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标题: 让麻醉更安全、更舒适—在2015欧洲麻醉学年会学习的新理念 [打印本页]
作者: 论坛助手 时间: 2015-6-9 19:40
标题: 让麻醉更安全、更舒适—在2015欧洲麻醉学年会学习的新理念
让麻醉更安全、更舒适
——在2015欧洲麻醉学年会学习的新理念
作者：天津和睦家医院麻醉科 韩宁
初夏的德国首都柏林，阳光明媚、温度适宜，在“欧洲麻醉学会”成立10周年之际，一年一度的“欧洲麻醉学年会”又回到了这里举行！在“和睦家医疗继续教育基金”的资助下，我参加了这次学会中几个课程单元的学习，现将学习到的一些新理念、新知识记录下来，与大家一起分享。
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一、能实现“无痛”的分娩镇痛新方式
分娩能成为一个完全不痛的过程吗？能否既把镇痛用药的剂量和副作用控制到最小，同时又能改善生产过程中产妇的舒适度？欧洲的三位顶级麻醉学者向我们介绍：程控硬膜外间歇脉冲注入技术（Programmed IntermittentEpidural Bolus technique, PIEB）能够实现这些目标。系统回顾和荟萃分析研究的结果表明：“PIEB＋病人自控”超低浓度布比卡因（或罗哌卡因）和芬太尼合用的分娩镇痛药物，比常规“连续泵注（CEI）＋病人自控”明显减少了麻醉镇痛药物用量、缩短了第二产程、产妇满意度增加、潜在降低了器械助产率并减少了对麻醉干预的需求。
如果使用PIEB技术，硬膜外泵将被程序性设置为规律的脉冲式给药模式（给予局麻药+阿片类药），而不是连续输注模式。典型的应用方法为：1个脉冲/小时，10ml/脉冲，药物为稀释的“布比卡因/左旋布比卡因+芬太尼/舒芬太尼”溶液；该溶液装于一个药袋中，并连接于被设置为PIEB模式的镇痛泵上。这个镇痛泵本身能被放入一个便携式的盒子里，这样如果产妇想要行走或躺下都可以允许她自由地活动。一些机构已经选择PIEB作为他们进行分娩镇痛的标准技术。来自意大利Citta di Roma医院的麻醉医生Michela Camorcia说：“PIEB在我们医院是分娩镇痛的常规方法，我们非常高兴地看到它有很多优点：镇痛效果极好，很少出现爆发式疼痛，几乎没有副作用，还有极高的产妇满意度。”意大利的医院从2010年开始已经在超过8000产妇中常规使用PIEB技术，而且没有发生严重并发症和重大的技术失误。临床经验表明：产妇在生产过程中虽然完全无痛但仍可明确地感知子宫的收缩且没有腿部麻木。Camorcia医生指出：“产妇们不仅能行走，更为重要的是，在娩出阶段她们能积极地参与把胎儿向下推挤的过程。”而CEI由于镇痛的波动性，其与高运动神经阻滞发生及增加硬膜外用药有关。PIEB提供了连续而稳定的镇痛效果，良好的控制力，可行走可推挤的能力，并且没有下肢麻木感和运动阻滞。“所有的这些特点都明显地改善了医疗质量和产妇的满意度。”Camorcia医生和她的同事们还注意到每次程控给予脉冲剂量后，母体的血压仍能保持稳定，这样就可以保证产妇在任何情况（即使是行走或站立）都可以安全地使用这项技术。“我们对于这个发现特别兴奋，因为据我所知，这是一个很新也很重要的正面特性，应该被加入到PIEB的优点列表中去，”她总结到。
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二、麻醉学的未来是围术期医学
在过去的几十年里，麻醉医生逐渐地把自己工作的重点从手术室扩展到术后恢复室（PACU）、重症监护病房（ICU）和疼痛医学。与麻醉学科临床工作扩充相同步的是，麻醉学住院医生的核心培训课程现在也发生了明显的改变，已经包括了许多手术室外工作的轮转。这种改变发生在美国，其他国家如欧洲的英国、法国、德国也制定了发展策略以增加麻醉医生在围术期医学中的角色。最新提出的“围术期医疗安全体系（PSH）”模式，它建立在围术期团队所有成员的高度合作的基础上，目标是提高临床诊疗效率、降低医疗花费。PSH是一个创新性的、以医生为主导的、以患者为中心的医疗模式，麻醉医生因为其特有的技术能力和培训经验，最适合主导这一模式的工作。因此，欧洲麻醉学者呼吁：不论世界上如何称呼这一模式，我们麻醉医生一定要接受新的角色，把成为“围术期医生”作为我们的价值目标！
三、可视化技术继续成为麻醉医生关注的热点
学会中可以看到，凡是涉及超声、可视喉镜、新型气管插管工具等在麻醉中应用的可视化技术讲座和展台，都是吸引麻醉医生最多的地方，充分体现了麻醉医生对可视化技术的关注和重视。可视化技术在麻醉领域持续受到关注，也吸引了越来越多的医疗器械公司加入到开发新设备的行列中来。GE公司继续在超声仪方面领跑(照片中是其生产的世界最便携式掌上超声仪)。中国的迈瑞公司也登上世界舞台，发展势头十分强劲，很多新产品都引起了麻醉医生们的广泛兴趣！
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作者: 论坛助手 时间: 2015-6-9 19:52
四、其他几个小问题
（1）欧洲的麻醉讲者引用了几篇中国麻醉医生的文章支持自己的观点，他们认为：全凭静脉麻醉方式并不与术中知晓相关。这个与我们以前的认识有一定的出入！
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（2）《如何给小儿提供安全的麻醉(How to give safe anesthesia to a child)》, 内容相当精彩！讲者提到：Anesthetists rather than anesthetics arethe threat to baby brain. I think so.
