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2015-6-27 14:52 上传
作者: ie636 时间: 2015-6-27 15:32
楼主，你写的字也太草了吧
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-27 15:42
当时太慌张了，写的太潦草，这是底联，不太清楚
作者: ie636 时间: 2015-6-27 15:54
患者术前有高血压吗？术前腹泻的程度及次数？术前禁食禁水前的进食情况正常吗？在我的印象中这患者的低血容量休克大于抗生素过敏
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-27 16:22
患者术前没有高血压病史，入室监测血压140/90，患者术前一天用开塞露后腹泻三次，再加上术前晚上10点开始禁食水，可能本身就有容量不足。
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-27 16:24
不过他对升压药物反应非常不敏感，在之前麻醉过的老年人中从来没有遇到过。
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-27 16:43
另外患者在打完麻醉翻身后即时就发现其大汗淋漓，湿冷，这应该是在麻醉平面扩散前就出现的，麻醉引起的低血压会表现这么快吗？我当时还以为患者麻醉时太紧张所致，现在想想有点不像。还有如果患者术前容量不足，但是从尿液颜色和量上看也不是浓缩尿的那种。
作者: 小李广花荣 时间: 2015-6-27 17:51
很明显腰麻引起的血容量不足出现的休克。不知道患者麻醉前有没有常规补点液？我通常打腰麻前补液500--1000ml。这样不会出现很大的血流动力学改变。还有患者年纪大，打腰3、4腰麻已足够，这是个人愚见。望指教。
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-28 07:25
腰麻引起的血容量不足出现的休克会那么快就表现出来吗？患者翻身仰卧位后就发现全身湿冷，诉难受。
作者: 禾苗9 时间: 2015-6-28 08:21
同意是腰麻加禁食引起的血压下降，这种病人要提前补液，如果有血压下降用血管活性药，有腹泻一定要注意电解质正常，避免出现心律失常。腰麻药量要少点，老年人血管弹性差，血压下降快，给药上升慢。
作者: 沐鱼焦夫 时间: 2015-6-28 10:32
建议楼主温习下老年人骨科麻醉特点，看一下昨晚的公开课，肯定有所收获
老年麻醉重在术前评估及准备，术中一旦发生循环意外会很被动，血管活性药物反应差，本例术前可能已存在水电解质紊乱，再加上罗哌药量有些大（1%罗哌0.8m1就行），另外硬膜外也是不错的选择，不过这种手术全麻动静脉监测会更好些，尤其是碰到那些手术匠，个人愚见
作者: fdx520 时间: 2015-6-28 13:30
单侧腰麻是否更为稳当?
作者: fdx520 时间: 2015-6-28 13:33
很好理解，以前松下肢止血带过快，病人血压都骤降呀
作者: fxkyj 时间: 2015-6-29 09:46
1.血容量不足
2.腰麻药量偏大
3建议选用小剂量去甲肾上腺素
以上只是个人意见。相互学习
作者: lgq3992 时间: 2015-6-29 11:51
麻醉风险无处不在啊
作者: gelgel 时间: 2015-6-29 15:02
首先，这个患者操作前容量不足是肯定的，禁食加上腹泻，椎管内阻滞前最好先补充一定晶体；其次，腰麻剂量偏大，对于78岁的老人；第三，抗生素不要与麻醉操作或诱导同时进行，个人以为该例患者头孢过敏不能排除，顽固低血压加上支气管痉挛，正确的处理是从小剂量肾上腺素应用开始
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-29 21:08
麻醉后第二天回访，患者精神正常，饮食可，心电监护示血压110/60左右，而患者平时血压也都在140左右，听诊提示支气管还有轻微痉挛，一直应用多索茶碱，抗生素以调整为左氧氟，继续关注此病人状况。
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-29 21:25
这病人麻醉前补液确实有点少，300ml。我们一般都打2-3间隙，因为好多病人3-4椎体变异。
作者: qishuaiyin 时间: 2015-6-29 21:26
嗯 以后这种情况单侧腰麻最好。
作者: 杨如高 时间: 2015-6-29 22:30
我们术中禁止输抗生素，这么大手术直接全麻，可能是低血容量休克
作者: 希望的曙光 时间: 2015-6-30 13:14
