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标题: 求教一个产妇麻醉 [打印本页]

作者: scup1584 时间: 2015-8-8 21:38
标题: 求教一个产妇麻醉
本人昨天打了一例产科麻醉，情况是这样的，昨天中午进来一个产妇，各项临床指标都正常，这里都不提供数字了，第一胎，我给打了一个腰硬联合，穿刺腰麻针时回抽脑脊液不是很通畅，但也抽得出来，布比推了1.7ml，推得也较顺利，当时推完病人没感觉到麻感，由于我穿刺部位在腰2--3，所以病人没麻我也没太在意，心想到时在硬膜外管里加点利多卡因就行了，病人躺平后我在硬膜外追加了5ML利多，5分钟后病人说有麻感，平面达到T8，过5分钟后又追加了5ML，15分钟后用手掐病人还是说有点痛，腿还能动，没办法再次追加布比5ML的量，20分钟后在划皮时病人说痛，根本没法做手术，当时就麻醉就我一个人在手术室，只能上点静脉药了，所以就按病人体重推了3MG的咪唑和100ML丙泊芬，在病人诱导后嘱医生快点把小孩子取出来，小孩在5分钟内取出后，出现了呼吸抑制，肌无力，经吸痰，给氧，肾上腺素注射后小孩抢救比较顺利，但大人这时又比较燥动，手无意识的乱动，导致手术中断，只好推了维库，舒芬，追加丙泊芬，插了喉罩，接了呼吸机，手术才顺利做完，
经过以上一系列处理，自己都搞得一身汗，总结刚才的麻醉过程，出了什么情况，是什么原因导致腰硬联合失败，小孩呼吸抑制会不人和静脉药有关，我推的利多10ML和布比5ML以及先推的布比1.7ML到底云那儿了，下次碰到效果不好的产科病人麻醉该怎么上呢，求麻醉同仁指教，谢谢

作者: 迟来的爱 时间: 2015-8-9 10:57
看你提供的病例分析蛛网膜下腔麻醉是无效的应该不在腔里。硬膜外补救的量和时间都有些弊病，时间抻的太长量也不是很足，，，当然很重要的原因也是导管的位置一般来讲硬膜外穿刺成功而所谓蛛网膜下腔回抽无水肯定是硬膜外打偏了这时的硬膜外效果是不会太理想的。咪唑丙泊芬应该是禁用的可以考虑给氯.胺.酮。以后再有类似情况一定要确定出水流畅免得后续麻烦。

作者: 迟来的爱 时间: 2015-8-9 11:18
还有丙泊酚虽是全麻药但止痛效果确实微乎其微对于真正的疼痛是起不到什么作用的所以这患者烦躁是在所难免的了。

作者: 小麻草 时间: 2015-8-9 18:23
全麻剖宫产是安全的。肌松加牛奶对小孩呼吸基本没影响。

作者: scup1584 时间: 2015-8-9 18:24

迟来的爱发表于 2015-8-9 10:57
看你提供的病例分析蛛网膜下腔麻醉是无效的应该不在腔里。硬膜外补救的量和时间都有些弊病，时间抻 ...

现在是没有氯.胺.酮了，要不然麻醉就好上多了，我知道你说的意思，但是一旦效果不好里，手术单又铺好了，这时该如何用药呢，还望赐教

作者: scup1584 时间: 2015-8-9 18:28

小麻草发表于 2015-8-9 18:23
全麻剖宫产是安全的。肌松加牛奶对小孩呼吸基本没影响。

谢谢，请你对我上面的麻醉做个指正，那里做得不合适，另外能否赐教一个全麻剖腹产用药方法，既让产妇不痛，又不抑制宝宝的呼吸

作者: lindijian 时间: 2015-8-10 11:22
个人意见是你期中最不该在孩子取出之前加用了咪唑。下面药物说明供参考：
1．咪达唑仑不能用于孕妇,在分娩过程中应用须特别注意,单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制,肌张力减退,体温下降以及吸吮无力。
2．咪达唑仑可随乳汁分泌,通常不用于哺乳期妇女

作者: danielflygogo 时间: 2015-8-11 22:24
小弟用过丙泊酚加瑞芬，效果还可以。瑞芬半衰期很短，不会对胎儿有太长时间抑制。不知各位老师觉得如何。

作者: 林伍云 时间: 2015-8-12 09:19
回抽脑脊液不顺就不要给药，否则往往效果不好，可调整穿刺针继续回抽，顺了再给药

作者: 迟来的爱 时间: 2015-8-12 11:27

scup1584 发表于 2015-8-9 18:24
现在是没有氯.胺.酮了，要不然麻醉就好上多了，我知道你说的意思，但是一旦效果不好里，手术单又铺好了， ...

确实存在这样的情况我相信每个医院处理的方式应该是不同的据我所知有医院是翻过来重打的。要是给辅助用药除了麻醉药之外效果最好的应该是杜冷丁了也是很安全的。

作者: AnesthesiaZhang 时间: 2015-8-12 14:12
我们医院产科全麻是禁止使用阿片类和苯二氮唑类药物，会通过胎盘而且会使胎儿呼吸抑制，

作者: scup1584 时间: 2015-8-12 21:49

迟来的爱发表于 2015-8-12 11:27
确实存在这样的情况我相信每个医院处理的方式应该是不同的据我所知有医院是翻过来重打的。要是 ...

