新青年麻醉论坛
标题: 谢海：我的美国维克森林大学医学中心的日子 [打印本页]
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 20:30
标题: 谢海：我的美国维克森林大学医学中心的日子
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谢海 海南医学院附属医院麻醉科 副主任医师
北卡温莎城三月初春的雪，没有了冬日里的轻盈和浪漫，不会再飘然起舞，不会再优雅迷人。只有那些山尖树梢，屋顶草坪上落下了一层薄雪，在暖暖的阳光下，让整个城市看起来就像猎豹身上的纹饰，异常的别致。我们就是在这个时候踏上了这次美国之旅。
说来惭愧，一直想提笔记录下这段毕生难忘的旅程，但心里老是以工作忙为由一直拖着，直到今年来日本学习一年有点时间了，才没有了这个不是理由的理由来完成它。在此我要向帮助过我的所有老师、科室同事表示万分感激。同时还要感谢海口市人民医院麻醉科侯春燕医生、同期参加培训的安徽省立医院麻醉科疏树华副主任和杨佳医生，我们有幸一起度过了难忘的三个月。
美国维克森林大学医学中心（Wake Forest University Medical Center，WFUMC）位于北卡罗来纳州的温斯顿-塞勒姆市（简称温莎市）。北卡罗来纳州位于美国东海岸华盛顿的南端，温莎市是北卡罗来纳州的第三大城市。维克森林大学（Wake Forest University，又译作“维克弗里斯特大学”）建于1834年，是一所极富盛名的综合性研究大学。在美国因地理位置与范德堡大学，杜克大学和埃默里大学共同享有“南哈佛”的美誉，同时因为小班制精英教学体制，维克森林也被称作“南方的达特茅斯”。维克森林大学连续18年全美大学综合排名25名左右。维克森林大学医学中心是维克森林大学的附属医院。海口市人民医院麻醉科与美国维克森林大学医学中心（Wake Forest University Medical Center，WFUMC）麻醉科成立“中美麻醉医师联合培养基地”和“合作科室”，每年从海南省内选拔2-4名青年医生前往该基地学习培训三个月。而说起“中美麻醉医师联合培养基地”，一定要提起的四个人是童传耀教授（维克森林大学医学中心麻醉科教授）、田国刚教授（现三亚市人民医院院长）、田毅主任（海口市人民医院麻醉科）和王颖林主任（海口市人民医院麻醉科），是他们的不懈努力促成这个合作项目，为海南青年麻醉医师的培养铺开了一条宽敞的道路。
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指导我们培训任务的自然是童教授。童教授是泌尿外科分组麻醉的教授，其麻醉风格独树一帜，早年毕业于上海医科大学，已经在维克森林大学医学中心麻醉科工作了二十多年。在美国，住院医生毕业后5-10年这个年龄段是美国医师的黄金年龄，年龄越往后，临床技能等就开始走下坡路，这是因为很多助理教授、教授已经开始享受生活了。当然童教授是例外，他非常热爱工作、热爱学习，基础知识扎实，五十岁的人每天都看麻醉相关的最新文献和书籍，记录危重、特殊病例并总结研究。当科里来了危重、高风险手术患者，他会主动要求做麻醉，有些人会逃避，但他绝不会，反而工作状态更好，经常从临床病例中总结让我们几个学员收获颇多。
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和童传耀教授（中）合影
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与科室负责人Joseph R. T教授（中）合影，左起依次疏树华、杨佳、侯春燕、谢海
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美国麻醉医生上班很早，因为一般择期手术要在7点开始（有些私立单位更早），维克森林大学的心外科手术早上6点钟就要开台划第一刀，所以需要麻醉早准备，这就要求麻醉住院医师早上5：30起床，6点钟到医院，一小时的准备，7点钟开始手术，春夏季北卡6点钟天刚刚蒙蒙亮，就能听到医院附近停车场汽车发动机轰轰作响，大家赶到科室。要是心外科的手术就更早了，4:30住院医师就要起床了，6点钟开台呀。美国日照时间很长，到晚上8、9点钟天才开始黑，住院医师一天辛苦工作十多小时，基本天天如此，比国内大医院的住院医师辛苦程度过犹不及。这些起早贪黑，辛勤工作的，为社会和自己创造财富的人们，让美国在短短 200 年内就走到世界最前面，实现了自身价值和社会价值。
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童传耀教授在工作
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日间手术很多，这就是他们日间手术的麻醉准备室，主要就是术前谈话和打针。在院病人（很多也就手术当天安排入院的，医师之前在门诊就已经把所有的相关检查结果做出来了，需要手术，安排入院第二天手术）。另外，虽然这里的医患关系不会像国内那么紧张，但当然也存在医患纠纷，如果手术麻醉过程中出问题，病人家属一般不会直接找医生解决，直接找医生麻烦反而触犯法律，吃不了兜着走，手术室门口就有律师所，当然医院外围也有很多的律师事务所方便解决纠纷。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 20:45