本帖最后由 希望的曙光 于 2015-6-30 13:26 编辑
我个人首先考虑是过敏所致的低血压，应该尽早的使用肾上腺素。理由：反复给患者用升压药似乎没什么作用。用了肾上腺素后血压就升上来了。其次，患者翻身后出现冷汗，要考虑是否有低血糖，此时要测快速血糖，因为如果有低血糖的患者用升压药血压也是难以升高的。再次，考虑血容量严重不足及电解质的紊乱，楼主没有把具体的情况讲清楚，比如术前的禁食禁饮时间及麻醉前的补液量等，所以只是猜测。
作者: hljhlj 时间: 2015-6-30 14:29
过敏反应说得通：
作者: yxchd 时间: 2015-7-1 09:25
术前，术中查血糖了吗？
作者: qishuaiyin 时间: 2015-7-1 11:22
术前血糖正常，患者也没有糖尿病史，所以术中没有查血糖。
作者: 柠檬可乐10 时间: 2015-7-1 15:49
肾上腺用药有效果，过敏性休克可能性大哦！
作者: 2815982055 时间: 2015-7-1 21:33
补胶体，给高糖，可以把双腿抬高增加回心血量。股骨干骨折可以出血很多的。冷汗，恶心很像低血容量的表现。
作者: 农丕渡 时间: 2015-7-2 12:28
高度怀疑药物过敏引起低血压，当然，容量不足也是一个原因，但是单纯容量不足引起麻醉后低血压应用生涯要去应该有效。
作者: zhanghui50345 时间: 2015-7-2 14:56
假如过敏引起的有没有别的体征，如皮肤红疹？瘙痒？结膜充血等过敏症状，不能单靠一个低血压，和副肾素有效就判断是过敏性休克！
还有就是腰麻用药量有点大，并且是用的什么比重的？具体的麻醉平面固定了吗？到什么程度了？再加上老年人自身调节功能差，都可以引起顽固性低血压。需要加以鉴别！！
作者: qishuaiyin 时间: 2015-7-2 15:26
没有皮肤红疹、瘙痒等皮肤表现，除了低血压还有双肺底有少量哮鸣音。麻醉用的是重比重液，0.5%罗哌卡因2ml。因为患者麻醉好翻过来身即时就发现冷汗淋漓，诉难受，然后意识逐渐丧失，来不及测平面，等意识恢复时平面在T9。
作者: 夜勤病栋 时间: 2015-7-2 15:40
术前补液，抗生素和麻醉药不要同时输
作者: seamon4587 时间: 2015-7-2 20:44
我觉得有没有可能是局麻药中毒的可能，个人瞎猜的，因为从给头孢，打麻醉这个过程看，低血容量性休克或者过敏性休克都是可以理解，只是对症处理以后效果不明显，如果换个思路考虑，椎管内麻醉要是损伤了毛细血管，推药的过程中，导致麻醉药物进入血液，产生局麻药物中毒，这个解释也未必牵强。一家之言，供参考。勿怪！
作者: qishuaiyin 时间: 2015-7-3 09:07
置入腰穿针后见有清亮的脑积液流出，才给予重比重麻醉药，并没有血液，所以损伤血管的可能性不大。腰麻最严重并发症是全脊麻，但看着也不像。
作者: 胡军才 时间: 2015-7-3 09:44
容量不足是肯定的，禁食加上腹泻.
作者: WGH833177 时间: 2015-7-3 22:29
不是过敏，是平面过高，容量不足，我遇到一例跟你这个相同。蛛网膜下隙给予0.5%罗哌卡因2ml，用量大了，0.8ml够了
作者: 912575229 时间: 2015-7-4 08:39
年龄大，建议打腰3，4
作者: lucy617 时间: 2015-7-5 23:10
个人觉得抗生素过敏可能性大，再加上椎管内麻醉后平面高，血管扩张，回心血量骤减。过敏的症状不只是荨麻疹，使用抗生素后腹痛也是一种过敏症状。以前在书上看到过克林霉素的过敏表现就是腹痛。1年前吧遇到一个病人在术前一直阵发性腹痛上午发生，下午缓解，病人自诉有胃病，所以医生没注意，手术前一天下午我去访视患者未腹痛，手术当天早上又腹痛，果断停手术，和外科医生商量换抗生素、同时做相关检查，结果第二天医生告诉我换抗生素后就再也没腹痛了。还有，个人觉得开始做麻醉时严禁同时使用抗生素！
作者: qishuaiyin 时间: 2015-7-6 04:27
嗯 以后要注意老年患者尽量选3、4间隙，用量要小；注意补液，维持血容量；麻醉时不能同时输抗生素.谢谢
作者: visavv 时间: 2015-7-7 09:30
本帖最后由 visavv 于 2015-7-11 12:53 编辑
感谢楼主提供的病例，我来试着回答一下
1、低血压休克的原因
低血容量性休克。
理由：a、老年患者有效循环血容量降低，特别是有高血压存在时更明显；
b、术前禁食、肠道准备使得血容量进一步减少；
c、股骨干骨折，可能有较多出血；
d、L2~3行CSEA，平面可能较高（楼主说到T9，做下肢手术也不需要这么高），阻滞平面以下（交感阻滞平面比痛觉阻滞平面还要高，2~3个节段？）血管扩张--回心血减少--低血压
其他：患者入室SpO2 90%，术前是否卧床？有无肺部感染？
