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标题: 椎管内麻醉后患者寒颤的机制和处理方法？ [打印本页]

作者: 高大麻 时间: 2015-3-31 17:55
标题: 椎管内麻醉后患者寒颤的机制和处理方法？
本帖最后由高大麻于 2015-3-31 17:58 编辑

椎管内麻醉后患者寒颤的机制和处理方法是什么？是一个很老的话题，论坛里也已经多次讨论，其中有很多网友也做了精彩的解答。但在新青年麻醉公开课中仍然有不少的患者提出这个问题。为了方便大家学习，现将此问题的精彩回答收集如下：

一休哥:

产科中出现寒战不外乎以下几点：
1、输液反应
2、椎管内麻醉后血管扩张造成散热面积增加
3、室温过低、消毒液温度过低增加散热
4、输入液体及大量冲洗腹腔液体温度过低，带走大量热量
5、娩出胎儿及羊水带走大量热量
6、产妇过分紧张，上肢及头部会出现不由自主的“痉挛”样抽动类似于寒战，但主观上无不适感
7、其他未知的原因，比如产妇因娩出女婴心理负担大造成全身抖动，特别是多胎女婴。我遇见不少，其表现类似于寒战反应
综上所述，除了输液反应外需要特殊处理，其他不外乎是一个产热和散热供需平衡的问题。如：增加手术室室温、减少散热面积，应用保温毯，辐射加温，增加输入液体及腹腔冲洗液的温度等等。对于心因性的问题，可给予心理疏导，必要时可以给予镇静剂辅助治疗。

cqxdeer88 :

椎管内麻醉寒颤的原因：
①麻醉后椎管内交感神经被阻滞，阻滞区血管扩张，体表散热增加，身体的热量从身体核心向外周重新分布，体温降低至中枢调定点之下，导致非运动阻滞区肌肉颤抖以增加产热。
②手术暴露区域过广，或者大量低温液体冲洗腹腔及手术区，如泌尿科的经皮肾钬激光碎石。
③术中静脉输入大量低温液体。
④环境温度过低，手术室空调很重要。
⑤ 热源反应输液或输血导致的热源反应。
⑥药物因素：常见利多卡因等给药后病人发抖，可能与其起效迅速有关。
高大麻 :
寒颤：是麻醉后的病人出现不随意的肌肉收缩，一般先表现为外周血管收缩和中心体温的下降。
常见的原因
1、外界温度过低。
2、病人精神心理因素，对麻醉手术的焦虑和恐惧。
3、术前用药，术前使用抗胆碱药物可减少寒颤的出现。
4、麻醉及手术因素。挥发性麻醉药的病人寒颤高。自主呼吸的病人寒颤发生率大于IPPV的病人。
寒颤的预防及处理
1、保暖
2、药物治疗：
杜冷丁30-50mg，
曲马多50-100mg，
佳苏伦1.5mg/kg，
可乐定75-150ug。。。
楼主用曲马多100mg后患者寒颤反应并没有消失而5mg地左辛患者寒颤立即终止。相当于吃了5个馒头没饱然后吃了一个包子饱了。然后说多吃了5个馒头，早知道只吃一个包子得了。
个人经验，寒颤反应以杜冷丁30-100mg IV 疗效最佳。
危害：首先可能影响手术操作；其次，寒颤时机体氧耗量急剧增加，儿茶酚胺类物质分泌增多，心率增快，血压升高，心排血量增加，对于一些有心血管疾患的病人很不利。对剖宫产病人，则可能引起胎儿窘迫。
预防和处理：
1 术前访视了解病人的情况及心理状态，给予必要的解释，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等，恐惧感。
2 调整手术间温度湿度，术中注意保暖！最易做到，也最易忽视。
3 必要时输入预热液体术中所输入的液体及冲洗腹腔所使用的液体应提前预热，以免不必要的热交换所引起的体热散失。术中所输库血也要进行适当预热。
4 及时处理输血或输液反应。
5 吸氧寒战能使血糖升高，心率、心律也出现相应变化，耗氧量增加，如果氧供不足，就很容易出现低氧血症。术中可持续面罩给氧，减少并发症。
6 药物处理：①最为有效的是曲马多，基本都有效：用量1mg/kg,静推。机制：曲马多具有在脊髓节段抑制五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）重摄取的功能。实验证实，5-HT和NE均对体温的调节发挥作用，中缝核和蓝斑下属痛觉的下行通路，而它们的NE和5-HT作为神经递质有抑制寒战的作用。②度冷丁：与兴奋μ和κ吗啡受体有关。③度冷丁和氟哌利多合剂，或氟哌利多。④力月西、安定类。⑤丙泊酚等。原则：首先处理寒颤原因！而后必要时用药，计量合适，维持气道通畅。
希望能够给你帮助！谢谢！

mia:
术中寒颤需要处理，具体解释如下：
寒战，通过骨骼肌快速节律性收缩而产热，是机体对低体温的代偿反应。体温低于下丘脑温度，即可能诱发寒战，藉以保持体温平衡。麻醉后寒战，先表现为外周血管收缩和中心体温下降，即所谓“特发性全麻后寒战”、“硫喷妥钠样强直”。
一、麻醉后寒战的发生率及危害性
发生率通常在5%～65%.
寒战的危害性：
1）机体代谢率显著升高，机体耗氧量增加，氧耗为通常的2～5倍，同时二氧化碳和乳酸生成增多，机体通过加强呼吸和心脏作功取得代偿，心肺负荷因此增加，对危重病人可导致心肺功能衰竭。
2）动态心电图证实，体温低于35℃的病人，心肌缺血的比例明显高于体温正常的病人。
3）低温下寒战，血小板功能可遭损害，凝血级联反应抑制，失血量显著增加，输血量增多。
二、麻醉后寒战发生的机制
1）麻醉后寒战的发生机制尚未完全清楚。Sessler研究，人体热量的分布可被划分为“中央室”和“外周室”。中央室血流丰富，其温度称“核心体温”，保持稳定在一个很窄的范围。外周室温度受外界温度的影响较大，外周室的各个部分之间也存在较大的温度差异。中央室和外周室之间的热量处于动态变化之中。正常情况下，寒冷时外周血管收缩，中央室和外周室之间的热量对流域少，从而减少体内热量散失，以保持中央室温度的稳定。在麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱。这样，体热由中央室快速向外周室传导（热量再分布），中心温度迅速下降，从而刺激机体温度感受器而引起寒战反应。核心温度在麻诱导后第一小时内下降达0.8±0.3℃；体热的重新分布占89%。在随后的3h内，体温继续下降约0.4±0.3℃，其中体热的再分布占62%。可见，麻醉过程中，体热的再分布是造成寒战的重要因素。如果在麻醉中降低体热的再分布，寒战发生就会减少。Rosenberg等认为，麻醉后寒战是与麻醉后各级神经中枢恢复觉醒的速度，及先后顺序不同有关，脊髓反应中枢比大脑反应中枢觉醒早，从而导致自发性肌肉颤抖，是不自主神经反射的结果。另有人认为，寒战是因病人麻醉恢复过程中，大脑体温调节中枢功能紊乱而发生。
三、麻醉后寒战的原因
麻醉后寒战的诱因很多，目前还不能肯定哪一种是诱发寒战的确切因素，但各种诱因都与麻醉后寒战有一定的
相关性。
1．低温的诱因：
低温可引起寒战，冷可刺激体表温度受体和颅内温度神经元，同时作用于下丘脑体温调节中枢，促使肌肉震颤、心肺活动增强、产热，藉以保持体内热平衡。
1986年Ponte提出硬膜外麻醉下病人寒战的原因，与脊髓温度感受器受到冷麻醉药的刺激有关。Nishimura等表明，全麻术后寒战与外周体表温度减低有关。目前研究表明，局麻药的温度本身，不是造成寒战的原因，硬膜外腔注入低温生理盐水（17±2.2℃）并不会引起寒战。上述研究结果的分歧很大，但普遍认为：围手术期对机体保温、预防低温，可避免寒战，或抑制寒战。输入控制和调节热信息，可影响寒战的发生，可能与麻醉恢复期大脑中枢对寒冷的反应减低，而脊髓中枢反应正常有关。
2．致热原因素：
术中输血输液过程，可突发寒战、高热达38～41℃，伴恶心、头疼、脉速等症状，系输血输液引起的致热原反应，后者可使体温调节中枢失衡。
3．病人因素：
Nishimura等表明，年轻病人麻醉后寒战的发病率高于老年病人，与年轻病人机体对低热的保护机制，比老年病人完善可能有关。Crossley观察2595例观察室病人，发现男性病人的寒战发生率显著高于女性病人；青壮年病人高于小儿和老年病人。寒战的发生与病人身高、体重无明显关系。
4．药物因素：
Crossley发现，术前使用抗胆碱药，可减少寒战。术中应用阿芬太尼和哌替啶可减少寒战。术中应用挥发性麻醉剂者容易发生寒战。Goold报道，术前应用止痛药，寒战发生率高于不用止痛药者；术前给安定药的病人，寒战率低于不用者。
5．缺氧：
术中有多种因素可致低氧血症，后者可致缺氧性寒战，伴头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清，甚至惊厥。
四、麻醉后寒战的治疗
1．药物治疗
（1）中枢兴奋药：代表性药物是【多沙普伦】，中枢性兴奋药，加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复，由此建立对脊髓反射的正常控制，产生有效的治疗麻醉后寒战作用。Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人，有效率100%，无任何并发症。Singh选择60例病人进行双盲对照研究，生理盐水组（n=20）、哌替啶组（0.3mg/kg,n=20）和多沙普伦（1.5mg/kg,n=20），静脉给药2～3分钟后，多沙普伦和哌替啶组均能有效治疗寒战，而生理盐水组给药10分钟后，15例病人仍然寒战。
（2）阿片类药：代表药物为【哌替啶】，通过兴奋μ和κ吗啡受体而产生控制寒战的效果，其中主要通过兴奋κ受体而起作用。Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg，在5分钟内73%的麻醉后寒战病人的寒战消失。
（3）α2-肾上腺能受体激动剂：代表药物是【可乐定】，具有抗麻醉后寒战作用，可能是通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战。Joris等选择40例寒战病人，生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性，而可乐定75μg组在给药后4分钟，寒战消失率为100％；可乐定150μg组给药后2分钟内，寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战，疗效显著，并与药量呈正相关。
（4）曲马多：【曲马多】的作用机制：在脊髓节段上，具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收，减弱阿片活性，抑制疼痛信号传递等作用。5-HT和去甲肾上腺素在体温控制中起着重要作用，但曲马多对体温控制的影响仍有待于阐明。Witte等对72名成年患者证实，1mg/kg曲马多。可100%阻止寒战发生，比较曲马多与哌替啶的作用，认为在哌替啶与之前所用的阿片药有协同作用，可能有呼吸抑制危险，而曲马多则较安全和有效。
2．物理治疗
Sessler等对硬膜外麻醉病人，采取【皮肤加热】或不加热措施，结果不加热组的寒战发生率高，鼓膜温度明显降低。Sharkey观察30例寒战病人使用【辐射热治疗】，22例寒战消失，4例寒战减轻。通过物理方法给患者保温，或提高环境温度，可减少冷信息传入，减少和抑制寒战，此项观点已被普遍接受。
五、麻醉后寒战的预防
首先注意围手术期保温，利用保温毯、提高手术室环境温度、麻醉期加热和湿化吸入气体，可减少气管内散热。手术消毒完后尽快铺单，减少病人体温下降，可预防寒战。术前应用多沙普伦、可乐定，或术前给镇静药，可减少麻醉后寒战。