有时候，穿刺都很顺利，但就是效果不好，静脉药也不敢多用，怕影响肚子里胎儿

作者: yekai719 时间: 2015-8-12 22:34
硬膜外也基本没用，静脉用药用了奶就不要用安定，毕竟都是镇静，无止痛效果

作者: cheaterdo 时间: 2015-8-13 20:51
腰硬效果不好，就果断上全麻，一方面减少局麻药用量，避免用过多的局麻药但达不到完善的镇痛效果，另一方面现在全麻剖腹产也很成熟，很多指南介绍此技术，非常安全舒适

作者: fengno1 时间: 2015-8-14 19:58
........产妇，各项临床指标都正常，.....，第一胎，....打了一个腰硬联合，穿刺腰麻针时回抽脑脊液不是很通畅，但也抽得出来，布比推了1.7ml，-----腰麻回抽脑脊液不通畅，这个时候贸然给药，失败的可能性很大，应该果断拔针，重新穿刺！
推得也较顺利，当时推完病人没感觉到麻感，由于我穿刺部位在腰2--3，所以病人没麻我也没太在意，心想到时在硬膜外管里加点利多卡因就行了，-----那你还不如直接采用持硬麻，腰硬联麻有将硬膜外导管置入蛛网膜下腔的，要是不能及时发现，就可能出现危险！
病人躺平后我在硬膜外追加了5ML利多，5分钟后病人说有麻感，平面达到T8，过5分钟后又追加了5ML，15分钟后用手掐病人还是说有点痛，腿还能动，没办法再次追加布比5ML的量，20分钟后在划皮时病人说痛，根本没法做手术，-----应该是硬膜外药物扩散不够，平面不够！另外，硬膜外给布比卡因，风险很大，一旦出现局麻药中毒，你就麻烦了！（有些说明书，布比卡因在产妇是禁用！）
当时就麻醉就我一个人在手术室，只能上点静脉药了，所以就按病人体重推了3MG的咪唑和100ML丙泊芬，在病人诱导后嘱医生快点把小孩子取出来，小孩在5分钟内取出后，出现了呼吸抑制，肌无力，经吸痰，给氧，肾上腺素注射后小孩抢救比较顺利，-----1.可以看出战友对产科全麻，没有什么经验！那么就尽量不要选择自己不熟悉的麻醉方式！假如产妇的情况不是太急，没有胎儿宫窘，即便是已经消毒铺好巾，还是可以掀了重新麻醉！只是要小心局麻药的总量不要超，椎管内阻滞完全无效，可以重新再行腰麻！这样比你贸然采用自己不熟悉的产科全麻，麻醉风险应该小点！ 2.小孩剖出后出现呼吸抑制，这个不好说，可能本身就存在胎儿宫窘的情况，另外胎儿手术取出的时间过长，这些都会导致胎儿剖出后出现新生儿窒息，需要急救！但是你选择的丙泊酚和咪达唑仑都可以透过胎盘屏障，导致新生儿呼吸抑制，这就会有瓜田李下之嫌，到时候就是扯皮的事情！你很难脱责！
但大人这时又比较燥动，手无意识的乱动，导致手术中断，----丙泊酚和咪达唑仑都没有镇痛作用，椎管内阻滞效果差时，仅使用上述两种，那就会出现患者的躁动！
只好推了维库，舒芬，追加丙泊芬，插了喉罩，接了呼吸机，手术才顺利做完，-----产妇胃排空延迟，可能出现反流误吸，所以产科全麻应该首选插管全麻！但是产妇出现困难气道机率大增，有插管失败的可能，所以喉罩全麻，是插管失败的另一选择，但最好不要首选！

作者: scup1584 时间: 2015-8-15 10:02

fengno1 发表于 2015-8-14 19:58
........产妇，各项临床指标都正常，.....，第一胎，....打了一个腰硬联合，穿刺腰麻针时回抽脑脊液不是很 ...

谢谢，回复得太专业了，我们这医院全麻腹腔镜还是蛮多的，全麻也上得多，但是产科全科的确没上过，也不敢上，就怕引起小孩呼吸抑制，在产科麻醉不好时以前还有氯.胺.酮，自从这药停产以后，给产科效果不好的病人处理上蛮头痛的，有时穿刺和置管非常顺利，也会出现效果不好的情况

作者: 一路去远行 时间: 2015-8-15 22:01
在麻醉效果不好的情况下可以局麻加丙泊酚【现在不好用了】，胎儿出来再用芬太尼。新生儿的呼吸抑制有可能是咪唑的原因。要叫儿科医生来，你要负责产妇。

作者: fengno1 时间: 2015-8-16 00:14
本帖最后由 fengno1 于 2015-8-16 00:23 编辑

scup1584 发表于 2015-8-15 10:02
谢谢，回复得太专业了，我们这医院全麻腹腔镜还是蛮多的，全麻也上得多，但是产科全科的确没上过，也不敢 ...

1.会做腹腔镜等全麻，不等于可以做产科全麻！产科麻醉有不少专科特点，除了考虑孕妇外，还要考虑麻醉方法及药物对胎儿本身的影响！还有对于困难气道的处置问题，新生儿呼吸抑制时及时进行新生儿复苏等！将其他全麻方法照搬到产科，是错误的！
2.氯.胺.酮静脉麻醉在基层医院产科麻醉中占据很大的地位！很多麻醉医生都喜欢使用！局麻+氯.胺.酮静脉麻醉，完全可以让患者无痛苦的完成手术！但是患者可能出现精神症状！有可能出现反流误吸！尤其在椎管内有禁忌并且患者是饱胃病人时，就不宜使用！
3.所以，还是应该掌握产科全麻的方法，有时候细节决定成败！

作者: Auckland 时间: 2015-8-16 21:57
Midazolam should not be used as it is lipophilic easily pass the placenta to fetus. This is probably why baby had respiratory depression.

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