摆体位后出现腹泻，有可能是因为开塞露也有可能是因为低血压吧，老年人括约肌张力降低，容易出现。
预防：a、麻醉前预扩容，个人认为晶体为主，应该在密切观察下补充500~1000ml
b、血气分析，看看有没有酸碱失衡
c、低位SA/CSEA或者EA，有条件甚至可以做神经阻滞，不过我没做过，不能提供相应的意见。低位阻滞可以在提供手术所需要的麻醉需求下尽量减少对生理的干扰。
d、不在麻醉穿刺/诱导同时使用抗生素。
处理：基于以上的认识，处理起来就容易了（前提是我的认识是正确的哈，不然诊断错误必然得不到好的结局）
a、在升压药的支持下补充血容量。老年患者代偿能力差，快速补充大量液体有可能使得心脏负担加重，不能起到改善血压的作用，甚至出现肺水肿。有条件应该加温输液，避免低体温。
b、处理酸碱失衡（如果存在的话。患者高龄，术前肠道准备可能出现酸碱失衡。楼主自诉对升压药反应不太敏感也许是因为患者处于酸血症）
其他：是否存在过敏性休克的可能？
也许吧，根据你提供的病史，有低血压休克，双侧肺底哮鸣音。过敏性休克的三联征：循环衰竭（休克），气道水肿和痉挛，皮疹。出现两个及以上即可确立诊断。该病人最多算一个半吧。建议可以参考协和赵晶教授在dxy的帖子：http://anes.dxy.cn/bbs/topic/18278067?tpg=1&age=0
请各位老师指导！
作者: visavv 时间: 2015-7-7 11:41
我写了一大堆还没有被审核？这么慢？
作者: visavv 时间: 2015-7-7 11:57
这回先在word编辑一下再来发
我来试着回答一下：
低血容量性休克原因有：
a、 老年患者本身有效循环血容量减少，高血压患者尤甚；
b、 术前禁食和肠道准备使得容量不足进一步加重；
c、 股骨干骨折，可能有较多出血；
d、 CSEA使得交感阻滞平面以下血管扩张，回心血减少。（交感阻滞平面高于痛觉阻滞平面）
预防：
a、 预扩容，个人认为应该以晶体液为主，在检测下补充500~1000ml；
b、 低位SA/EA/CSEA，在满足手术需要的前提下减少阻滞范围；
c、 不在麻醉穿刺/诱导的同时使用抗生素。
治疗：
a、 在药物支持下适量补液。患者78岁，有高血压病史，快速补充大量液体可加重心脏负荷，在补液的同时使用血管活性药物进行支持。另外如有条件应进行输液加温以及其他保温治疗；
b、 处理酸碱失衡。患者术前灌肠，以及术中对升压药反应不敏感，可能存在酸血症。
其他：入室SpO2 90%，患者术前是否卧床？有无肺部感染？
不考虑过敏性休克。病史说明有低血压+双肺啰音。过敏性休克三联征：皮疹、循环衰竭、呼吸道水肿/痉挛。有两个及以上即可诊断。
作者: 默默无文 时间: 2015-7-10 15:10
先有过敏性休克，在给麻醉药之前有胃肠道症状。可能是头孢他啶引起的过敏，没有停药，过敏原持续进入血液。“麻醉选择L2、3间隙，蛛网膜下隙给予0.5%罗哌卡因2ml，”，个人意见是罗哌卡因10mg对一个，78岁高龄的老年人偏多了。楼主可以看看最新的围术期过敏性休克的专家共识2014版。
作者: qishuaiyin 时间: 2015-7-10 22:05
谢谢你分析了这么多，你总结的非常深入，学习了。
作者: glvv123 时间: 2015-7-11 17:26
容量不足，麻醉平面高引起的。结合该病人的情况，建议以硬膜外麻醉为收选
作者: 月淡风清 时间: 2015-8-31 07:44
同意14#意见！
作者: lxjlovelm 时间: 2015-9-1 21:04
如果注药速度和方向没有问题、间隙没有数错的话可以排除平面的问题，看后期对活血管药物的反应像是过敏性休克。
作者: 1256488373 时间: 2015-9-4 18:16
血容量不足另外出现紧急情况时输胶体液没有，是什么？胶体液也有出现过敏性休克的
作者: LIANYISHENG 时间: 2015-9-4 21:39
10毫克的罗派好像不多啊
作者: zylong71 时间: 2015-9-6 15:01
过敏反应可能性大，另外血容量不足，腰麻有一定影响。
作者: 棍子 时间: 2016-1-27 22:51
血容量不足的情况下升压药效果不怎么样的啊
作者: 948558626 时间: 2016-5-17 21:13
过敏反应。过敏的三个表现，皮肤只是其中一个，胃肠道表现不可忍忽视
作者: 2090015994 时间: 2016-5-17 22:52
我们之前也碰到类似情况
作者: sqhhy 时间: 2016-5-18 11:17
穿刺位置腰23有点高，第一次测平面T9，后来又测平面没？
作者: sqhhy 时间: 2016-5-18 11:18
内科会诊后给付肾1mg，应该是有效的
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