作者: luohanqi 时间: 2015-4-1 12:08
我碰到的尽量保暖，没有给过药物，在病房害怕呼吸抑制！！

作者: 刀马旦 时间: 2015-4-1 13:14
以前只觉得是小事，忍忍就过去了，现在知道自己太无知了，麻醉无小事，细节决定成败！学习了！

作者: 当时不杂 时间: 2015-4-1 19:32
我们当前术中保温几乎没有做到而且据说收费也不能收觉得还是病人可怜

作者: saintsun918 时间: 2015-4-1 19:36
剖宫产手术寒战的很多，正愁没什么好的方法处理，有依据了，谢谢楼主！

作者: wkywkyyyyy 时间: 2015-4-2 05:31
剖宫产小孩出来以后静脉给予地左辛一只，可以有效的抑制寒战，而且有镇静作用。

作者: 农丕渡 时间: 2015-4-3 20:36
好像诺杨也可以吧。

作者: 蛐蛐 时间: 2015-4-6 19:22
用处很大！!!!谢了

作者: panrongx20058 时间: 2015-4-7 12:05
我记得10多年前我开始学麻醉时就看到九几年的临床麻醉文献，当时说的是中心体温下降引起的，刚看了大家说的非常全面，但是剖宫产产妇发生率更多，有些解释是这样说的，产妇的循环代谢非常旺盛，一旦有外界制冷因素诱导就会加剧体温的下降，从而使得中心体温下降更明显，导致寒颤发生率更好。

