魏华锋 美国宾夕法尼亚大学 麻醉科 终身教授
编者按
早在1967年，瑞典Sjostrand等人首先介绍应用每分钟60～100次呼吸频率的技术，被称为高频正压通气（HFPPV）。在进行气管或喉部手术或气管镜检查期间试用保持患者通气的方法时，一些外科医师发现患者大幅度的胸壁运动并不妨碍小量（100～300ml）爆发性喷射给氧。Klein等人研究对高频正压通气进行了技术改革，并将这个系统重新命名为高频喷射通气（HFJV）。于是，高频喷射通气（HFJV）成为一种维持通气的技术，应用这种技术是使迅速搏动或爆发的气体在低压下经过一个狭窄的喷射管而进入呼吸道[1]。
一、高频喷射通气的临床应用
高频喷射通气有三个特点：1. 开放系统；2. 高频（＞60次／分）；3. 低潮气量。高频喷射通气的临床应用基于其三个基本特点，1. 开放系统：喉气管手术（硬式支气管镜），胸科手术（气管切除，单肺通气，支气管胸膜瘘），气道管理（气管插管，经环甲膜气管内喷射通气）；2. 高频：体外冲击波肾脏碎石术，左心房导管房颤消融术；3. 低潮气量及低气道压：血容量不足及休克患者，与心律同步的高频喷射通气（HFJV）、高频双向喷射通气（HFTJV），急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或者婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）。
二、高频喷射通气的主要并发症
1. 气压伤
气压伤包括气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺气肿、胃扩张。其发生机制为：如同不断地吹气球一样，气压不断进入封闭的组织腔。预防：1. 保证开放系统和足够的呼气量；2. 熟知喷射通气的基本知识和适应证；3. 尽量避免侵入性或创伤性喷射通气；4. 三低工作参数：低驱动压（＜25Psi or 2 kg/cm2），低频率（＜120次／min），低呼吸比（30%～40%）。
2. 二氧化碳潴留
高频率的效率较低的二氧化碳排除率（200次／min以上）时发生。
3. 湿化不足
坏死性气管支气管炎。在长期应用喷射通气，重症监护病房应用喷射通气大于12 h或24 h时发生。
三、困难气道
困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师，在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况[2]。 困难气道（Ⅲ级或Ⅳ级）在所有患者中的发生率为1.4%，在手术室的发生率为0.9%，在急诊室的发生率为6%～11%，不能插管和面罩加压供氧而需要环甲膜穿刺或气管切开的发生率在急诊室中为1%～2.8%，是麻醉过程中发病和死亡的主要原因。
四、紧急困难气道的处理指南
紧急困难气道的处理流程见图1。
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2015-7-23 08:38 上传
麻醉医师给予患者全身麻醉诱导、肌肉松弛剂后，患者没有呼吸，无法进行气管插管和面罩加压供氧，视为紧急困难气道。美国气道管理学会的指南中指出：双人加压辅助通气，一人使用面罩加压，另一人使用呼吸囊，经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩，喉罩建议最多使用两次，还未建立有效通气时，则为紧急困难气道。
紧急困难气道的处理方法：
1. 环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV），一般麻醉医师可以在48～55秒内建立环甲膜穿刺气管内喷射通气，最好是使用高压喷射通气；低压通气系统在第1分钟内可以帮助供氧，1分钟以后由于气压升高其作用明显下降；普通呼吸囊效用不好，因穿刺针内径（ID）只有2 mm左右，阻力非常大。并发症为气压伤（比例高达10%），这和麻醉医师的临床经验，急症性质，侵入性、创伤性喷射通气，气道阻塞等因素有关。
2. 紧急气管切开，最初很少使用，需要一定的技术，时间较长，导管内径（ID）＞4 mm，相对环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）其有效性更高，气压伤并发症更少。不能通气也不能插管的紧急气道时，纤维支气管镜由于不能迅速有效地建立通气，并不推荐应用。
五、魏氏喷射气管导管的临床应用
1. 实验室制备喷射气管内管模型[5]；
2. 使用喷射气管导管的方法（动物实验）：用于实验的猪体重为50 kg左右，全身麻醉和肌肉松弛，没有呼吸，模拟3度喉视野，喷射气管导管前端置于会厌下部，进行声门上喷射通气，观察胸廓起伏或腹部起伏，听喷射音，监测呼气末CO2波[5]；
3. 声门上喷射通气的使用方法：患者全身麻醉和肌肉松弛，模拟3度喉视野，直视喉镜，声门上喷射通气协助气管插管。观察患者呼吸，胸廓起伏，听喷射气流的噪音，监测CO2波型；
4. 魏氏喷射气管导管的临床应用[6]；
5. 喷射气管导管与有视喉镜的联合应用：患者全身麻醉和肌肉松弛，3度喉视野，有视喉镜，声门上喷射通气协助气管插管，保持插管过程中的供氧和通气。
六、魏氏喷射气管导管的应用总结
1. 魏氏喷射气管导管可在插管前为呼吸暂停患者提供充分的氧合和通气，时间长达8.3分钟；
2. 喷射呼吸音，胸廓起伏，呼吸末CO2分压可有效地区别魏氏喷射气管导管的所指方向，并帮助盲视下气管导管插入气管内；
3. 困难气道时使用魏氏导管盲插入气管的成功率较高；
4. 魏氏喷射气管导管可结合可视喉镜，协助插管时的供氧和通气；
5. 使用魏氏导管时未见严重的并发症。
七、消化道内镜检查时气道管理的挑战
1. 患者通常需要深度镇静以达到麻醉、镇痛的要求；
2. 围手术期死亡率约0.004%～0.006%，在治疗性胆道镜时死亡率可达0.01%；
3. 50%的死亡患者是由心肺并发症导致；
4. 消化道内镜检查时不鼻饲供氧的缺氧（SaO2＜90%）可高达51%；
5. 导致缺氧因素：深度麻醉、肥胖、手术时间、老年患者（＞60岁）、高ASA麻醉分数；
6. 因其开放系统，声门上喷射通气的脉冲氧合和／或通气对于辅助或者控制患者的氧合或通气是理想的。
八、魏氏鼻咽喷射通气道的临床应用
1. 熟悉魏氏鼻咽喷射通气道的设计。
2. 鼻咽喷射通气道
（1）患者体重365磅，俯卧位胆道镜检查，间歇性声门上喷射脉冲氧合和／或通气。
（2）丙泊酚注射下上消化道内镜检查，间歇性声门上喷射脉冲氧合和／或通气。驱动压：20～25 PSI，呼吸频率：15次／min，呼吸比为1∶2。
3.魏氏鼻咽喷射通气道（持续喷射通气脉冲氧合和／或通气）
喷射呼吸级设置，驱动压：8～25 PSI，呼吸频率：15 ～ 100 次／min ， 呼吸比：30% ～40% 。静脉丙泊酚
200～250 mcg/(kg·min)。
4. 魏氏鼻腔喷射通气道（持续喷射脉冲氧合和通气）
喷射呼吸级设置，驱动压：8～25 PSI，呼吸频率：15～100次／min，呼吸比：30%～40%，静脉丙泊酚及类芬太尼麻醉。
5. 鼻咽喷射通气道（纤维光学检查）
声门上喷射氧合和／或通气：喷射气流通过声门进入气管内。
6. 魏氏鼻腔喷射通气道（持续喷射脉冲氧合和通气）
膀胱镜，驱动压：29 PSI，呼吸频率：22次／min，呼吸比为1∶2。持续喷射脉冲氧合和／或通气，丙泊酚靶控浓度：3～4 mcg/ml。
九、魏氏鼻咽喷射通气道的应用总结
1. 对于呼吸抑制或暂停的患者，魏氏鼻咽喷射通气道能提供足够的声门上脉冲氧合和控制通气。
2. 可根据呼吸末CO2监测患者呼吸。
3. 高剂量丙泊酚状态下，开放系统对于上消化道内镜检查或者胆道镜检查时的呼吸支持是有利的。
4. 未见严重并发症如气压伤，偶见轻度鼻出血。
参考文献 略 （责任编辑：张利利 门诊杂志）
第二十一讲 气道管理的新理念:声门上喷射供氧和通气（魏华锋 田鸣 马武华教授）
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