未来的全麻都将是全凭静脉麻醉！
对未来的预言是非常困难的。1966年的未来主义者对于2000年的预测认为，远程零售（网购）会惨败，因为女性会走出家门并且改变她们的想法等，目前证明完全相反。然而，五十年前美国科幻小说家Issac Asimov展望了2014年的世界，他说2014年精神病学将会成为医学专业里举足轻重的学科，少数参与创造性工作的幸运者将会是真正的精英，他们的价值远高于机器；机器将继续把人类从枯燥的工作中解放出来；会出现可视电话，屏幕不仅可以用来看到你通话的人，而且可以用来学习文件、看照片和读书；电池会取代电源线；美国人的预期寿命可达到85岁以上……这些到目前已经都变成了现实。
所以，我大胆预言，未来的全麻都将是全凭静脉麻醉（TIVA）！1947年《麻醉学》杂志（Anesthesiology）发表了一篇文章认为，“静脉麻醉不是倒退。患者喜欢静脉麻醉，近一个世纪依赖，他们都倾向于在手臂上打针。这个偏好对倾向于使用静脉麻醉具有重要的作用”，“静脉麻醉仍然在试飞阶段，可能需要数十年以后才能认识它真正的价值”，“我对静脉麻醉的未来有信心，因为它的操作过程中有理想麻醉状态的卓越之处”……
TIVA or VIMA?你更喜欢哪一个
吸入麻醉持续了如此之久主要是因为医生对操作的熟悉程度、市场份额、具有容易监测和成本较低的优点，以及在某些情况下易于使用，例如用于肥胖患者或者患者害怕静脉置管时。但是在未来，除“患者害怕静脉置管”这种情况以外，其他方面都可得到解决。
丙泊酚全凭静脉麻醉的优势有：苏醒快无苏醒期谵妄、没有环境污染、降低颅内压（ICP）和脑氧代谢率（CMRO2）、减少恶心/呕吐、利于电生理监测（SSEP）、镇静、单肺通气、神经毒性的可能低、可用于无法使用吸入麻醉的情况，以及减轻术后疼痛等。全凭静脉麻醉还有一些非麻醉特性，以丙泊酚为例，其具有止吐、自由基清除、器官保护和镇痛等作用，此外，全凭静脉麻醉可以避免或减轻麻醉药物的一些效应，如避免造成环境污染、减轻器官毒性等。
丙泊酚有镇吐作用
我把全凭吸入麻醉（VIMA）称为引起呕吐的麻醉方式——Vomit Inducing Method of Anaesthesia，而丙泊酚的镇吐作用机制包括与多巴胺能（D2）受体的轻微相互作用、对边缘系统产生间接而可调控的抑制作用、对5-HT3受体产生非竞争性剂量依赖性抑制作用等，其用于全麻的诱导和维持时可显著降低术后恶心呕吐（PONV）。
丙泊酚对免疫系统的有利作用
研究认为，丙泊酚具有类似于α-生育酚的抗氧化作用、抗炎、抑制促炎症反应因子TNFα、 Ilβ和IL6的生成等。丙泊酚在体内或体外对NK细胞没有影响，对健康患者淋巴细胞也没有影响，但可抑制外科ICU患者的B淋巴细胞并使Th1:Th2 比例增高，可能对免疫功能不全者有益。丙泊酚可能通过清除外科手术引起的自由基对机体有利。研究表明，丙泊酚清除自由基的活动是一个快速稳定的动态过程。阿片类(包括瑞芬太尼)可产生强大保护作用对抗缺血/再灌注损伤，丙泊酚也具有这种作用，丙泊酚预处理可减少缺血/再灌注介导的肠道上皮细胞凋亡风险，这都归功于它的抗氧化特点。
丙泊酚的神经保护作用
丙泊酚可降低脑氧代谢率（ CMRO2 ）和颅内压，减轻脑水肿和乳酸积聚，抑制大脑皮质和海马神经元内谷氨酸和NMDA受体的反应，抑制纹状体内多巴胺聚积等，在多模式神经保护中起重要作用。与之相比，吸入麻醉的神经毒性较高。