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谈话好之后，麻醉住院医生和麻醉护士回去药品间拿今天麻醉的毒麻药和抢救药，毒麻药根据麻醉计划书上需求量发放，药已经用抽药机器抽好，现成的。手术间药房，专门为麻醉准备的小型药房，有专人固定管理和登记。
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麻醉前准备：抢救药，阿托品2只，麻黄素1只，苯肾1只，艾司洛尔2只，司可林一只未抽备用。当然这是常规，主要是根据你的麻醉计划。器械的准备：肥胖病人多，喜欢用直喉镜。
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常规全麻的准备：常规备两副喉镜（3号millers直镜片和弯镜片）、体温探头、变温毯、口咽通气管、眼膏。
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等待患者到来
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麻醉工作平台，背面都由备用气罐。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 21:03
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每台麻醉剂上都由环甲膜穿刺针，吊塔上有高频喷射通气接头可以与之连接，对付紧急气道。
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麻醉机对面的治疗车，小盒子里装着沙块、小消毒包等方便使用
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治疗车第一层：抢救药品、插管器具等
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治疗车第二层：常用物品，生理盐水（带注射器），去油棉拭
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治疗车第三层：注射器，动静脉穿刺针
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治疗车第四层：导管，鼻咽通气管等
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 21:27
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值得一提的是整个麻醉过程住院医师基本都是站着，并不是坐下来看监护仪的哦，所以要站十多小时很累啊。
诱导用药：咪唑安定2mg（Pre-O），芬太尼3mcg/kg(0.1~0.2mg)，丙泊酚2mg/kg(100~200mg)，罗库溴铵0.6mg/kg(40~80mg)，利多卡因1~2mg（1mg/kg）。
维持用药：单次静推芬太尼+罗库（TOF）+吸入，或者吸入+罗库（TOF），或者瑞芬或舒芬+吸入+罗库（TOF）
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纤支镜下插管，住院医师可以在手术室边上的模拟人身上练习
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模拟操作：深静脉置管。这里的模拟教学非常的逼真，模拟系统可以模拟出多种临床状态供学习，现在国内很多医学院校也购买了这种系统，大大提高了教学效果。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 21:34
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各种体位下手术：俯卧位，保护得很好。
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各种体位下手术：侧卧位。手里还拿着小海绵，很人性化。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 21:42
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其实最让我感动的是这两张照片，这是正在进行帕金森电极植入手术，实际上这个手术是局麻+监护的方式下进行的，左图两位女士，一位是麻醉住院医师，另一位是巡回护士，一人握着患者左手，一人握着右手，整个手术过程都在和患者唠家常，缓解患者紧张情绪；另外右图的医生正通过屏幕告诉患者这个手术的进展情况，治疗后的预后等等，实际上也是缓解他的紧张情绪。对病人真像亲人，有时候手术室里掉东西响声比较大，如果有人站在患者头侧，会马上捂住患者耳朵，不让患者受到惊吓。医院里只要你穿着白大衣，患者、患者家属和不相识的同事都会向你点头示意，所以走在医院里感觉特别好，心情舒畅啊。
