5个月大的婴儿，脑袋有多大？如果5个月大的婴儿，脑子里长了一个直径超过10厘米的肿瘤要做手术呢？可想而知手术和麻醉的风险了。而近日，北京大学第一医院（以下简称“北大医院”）就成功救治了这样1例患儿。小儿外科姚红新主任的精湛手术技艺，麻醉科曾莉、曲元等医生的临危不乱、力挽狂澜，共同使这样一个奇迹般的手术获得成功。
患儿来自湖南一个普通的农村家庭，出生后不久即出现对外界反应较慢，且头部逐渐胀大，家长在当地遍寻医院无效，便来到北京，将最后的希望寄托在了北大医院。此时，这个5个月的孩子体重6kg，而他的脑袋比同龄孩子大了将近一倍。头颅MR平扫显示，他的左侧脑室可见巨大囊实性占位，大小约10cm*11.3cm*12.7cm，考虑恶性肿瘤，脉络丛乳头状瘤可能性大。唯一的治疗方法就是开颅手术切除肿瘤。
对于如此小的孩子如此大的颅内肿瘤，手术和麻醉风险都极高，稍有不慎便会出现生命危险。为了挽救这个幼小的生命，7月3日，在北大医院第一住院部手术室进行了这例罕见的颅内肿瘤切除手术。主刀医生是小儿外科姚红新主任医师，主麻医生是麻醉科曾莉副主任医师。参与抢救的还有麻醉科曲元主任医师以及孔昊、徐婧住院医师和手术室护士。
上午8:30，患儿进入手术室，开始麻醉。首先实施了全麻诱导，待患儿顺利全麻气管插管后，麻醉医生开始对他实施动脉穿刺置管和股静脉置管。这是极具考验操作技巧的步骤，但非常顺利的完成了。
9:45手术开始。手术开始1个多小时后，术中出血逐渐增多，患儿血压降低，心率增快，麻醉医生加快输血速度、泵入血管活性药物，情况逐渐改善。但仅仅又过了1小时，血压再次下降，血气分析显示血红蛋白浓度仅为5.8g/dl，患儿处于严重贫血状态，与此同时，手术台上出血还在加快。麻醉医生根据估计出血量为患儿输血，维持生命体征。但情况很快进一步恶化，到了14:10，患儿血压下降至27/12mmHg，心率下降至60bpm——对于5个月的孩子，这基本相当于心跳骤停！此时曲元医生赶来参与抢救，在她的指挥下，手术暂停，开始为患儿实施心外按压，间断推注肾上腺素，同时继续加快输血，5分钟后效果立显，患儿心率升至140bpm，血压升至85/45mmHg，手术继续进行。
患儿的循环状态虽然暂时得以改善，但另一个同样严重的问题此时显现出来了。15:30左右，外科医生告知，台上患儿的出血不凝了，与此同时血压再次下降，这意味着由于大量出血、输血，患儿出现了严重的凝血功能障碍。如果不能及时处理，极有可能引起致命的后果。麻醉医生经过分析和计算，给予了适量的血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、维生素K以及其他促进凝血的药物，血管活性药物也再次派上用场。经过1小时的努力，16:30左右，台上出血能够止住了，同时患儿的循环情况好转，停止输注血管活性药物。
17:30，手术取得了圆满成功，麻醉医生和外科医生一起将患儿平稳的送到儿科重症监护室。整个手术历时7个多小时，估计出血约4000ml——按小儿血容量80ml/kg计算，该患儿血容量约为500ml，出血4000ml便意味着他的血液整个被换了8次！患儿尿量总计250ml，平均约5ml/kg*h，这初步说明在整个手术过程中，患儿的肾功能并没有因为大量出血而受到严重损伤，术后的化验检查也证实了这一点。共计输入血制品4200ml，北大医院血库的调度和支持也给这次成功的抢救提供了坚实的后盾。
经过儿科监护室多方面的治疗，术后5天，患儿各项指标基本恢复正常，已转回普通病房。
由于该患儿肿瘤的特殊性，出血以及出血带来的一系列问题是麻醉面临的主要风险，该手术患儿年龄之小出血之多都数世界罕见。而婴幼儿体液管理的要求可允许的误差极低，大出血抢救时既要补充足够的血容量，维持基本生命体征，又要谨防不必要的液体输入过多，导致心功能衰竭、肺水肿，这对麻醉医生的临床分析、危机处理决策能力都是极大的考验。
北大医院作为国内最早创办的国立医院，各学科均走在行业前列，相应地，麻醉科也总是面临高危的手术病人，擅长各种危重病人的麻醉及抢救。该患儿手术的成功，也再次成为了北大医院多科室之间良好配合，尤其是麻醉科在手术中发挥中流砥柱作用的又一次例证。
（北京大学第一医院麻醉科供稿 作者：苏仙 新青年麻醉论坛）
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