术后认知功能障碍（POCD）具有多因素病因，麻醉在其中的作用不明确，麻醉接触对发育期的人类大脑有潜在的副作用。有研究表明，吸入七氟烷麻醉加快了患者从遗忘型轻度认知功能障碍转变为进展性轻度认知功能障碍的过程。
Aβ肽是老年斑的主要复合物，在阿尔茨海默氏病患者大脑中积聚。异氟烷增强Aβ寡聚（微聚集）和之后Aβ的细胞毒性，临床剂量的异氟烷引起人神经胶质细胞凋亡，增加Aβ的生成。
丙泊酚的其他特性
丙泊酚具有抗肿瘤特性，与脂质制剂无关。丙泊酚可增强细胞毒性T淋巴细胞活性，离体实验表明其可抑制COX。然而，目前不能将其转化为临床应用。
在血小板聚集方面，丙泊酚对脂质促炎因子的抑制作用、对ADP和肾上腺素介导的聚集有抑制作用。 现有丙泊酚连续输注全麻的观察实验中没有发现对出血时间有影响，在体实验中丙泊酚对血小板功能没有影响。
对术后疼痛的影响方面，与异氟烷麻醉相比，丙泊酚麻醉患者的术后疼痛评分更低、术后吗啡用量更少。这也表明丙泊酚具有镇痛效应。亚镇静剂量时丙泊酚可减轻疼痛，其镇痛作用对炎症引起的急性易化性疼痛有效，而对热诱导的急性疼痛无效。研究表明，丙泊酚选择性抑制了HCN1通道，这可能是针对周围神经系统损伤后抗痛觉过敏的一个靶点。
吸入麻醉可造成环境污染
氟烷类吸入麻醉药造成的全球变暖隐患是二氧化碳的将近2000倍，仅从1100家加拿大医院排放的麻醉气体所造成的污染就估计相当于每年超过110万吨二氧化碳排放。
即使不考虑环境污染，我们也不得不关注手术室内的污染。手术室和复苏室环境空气中的吸入性麻醉剂水平经常超过国家指导标准，应使用空调系统和空气净化系统减小这种风险。即使在一个非常现代的工作环境中，七氟烷和N2O的暴露还是不能在所有情况下都控制在一个可靠的阈值以内。那复苏室、产房、放射室等非现代手术室环境中则更不用说了。而使用全凭静脉麻醉则可完全避免这些风险。
TCI和术中知晓
靶控输注（TCI）是唯一可以满足并校正个体化麻醉需求的技术。丙泊酚诱导麻醉的效应室浓度和麻醉复苏的效应室浓度是非常接近的。术中知晓并不是是TIVA的问题，TIVA引起术中知晓的风险不比其它麻醉高。需加强医生对新技术的训练掌握，在可能的情况下避免或减少肌松药的用量（不全麻痹），选择死腔量小的静脉通路，并尽量使用BIS / AEP / entropy监测指导麻醉（但这并不是100%可靠）。TCI局限性包括年龄过小（可采用儿科模型）、BMI不同、不同的PK模型，以及某些国家内尚不能使用 （如美国）。
当然，药代动力学和药效动力学知识正在不断的改善，用呼气浓度判断丙泊酚浓度等新技术也在不断开发，如质子转移反应质谱(PTRMS)、热解吸气相色谱、离子反应物料的分子光谱法(IMR-MS)、聚合物涂层表面声波(SAW) 技术等。
（来源：上海麻醉学分会）
作者: xuwenxue 时间: 2015-6-24 06:31
我现在90%以上都是全凭静脉。
作者: 岳麻师 时间: 2015-6-26 20:38
全凭静脉不好控制啊
作者: hgl1126 时间: 2017-7-13 13:50
全凭静脉一定会实现的
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