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患者入室前暖风机把床垫冲热，入室后从恒温箱例拿出热毯子给他盖上，非常人性化。体温保护得很好，遇到一例右半肝切除术的患者，整个手术过程保持了36.5度以上的体温。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 22:03
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其实最让我感动的是这两张照片，这是正在进行帕金森电极植入手术，实际上这个手术是局麻+监护的方式下进行的，左图两位女士，一位是麻醉住院医师，另一位是巡回护士，一人握着患者左手，一人握着右手，整个手术过程都在和患者唠家常，缓解患者紧张情绪；另外右图的医生正通过屏幕告诉患者这个手术的进展情况，治疗后的预后等等，实际上也是缓解他的紧张情绪。对病人真像亲人，有时候手术室里掉东西响声比较大，如果有人站在患者头侧，会马上捂住患者耳朵，不让患者受到惊吓。医院里只要你穿着白大衣，患者、患者家属和不相识的同事都会向你点头示意，所以走在医院里感觉特别好，心情舒畅啊。
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患者入室前暖风机把床垫冲热，入室后从恒温箱例拿出热毯子给他盖上，非常人性化。体温保护得很好，遇到一例右半肝切除术的患者，整个手术过程保持了36.5度以上的体温。
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低频通气可以使肺“休息”，在失血性休克肺缺血再灌注损伤过程中，这样的“肺休息”策略能够起到肺保护作用。不知道大家看见麻醉机上机械通气频率数字没有，在这里观察他们一般通气频率设为10次，还见过8-9次的，潮气量10ml/kg，没见到有呼末Pco2高的。国内成人一般设为12次/min，平均一分钟多2次，一个小时多120次，要是4个小时手术可要多近500次啊。critical care medicine上曾有文章认为：低频通气可以使肺“休息”，在失血性休克肺缺血再灌注损伤过程中，这样的“肺休息”策略能够起到肺保护作用。
另外胶体应该慎用，目前美国FPD通过的唯一胶体只有白蛋白。胶体液没有证据表明它能留在血管内，反而血管的通透性是不断变化的，胶体可能进入组织间隙，引起自身调节障碍、组织摄氧障碍，组织水肿，肾功能衰竭、凝血功能异常。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 22:15
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术毕床头抬高，改善呼吸功能，送回PACU。
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其他人员：手术室里有专门B超科、放射科医生，做相关工作。麻醉科技术员也是工作开展的重要成员。要是手术间的药品用完了，或者遇到紧急气道、急救药物等情况，麻醉医生不用出手术间，一个电话或电脑上的一个按键就可以搞定药品或物品的事情。而手术室的工人，他们会在每台手术间隔中，迅速更换管道，做基本的麻醉机检测，准备好耗材（气管插管等），必要时准备动静脉传感器。有了他们，手术室周转速度大大提高。国内劳力那么便宜，是否也可以培养一批麻醉技术员？他们的工资很微薄，却大大加快了手术的快速周转。
作者: 论坛助手 时间: 2015-5-24 22:29
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科室聚餐
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每周学习研讨会
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左图，猜猜这台机器是做什么用的。由于有的病人体重很重，这就是用来过床用的吊车。右图，测导管套囊气压的测量计。
除此之外，我们还参观了维克森林大学浸信会妇女儿童医院。
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带我们参观的来自香港的Peter教授。
这里剖宫产率25%（其中包括10%顺产困难改剖和15%急诊剖宫产）。全美医保约覆盖80%~90%，医保可以报销80%~90%，剩余政府可以报销。病房一天收费大概600美金以上。顺产收费约2000美金。
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贴满各种纪念票的更衣室厕所。
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干净漂亮的产房。剖宫产腰麻用量：0.75%布比卡因 1.6ml（12mg）+芬太尼15mcg（0.3ml）+吗啡150mcg，共2.02ml。剖宫产硬膜外用量：3%氯普鲁卡因5ml+100mcg芬太尼+吗啡3mg（效果不佳或镇痛时用）。15分钟追加3%氯普鲁卡因5ml一次。
