2015-6-15，来自弗吉尼亚大学的左志义教授来到北京天坛医院麻醉科，就严重脑创伤患者的麻醉管理和脑保护策略进行了精彩讲座。
创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）与多数外伤导致死亡密切相关，可发生于任何年龄、背景和健康状况的人群当中。外伤后失去意识20分钟至6小时，Glasgow昏迷评分为9-12分被定义为中等程度脑创伤，而外伤导致6小时以上的意识丧失，Glasgow昏迷评分3-8分被定义为严重脑创伤。
麻醉管理目标
避免继发性脑损伤
维持最佳脑灌注及脑氧合
创造最佳手术条件
麻醉诱导要点
多数患者在急诊或进行CT检查前已经插管。
未插管患者需要立即给氧，保证通气。
麻醉医生必须了解：
– 患者一律按饱胃处理
– 患者可能存在容量不足
– 患者可能存在颈椎损伤
药物选择
对于血流动力学较为稳定的患者采取快速序贯诱导，硫喷妥钠、丙泊酚和依托咪酯等短效药物可用于诱导。在病人的低血压未得到有效控制时进行全麻诱导，需要考虑到硫喷妥钠和丙泊酚对心血管系统的抑制作用血流动力学不稳定的患者，诱导药物的剂量应减少甚至不需要镇静药物。诱导药物包括以下几种。
（1）依托咪酯：降低颅内压而不影响动脉血压和脑灌注压。但可能对肾上腺有抑制作用。
Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med 1997;15:221-30.
Should etomidate be the induction agent of choice for rapid sequence intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2004 Nov;21(6):655-9.
（2）氯.胺.酮：PET研究表明，低于麻醉用量的氯.胺.酮（0.2~0.3 mg/kg）即可使脑代谢增加25%。对颅脑顺应性不佳的患者应避免单独使用，因其可增加脑氧耗、脑血流和颅内压。一些研究表明控制通气或同时合用米达唑仑、硫喷妥钠或丙泊酚进行镇静时，并未发现氯.胺.酮因其的颅内压升高。
Albanése J, et al: Ketamine decreases ICP and EEG activity in traumatic brain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology 87:1328–1334, 1997.
（3）琥珀胆碱：研究表明琥珀胆碱引起浅麻醉患者颅内压轻度升高。但可通过静注利多卡因、加深麻醉或联用制颤剂量去极化肌松药来抵消。直接喉镜和气管插管升高颅内压的作用远远大于琥珀胆碱。对于神经外科患者，琥珀胆碱单独应用不会影响脑血流或颅内压。因此琥珀胆碱应列入建立紧急气道时可以选用的药物中。罗库溴铵也是很好的选择，因其起效迅速，并对脑血流动力学无影响。
Kovarik et al Anesth Analg 1994; 78:469–473.
麻醉维持要点
吸入麻醉药物舒张血管作用由强到弱依次为：氟烷、恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷。尽管颅内压水平在可接受范围内时也可使用吸入麻醉药，静脉药物维持麻醉依然应作为首选，以避免颅内压波动或术野不佳。对于术后保留气管导管的患者，术中则可应用吸入药物。
术中监测
静脉通路建立后，应尽快开颅。在保证尽快手术的前提下，进行动脉血压监测必不可少。根据患者血流动力学情况判断是否需要穿刺中心静脉。颅内压监测多用于颅脑外伤患者进行非神经外科手术。
血压控制
Chestnut等研究了717名严重脑创伤患者（GCS评分小于或等于8），发现低血压和低氧与患者预后不良显著相关。低血压对患者预后非常不利，34.7%患者均出现低血压，死亡率升高50%。
Traumatic Coma Data Bank. J Trauma 1993; 34: 216–22
适宜的动脉血压应是多少呢？
Edingurgh concept
现有观点着重强调患者伤后存在脑血流降低，自动调节机制受损的问题，以及维持CPP（([MAP] — [ICP]）70mmHg水平的重要性。然而Brain Trauma Foundation却没有发现足够的证据支持这一观点。也许70mmHg只是不失为一种合理的选择。
Lund concept