作者: 雷雨leiyu 时间: 2015-4-7 12:44
学习了。原来根据老主任的经验给氟美松10毫克。

作者: saintsun918 时间: 2015-4-7 18:58
给予50mg杜冷丁相比曲马多好用

作者: saintsun918 时间: 2015-4-7 22:10
咪达唑仑可以不？

作者: 高大麻 时间: 2015-4-7 22:53

saintsun918 发表于 2015-4-7 22:10

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咪达唑仑可以不？

我还没有看到咪唑安定用于寒颤反应的报道。

作者: yibingfen333 时间: 2015-4-15 09:46
今天学习了，受益匪浅。谢谢楼主的分享！谢谢各位老师的分析与讲解。

作者: 小李飞麻 时间: 2015-4-15 13:49
我个人觉得曲马多更安全，以前进修时老师就这样说过。我是铭记在心！加上度冷丁很多人有胃肠道反应，我自己就有！有次自己用了一次地佐辛，吐了我一天！

作者: jackysun1986 时间: 2015-4-16 16:55
学习了。个人觉得地米效果不是很好，曲马多效果最好。但是曲马多一用多数都要吐，还得上止吐药。

作者: kohwenkille 时间: 2015-4-20 10:37
地佐辛用过没，个人觉得不错。

作者: wangdongyue 时间: 2015-4-24 12:13
奈福泮稀释后静脉推注半只，效果非常确切，大家可以试试。

作者: saintsun918 时间: 2015-4-24 23:27

wangdongyue 发表于 2015-4-24 12:13

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奈福泮稀释后静脉推注半只，效果非常确切，大家可以试试。

属于哪类药物，没用过

作者: jackysun1986 时间: 2015-4-27 10:11
非常好，继续学习中。。。。。感谢版主。

作者: fjq452758581 时间: 2015-4-28 09:21
以前总是不清楚曲马多治疗寒战的作用机制，现在全明白了！学习了，这个论坛真好！

作者: 冲天飞侠 时间: 2015-4-28 13:19
从杜冷丁的作用机理来看，用布托啡诺（诺扬）是不是更好？
曲马多已经确认是有效，但我们医院没有。而诺扬及地佐辛都有，从性价比上看，诺扬是不是更好？

作者: 医-路-顺-风 时间: 2015-5-2 10:22
感谢高大麻版主的无私奉献

作者: 652814722 时间: 2015-5-20 21:04
我碰到的尽量保暖，没有给过药物，在病房害怕呼吸抑制！！

作者: 652814722 时间: 2015-5-21 10:52
首先注意围手术期保温，利用保温毯、提高手术室环境温度、麻醉期加热和湿化吸入气体，可减少气管内散热。手术消毒完后尽快铺单，减少病人体温下降，可预防寒战。术前应用多沙普伦、可乐定，或术前给镇静药，可减少麻醉后寒战。

作者: dr.zhang 时间: 2015-6-4 21:05
碰到很多，妇产科大夫也问过为什么会出现寒战，当时也解释说麻醉作用，具体什么原因却说不说来，现在明白了，谢谢

作者: 佐依Zoe 时间: 2015-6-10 20:54
只用过地佐辛5mg IV，效果不错。

作者: ASA贾 时间: 2015-6-21 23:33
护理部非常不配合保温这一块，哎

作者: famykiss 时间: 2015-8-28 00:41
氟哌利多2.5毫克，杜冷丁50毫克。效果不错，还能镇静止痛。

作者: 月淡风清 时间: 2015-8-31 07:52
一般都给上曲马多50mg效果不错。

作者: k236052 时间: 2016-5-20 15:15
有见过停药后立即发生寒颤致麻醉恢复期延长的吗？分享一下

作者: sqhhy 时间: 2016-5-22 22:21
以前我给度冷丁25mg，效果也还可

作者: sqhhy 时间: 2016-5-22 22:21
现在给曲马多1mg/kg，效果蛮好

作者: 小笼包123 时间: 2016-5-23 12:04
谢谢楼主分享，希望以后多多分享，感谢

作者: dust6084 时间: 2016-5-23 16:57
术后寒战反应是一个历史久远问题，处理方法，以上已非常全面。在南方较北方多见，这个很奇怪？

作者: hxyydym 时间: 2016-5-26 10:49
环境温度杜冷丁

作者: 麻晨西筑 时间: 2017-8-11 20:52
剖宫产小孩出来后给30毫克度冷丁，很好的抑制寒战。基层的表示只有度冷丁可以用，而且效果很好！

作者: wawj7210 时间: 2022-9-8 12:36
进来学习了，以前经常碰上寒颤的，现在了基本碰不上了

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