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（3）欧洲学者联合应用几种气道工具，设计出的困难气道的最安全插管策略：1.可张口者：镇静，保持自主呼吸—插入喉罩供氧—纤支镜引导“特殊气管导管交换管（该交换管可以套在纤支镜上）”进入气管—沿交换管置入气管导管，完成插管。2.不能张口者：纤支镜经鼻引导“特殊气管导管交换管”进入气管—沿交换管置入气管导管，完成插管。
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(4) Dr. Philipp Lirk 的精彩讲座《局部麻醉的神经病学并发症》，要点有：
1.围术期造成神经损伤的原因有:局麻药毒性、穿刺针创伤、神经缺血/拉伸/压迫;2.所有局麻药都有毒性,取决于剂量×时间;3.千万不要用氯.胺.酮或咪唑安定作为局麻药佐剂(因为会产生严重的后续神经损伤);4.千万不要神经内注射,糖尿病病人更容易发生神经损伤。
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（5）麻醉医生的工作受到挑战——会上有学者根据自己的临床实验结果指出：患者自控自动镇静系统（PCS），可以根据患者个体的精神运动表现反馈控制镇静的程度，大大降低镇静药物的使用量、缩短恢复时间、减少镇静相关不良反应，有可能在不远的将来代替麻醉医生在实施部分镇静操作中的角色。
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（6）在参会之余，我自己还去参观了柏林夏里特医院（Charite Hospital）。本以为这所欧洲最大的、拥有300多年悠久历史的医疗机构应该如我们中国的那些超级航母医院一样的高大上，但真正身临其中时却以为走错了地方。院内没有高楼耸立、没有人头攒动，那里安静温馨,满眼绿色,毫无紧张和压迫感。有人看了照片问我：这真的不是花园,而是那个处于国际顶级水平、还出了多位诺贝尔医学和生理学奖得主的医院吗？
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（天津和睦家医院麻醉科韩宁原创投稿 新青年麻醉论坛专用）
作者: 花落庭间 时间: 2015-6-13 10:54
理想的环境就在于理解 信任 支持
作者: hjy500 时间: 2015-6-16 10:33
谢谢楼主分享!也是咱国内临床麻醉发展方向。！
作者: dacong 时间: 2015-6-30 13:31
《如何给小儿提供安全麻醉》希望内容再详细些
作者: vicky10172 时间: 2015-7-6 23:00
谢谢这么好的分享，有没有相关的视频或是PPT分享呢？
作者: hanningsy 时间: 2015-7-8 13:29
如果想进一步学习和了解有关小儿麻醉的知识，请到www.safetots.org这个网站。
作者: hanningsy 时间: 2015-7-8 13:30
由于版权的限制，欧洲学者没有提供给我们完整的PPT。
作者: hanningsy 时间: 2015-7-8 15:54
请关注safetots.org网站，一起学习小儿麻醉的知识。
作者: hanningsy 时间: 2015-7-8 15:55
请关注safetots.org网站，上面有很多小儿麻醉方面的内容，一起学习小儿麻醉的知识。
作者: lindijian 时间: 2015-7-31 10:28
谢谢楼主对麻醉新理念的传播
作者: lindijian 时间: 2015-7-31 10:43
在此还要请教，对上面summary的图片，不会是提示：不可以将局麻药注入腋鞘吧？请教同行们,你们如何理解的这张图？看不清图内的字。
作者: yjcyt 时间: 2015-10-13 11:14
不错，值得学习!谢谢分享！！
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