当医生的，考虑问题/回答问题要全面周到，永远记住，不论我们有什么先进的医疗诊断仪器，病人是我们的治疗对象，我们要严肃认真地检查病人，不然我们可能会犯致命的错误。
下面这个口试过程是货真价实，并无虚构，定有雷同，纯属巧合。他是意大利裔人，不过他的家庭是好几代的移民，所以他应算是美国本土人了。
一个健康产妇的剖宫产的过程中出现大出血。
问：现在病人的红细胞比积是28%，你会输血吗？
答：不会。
问：病人的红细胞比积是24%，你会输血吗？
答：病人是贫血，但我还是不会输血。
问：病人的红细胞比积是21%，你会输血吗？
答：不会。
问：红细胞比积是18%，你会输血吗？
答：病人严重贫血，我会输血。
问：难道红细胞比积21%不是严重贫血吗？
答：红细胞比积21%是严重贫血，但是还不需要输血。
问：你的意思是：红细胞比积18%就该输血，21%就不需要输血吗？
答：我不是这个意思，只是18%是严重贫血，所以我会给病人输血。
问：那么红细胞比积20%你会输血吗？
。。。。。。。。
就是这个红细胞比积21%和18%之间输血与否的决定，考官和我的同事开展了针锋相对的辩论，把同事逼得实在是忍无可忍，他跳了起来，要去揪考官的衣服，大家猜想一下，他及格了没有？
一位患有腹主动脉瘤破裂漏血的病人要做手术。
问：你怎么做全麻诱导？
答：我会先做有创性动脉监测。
问：你做动脉插管时，病人哭闹叫痛，血压升高，你怎么办？
答：我不能让这病人的血压增高，我会放弃做动脉插管，先去做诱导。
或者
问：你做了好久，动脉插管失败，你会在没有有创性动脉血压监测的情况下做诱导吗？
答：会。
评：口试中考官往往给你出难题，看你处理难题的能力。腹主动脉瘤破裂病人的全麻诱导是非常危险的事，一定要把血压控制得很稳，有创性动脉监测是必须的。如果你放弃了原则，当你做诱导时，考官就把病人的血压给弄没了（假设是动脉大破裂）。这种病人做心肺复苏而生存的机会率是很低的。这种情况是考生们抱怨最多的，他们说，我明明知道该怎么做，而考官就是不让我拥有有创性动脉监测，我只好去做诱导了，他们就让我不及格了，真是冤枉啊！在实际工作中我肯定是能把小管插进动脉的呀！（当然这种说法并不正确，实际工作中，每个医生都会有操作失败的时候，你得有办法坚守原则，解决问题，安全给病人做治疗。）
如果你看到招聘麻醉师的广告，上面总是强调自己的单位没有外伤和心脏手术。心脏麻醉师的工作强度大，时间长，很劳累而工资比一般麻醉师多不了几个钱，所以很少住院医生愿意去做心脏手术，更少主治医生愿做心脏手术。所以这些医生一考到心脏手术的问题就只好背书了。另外，显然有很多医生的工作范围不广，见识少，似乎除了全麻和镇静麻醉外，不懂得别的技术。有的医生认为硬膜外和腰麻是不能做小肠梗阻手术的麻醉，麻醉不可能达到足够的平面，病人会感到很不舒服。我想，在中国时医生用硬膜外给胃切除术做麻醉，你们还没见过吧？前几年，神经阻滞在美国还不流行，我回中国时向中国麻醉师请教，学习如何做神经阻滞来做麻醉。他们扩大了我的行医视野，我心里很是感激。那些见识少的医生往往有整体知识缺陷的弱点。
即使是口试练习，我可以看见考生们个个神色凝重，心情紧张。有的人错了一个问题，下面的错误就如排山倒海似的，哗啦哗啦的乱七八糟。我曾和一些考官（他们可是真正的，我这是假的）谈过这考试，提起有些医生是有知识的，只是临场发挥不好，被你们fail掉了，并不公平。他们的回答是：临床中我们都会遇到危急情况，如果你张皇失措，做出错误的决定，病人就受伤害了。我们需要的是拥有完整知识，任何情况下都能镇静自如，在错综复杂的环境中掌握重点，知道处理的先后次序，懂得冷静为病人做出正确决定的医生。
有一个50多岁的美国白人来做练习，我感到很奇怪。他告诉我，他当了20多年的麻醉主治，累了，停止工作两年多。朋友说你呆在家里干什么呀，现在麻醉的行情好，回来吧。他没有麻醉特考文凭（许多年前，大多数麻醉师都没考这个文凭）。为了获得资格参加考试，他到麻醉培训单位工作两年，年薪三万五千美元，少得可怜。他考过了笔试，现在来考口试。我和他练习时，发现他的知识水平不高，回答问题漏洞百出，他要很好的运气才能口试及格呢！我为他祈祷。可见，当了二十多年的麻醉主治并不能保证你有深厚的专业知识，学无止境啊！
你想口试及格，书本知识必不可少，临床经验也很重要，还有一个相当重要的是，presentation (呈现，展示），你要向考官们证明你有专家的能力，不是一个书呆子，这就涉及到如何正确回答问题，也就是如何正确处理临床问题的能力。我的看法是：背书所得的知识占三分之二，presentation占三分之一。口试涉及到的问题囊括了麻醉的各个领域，例如：平均动脉压是50毫米汞柱，那病人的收缩压和舒张压大约是多少？考的是平均动脉压的计算公式；法乐四联征（Tetralogy of Fallot）的病孩要做扁桃腺切除术，考的是这疾病的病理生理与麻醉的关系；膝关节手术要阻滞哪几条神经？（你想做全麻或腰麻都不行）等等。我的一位同事的考试题目是二尖瓣狭窄替换术的手术，由于美国对风湿病的预防措施做得好，二尖瓣狭窄是罕见病，基本上是发生在来自外国的移民身上，我这位同事在她的住院医生生涯中就从未做过这种手术，也未见过这种病人，凭着背书，她顺利地通过了口试。所以不背书是无法正确地回答问题。会背书了，还要懂得向人们呈现(present)你有知识的一面,说起话来头头是道，什么指征啊，适应症和并发症啊！各种药物和治疗的利和弊（benefit and risk）,还有最新的文献报道，一一道来，言辞准确，态度稳重而充满自信，使同事和病人对你的能力有信心。
口试的过程给我带来了很大的压力和收获，它教会我如何在最困难的临床处境中求生。书本知识是千百年来无数医生临床经验的结晶，各种药物和操作的指征是多项科学研究，全盘分析了所有的数据，考虑了利弊之后得出来的结论。在考虑如何为病人提供最好临床服务的过程中，我们要根据病人的临床情况，把最新的研究和各种医治方案中的利与弊进行衡量，选择最合理的治疗决定。当然，我们常说：“Sometimes there is no winning situation no matter what you do.” 我们只能尽力为病人选择最佳治疗方案，同时我们都认识道，“最佳治疗方案”只是相对的，不是绝对的。
许多麻醉医生都同意下面的观点：对于大多数麻醉师来讲，考麻醉专科文凭的时候，他们的专业知识达到顶峰（考试后很多人都减少读书时间了），成为主治医生的3-5年内，麻醉技术达到自己的顶峰。以后相当一段时期他们的技术会停留在高峰，然后慢慢的往下滑。年龄和身体状况都会影响工作技术水平，毕竟麻醉工作还是很讲究体力和反应的。那些表现不好住院医生的顶峰水平是很低的，不会随着工龄的增长而提高。这一点也许和别的专业不同，不过哈佛大学的一项研究说医生的水平和主治医生的工作年数成反比，这应是对主治医生的一个整体评价。当住院医生时，人人都要看书学习，为考过专科文凭而奋斗。一旦所有考试结束，大家惰性发作，集中精神给病人诊治挣钱，忽视了学术上的学习，知识过期而跟不上新的进展了，水平就掉下来了。
作者田穗荣，医学博士，是中国人，在国内取得医学学士学位，到美国如何取得博士后学位，并取得从医资格，目前是资深的麻醉医生，有相当可宽的收入（年薪40万美金以上），很成功。她关心祖国，希望能有所帮助。百忙之中为中大学子写了这篇文章，有相当大的提醒作用。美国医生收入高，美国做医生不容易。两种文化的差异，如何在学习和工作中表现出来，如何去适应社会等等，均有一定启发。
工作经历 2000年3月- 现在：心脏麻醉科主治医师
格林威治麻醉公司，曼哈顿，纽约
1989年8月- 1995年6月：心脏外科技术员
圣云仙医疗中心，曼哈顿，纽约
专业培训 1999年7月- 2000年2月：心胸麻醉专科住院医师
(博士后) 1998年7月- 1999年6月：麻醉科总住院医师
1996年7月- 1998年6月：麻醉科住院医师
圣云仙医疗中心，曼哈顿，纽约
1995年7月- 1996年6月：内科实习医师
圣云仙律制文医院，史丹顿岛，纽约
教育背景 1978年3月- 1982年12月：医学学士，广州医学院
1993:通过考试获得美国医学博士同等学历
学术职称： 助理教授，纽约医科大学
担任医学博士生和医学博士后培训的临床医学教学工作
作者: ztcl888 时间: 2009-5-25 21:45
不死也要脱胎换骨！中国没有这么严，要做到这一点，国力还差很远，并且供不应求！
作者: 失默林 时间: 2009-5-25 23:26
精益求精是没错的。
看了这个文章，获益良多，谢谢楼主！
作者: 梨花客栈 时间: 2009-5-26 19:55
3# 失默林
不用客气，好东西，愿意和大家一起分享！
作者: yblp999 时间: 2009-7-16 01:10
“目前是资深的麻醉医生，有相当可宽的收入（年薪40万美金以上），很成功。”-----------一样看病救人。也不知道有什么学术贡献。？就是挣的钱给我不一样，给福建莆田出来的农民花30万在北京郊区开的诊所挣的钱差不多。。。。也不知道上面的红字是谁弄上去的。 美国就是美国，中国是中国。就给小货车拉一吨货、大货车能拉十吨一样。要想拉十吨你就得按大货车设计。
作者: 随风 时间: 2011-4-24 22:40
很好的文章，看了之后受益良多。感谢分享！
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