隆德概念（Lund Concept）强调了反应性充血对颅内压升高的影响。认为应使用降压药物降低血压，同时维持CPP高于50mmHg。随后的研究发现液体负平衡不利于TBI患者预后，因此隆德概念也更改为维持CPP约60-70mmHg。
Birmingham concept
伯明翰概念（Birmingham concept）认为使用药物升高血压是很有必要的。该理的基础是患者脑血流自动调节机制一定程度上未受损伤，此时血压升高可以导致脑血管收缩，同时降低CBV和ICP。但这一理论并未广泛应用，诱使血压升高作为降低颅内压的手段实际上效果不佳，甚至可能有害。
液体治疗
液体治疗的目标有二：维持血容量、维持血浆渗透压。液体治疗可选择晶体液或胶体液。
晶体液
如何选择恰当的液体进行液体复苏一直是争论焦点。相对等渗的晶体液林格氏液（RL）和生理盐水（NS）已应用多年。
需要大量扩容，如大出血和多发创伤时应慎重权衡晶体液的选择。
胶体液
一些meta分析显示胶体液可能与患者死亡率升高有关。大量使用胶体液可能导致凝血异常。胶体液不能降低ICP和脑水含量。
Zhuang, et al. Colloid infusion after brain injury. Crit Care Med 1995;23,140-148
Kaieda et al. Acute effects of changing plasma osmolality and colloid oncotic pressure on the formation of brain edema after cryogenic injury. Neurosurgery 1989;24,671-678
SAFE试验比较了用盐水和白蛋白进行液体复苏对ICU患者死亡率的影响。在这项前瞻性研究发现，对于严重TBI患者，使用白蛋白而非生理盐水与2年死亡率升高有关（N Engl J Med 2007;357:874-84）。
高渗盐水的应用
近年来，通过输注小剂量高渗盐水液体复苏受到越来越多的关注。高渗盐水对维持血流动力学参数、改善微循环均有益处。对于脑创伤患者，高渗盐水的优势有如下几点：减轻细胞水肿、降低ICP、扩张血管容量和增加心肌收缩。
一篇纳入了6项前瞻性随机双盲试验的meta分析评价了TBI患者最初采用高渗盐水复苏的效果，发现患者生存率较一般治疗明显升高（27%增加至38%）。（J Trauma 1997;42(5 Suppl),S61-S65）
然而一项双盲RCT对229名TBI患者进行研究，患者随机分组后分别接受250ml7.5%生理盐水或林格氏液快速补液，6个月后评估患者神经功能，发现两组并无显著差异。（JAMA. 2004 Mar 17;291(11):1350-7）
高渗盐水也可和高渗胶体（如dextran 70）联合用于液体复苏，以延长扩容时间和效果。然而这种联合补液较为昂贵，且有RCT研究表明单用高渗盐水的患者生存率高于联合治疗。
应用高渗盐水时也应考虑到其不足之处：高钠血症、渗透性脱髓鞘综合症、肺水肿、充血性心力衰竭、急性肾功能不全、脑水肿反跳、出凝血异常、红细胞溶解等。
对此，Brain Trama Foundation的建议如下：低血压应通过等渗盐水予以纠正。高渗性液体复苏则可应用于治疗GCS<8分的TBI患者。
低体温
低体温通常用于以下情况：难以控制的颅内压升高、预防继发性脑损伤。很多医学文献表明，低体温对颅内压升高确实有改善作用。
过低通气
长期以来，过度通气常规用于TBI患者管理，以预防ICP升高。一项多中心临床试验研究了275名颅脑肿瘤患者，术中过度通气有利于降低ICP，并为外科医生提供最佳手术条件(Anesth Analg Feb 2008;106:585–94)。
那么进一步的问题是，低碳酸血症造成的脑血管收缩可能造成脑缺血吗？动物实验和临床电生理数据均不支持低碳酸血症导致正常脑组织发生脑缺血的观点。然而动物实验也证实了当低碳酸血症与贫血、低血压相关时，可引起脑缺血。同时，越来越多的证据表明，低碳酸血症可能造成颅脑损伤患者远期预后不良。
过度通气的指征：
颅内压急性升高（(> 20 mmHg）
需要改善术野暴露
应用过度通气时，应了解其潜在的副作用，在指征不明确时慎用。在SAH患者的管理中，由于存在发作后低脑血流状态，已不在采取过度通气的做法。
（出自北京天坛医院麻醉科 任艺 ）
相关知识：
作者: 农丕渡 时间: 2015-9-14 11:36
直接给PPT是不是更加好？
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |