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标题: 药师版：急性心力衰竭药物治疗指南（2014） [打印本页]

作者: 将进酒 时间: 2015-8-3 11:22
标题: 药师版：急性心力衰竭药物治疗指南（2014）
心力衰竭

1.基本概念

心力衰竭，是由于心脏工作能力的减退，造成心脏排出量的下降，导致动脉系统的灌注不足和静脉淤血的一组心脏循环症候群。

心力衰竭时，常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（CHF）。

呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。外周水肿、静脉压升高和肝大是静脉系统淤血的特征性体征。

依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。

2.NYHA心力衰竭分级

按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。

Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起疲乏、心悸或呼吸困难。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。

Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状低于日常活动量即出现症状。

Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时即出现不适，任何体力活动都使症状加重。

急性心力衰竭

1.急性心衰的病因

包括慢性心衰急性加重，急性心肌坏死或损伤，及急性血流动力学障碍等。

2.急性心衰临床表现

●急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。

●心原性休克：低血压；心动过速>110次/分；尿量明显减少<20ml/小时，甚至无尿；皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹等。

●血流动力学障碍。

●代谢性酸中毒和低氧血症。

临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰，或者心功能障碍。

急性心力衰竭的治疗

1. 治疗目标：

改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。

2. 治疗原则：

改善全身氧供氧耗，特别是心肌的氧供和氧耗是治疗急性心力衰竭的关键。

以氧疗、小剂量静脉吗啡、静脉使用速尿（或其它利尿剂）、舌下含服或静脉使用硝酸甘油为主。必要时采用机械通气和正性肌力药物治疗。

一、基础治疗

1.吗啡

紧急状况下最有效的药物。

吗啡有强大的镇痛作用，明显的镇静作用，有镇咳作用，可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦；吗啡对呼吸中枢有抑制作用，使其对二氧化碳张力的反应性降低，松弛气管平滑肌，改善通气功能；吗啡可使外周血管扩张，也被认为是血管扩张剂，可降低前负荷，减少交感兴奋。

CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。高龄患者，低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。

用法：2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。极量：一次20mg，一日60mg。

2.毛花甙C

洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。

伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可再用0.2mg。

二、利尿剂

1.襻利尿剂

作用于肾小管，静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷。

适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

常用药物：呋塞米

用法：先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。

2.噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂

仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。

用法：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。

3.托伐普坦

新型利尿剂。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(Ⅱb类，B级)。

用法：起始剂量7.5-15.0mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。

小贴士

应用利尿剂需注意以下几种情况：

1.伴低血压（收缩压<90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用；

2.大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如ACEI、ARB、血管扩张剂引起低血压的可能性；

3.应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。

4.出现利尿剂抵抗，可尝试以下方法：

①增加利尿剂剂量；②静脉推注联合持续静脉滴注；③2种及以上利尿剂联合使用；④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽；⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。

三、血管扩张药物

此类药可用于急性心衰早期阶段。可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90～110mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90mmHg，禁忌使用。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。

主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。

1.硝酸酯类

在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效。但应用类药物时应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。

用法：硝酸甘油：起始剂量5-10ug/min，每5-10min递增5-10ug/min，最大剂量为200ug/min；亦可每10-15min喷雾1次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg/次。

硝酸异山梨酯：静脉滴注剂量5-10mg/h。需注意的是长期应用可发生耐药

2.硝普钠

适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

用法：起始剂量0.3ug•kg-1•min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5ug•kg-1•min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72h。

3.萘西立肽(重组人BNP)

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质。扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。

实际该药兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。VMAC和PROACTION的研究推荐其应用于急性失代偿心衰。该药不改善预后。

用法：先给予负荷剂量1.5-2ug/kg静脉缓慢推注，继以0.01ug•kg-1•min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。

4.ACEI

急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(Ⅱb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(Ⅱa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量(Ⅰ类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。

小贴士

下列情况下禁用血管扩张药物：

1.收缩压＜90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者；

2.严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；

3.二尖瓣狭窄患者也不宜应用。

三、正性肌力药物

适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

1.多巴胺(Ⅱa类，C级)：

其作用与剂量有关。

用法：

小剂量(＜3ug•kg-1•min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；

大剂量(＞5ug•kg-1•min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。

一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。

2.多巴酚丁胺(Ⅱa类，C级)：

该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。需注意的是正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

用法：2-20ug•kg-1•min-1静脉滴注。

3.磷酸二醋酶抑制剂(Ⅱb类，C级)：

主要应用米力农

用法：首剂25-75ug/kg静脉注射(＞10min)，继以0.375-0.750ug•kg-1•min-1静脉滴注。

4.左西孟旦(Ⅱa类，B级)：

是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩。正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。

用法：首剂12ug/kg静脉注射(＞10min)，继以0.1ug•kg-1•min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。

小贴士

急性心衰患者应用此类药需全面权衡：

1.是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；

2.血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；

3.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；

4.此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；

5.血压正常有无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

五、血管收缩药物

如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。

六、抗凝治疗

抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。

（药评中心授权）

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