无痛分娩：（腰麻）1.7mg布比卡因+150mcg芬太尼；（硬膜外）吗啡3mg+0.125%布比卡因硬膜外电子镇痛泵走10ml/h，单次追加5ml，间隔时间15min，每小时最大量35ml。
当然参观这所医院的时候，发生了一件事情，吓了我们一跳。
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第一天进医院参观，中午吃饭的时候，到科室的食堂用餐，刚进去没太注意微波炉、冰箱等多处挂满了“花生过敏”（见图），因为我们是自己炒的菜带进来的，所以用微波炉加热之后在边上的桌子一起吃，有个老美就坐在我们旁边。就在我们一打开加热好的饭盒，那老美默不作声地就跑了出去，我们几人当时并没在意，过了几分钟，突然有个医生冲了进来，对我们叽里呱啦地说了一大通，语速太快了根本听不清楚，我们还傻傻地向人家点头以示客气，那医生一脸无奈，转身就走，随手把门较重的关上。过一分钟，Peter教授进来了，对我们说刚才坐我们旁边那个老美过敏了，在抢救。天啊，怎么会这样，我们赶紧出去看，远远看到老美已经坐在轮椅上喘息起来了，同事们拿喷雾器往她喉咙里喷，紧急往急诊科去了。我们本来想跟过去看，但是教授看了我们一下，几人满嘴巴都含着油（花生油），还是让我们呆在餐厅里。心里着急和内疚啊，回餐厅里才仔细看到墙上的警告。后面教授说抢救过来了，开放了静脉，推注了肾上腺素后缓解，本来我们几个人想要求去病房看看她以表歉意，但是不知道衣服的油味会不会让她再次过敏，就通过教授转达了歉意走了。回来查了一下资料，原来花生过敏并不罕见，特别是欧美这些发达国家，生活环境好，人的抵抗力下降，在美国，每年就有约100人死于花生过敏引发的过敏性休克，而实际过敏的人数比这个多得多，很多人身上都随身携带着肾上腺素。回想起来，这老美也真太敏感了，她闻到味道而不是吃了都会过敏，要不是有准备，后果不堪设想呀。这一次经历真是深刻。
时间匆匆，春天的脚步已经悄悄走远，初夏将至，温莎湖面微风拂面，碧波荡漾，开始流动出生命和舞动的痕迹，而这时候却要分手说再见了，思绪万千。结束了3个月的访问，每当回想，总能浮现童传耀教授忙碌的身影，历历在目。
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路在脚下！就像电影《阿甘正传》里片尾，历经了几年的长跑后，阿甘说:”I'm tired”，他并不是真累了，而是感悟了，找到答案了，每个人都有自己的路去走。美国之行能学到更多的医学知识固然重要，但学到作为一名合格的医生是要付出多少劳动，该肩扛怎样的责任，倾多大心血为病人服务的，这些显得更加重要，而从这个培训基地走出来的的学生，就应该把这种精神带回来，更好地为病人、为海南麻醉做奉献，我想这应该也是这个培训基地设立的初衷，而且也不妄为老一辈麻醉人对我们辛苦的培养。（全文完）
（海南医学院附属医院麻醉科谢海医生原创供稿 新青年麻醉论坛专用）
作者: yuhbyuhb 时间: 2015-5-25 19:22
手术室里边东西放的有点乱
作者: 树叶 时间: 2015-5-26 09:46
看完老外的麻醉准备 让我们国人汗颜～～
敢问国内高院北医协和有这么准备的吗？面面俱到，各种抢救设备都在备用状态！太棒了！
作者: abc19831109 时间: 2015-5-26 11:12
有我大学同学啊！
作者: naselot 时间: 2015-5-27 09:33
我想问他们麻醉师的平均收入。。。。
作者: 荒法师 时间: 2015-5-27 11:04
这都是拿钱来准备的...
作者: hhm2356717314 时间: 2015-5-27 22:06
麻醉没地位 没钱
作者: yizhe 时间: 2015-5-28 11:47
舒芬他们也泵注吗？具体操作能说一下嘛？谢谢。
作者: 朱晓军 时间: 2015-5-28 13:11
“每台麻醉机上都由环甲膜穿刺针，吊塔上有高频喷射通气接头可以与之连接，对付紧急气道。”这是对付插管失败又不能通气的病人最快捷有效的措施，是很值得学习和在国内推广的。试问国内哪家医院能真正实现这一点？即使协和、华西，包括这几年比较火的马武华教授所在的广州中医药大学附院恐怕也没有吧？
作者: zhang472 时间: 2015-5-28 23:24
十分震撼，学习的理念很多，，，，
作者: 帅哥 时间: 2015-5-30 11:04
大开眼界。谢谢楼主分享！
以后有机会也参观学习。
作者: 岳麻师 时间: 2015-5-31 19:27
天堂
作者: 钟ting 时间: 2015-6-2 13:26
差距太大，但开了眼界，不做井底之蛙
作者: 钦差大臣 时间: 2015-6-5 06:40
应该从上层改起，基层才能跟上。
作者: 孤胆彤心 时间: 2015-10-1 16:15
很好的分享，我收藏了。
作者: xiaona88 时间: 2015-11-4 09:46
老师 能说一下，舒芬他们怎么配泵注的
作者: 伞亮一生 时间: 2022-9-5 23:02
感谢楼主分享，很好的东西
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