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标题: 11个月右嵌顿疝 [打印本页]
作者: liuling8703 时间: 2015-8-14 00:08
标题: 11个月右嵌顿疝
这是一台临时接的手术，没做过三岁以下的小孩，请大家看看我有哪些不足。我是在手术室看到的病人，时间是17点40分，11个月，，男，9KG，右腹股沟嵌顿疝。没做任何检查，据说抽不了血；患儿母亲述：12点以后没有喝奶和水，也没吃其他任何东西，16点呕吐了两回，后再也没有呕吐过；平时身体健康，听诊心音和呼吸音正常。准备在全麻插管下行疝的结扎和修补术。（不选静脉全麻的原因是估计手术时间会超过一个小时。）
术前：没打术前针，没有开通静脉通道，15mg氯.胺.酮肌注（因为以前都是1mg/kg静推,突然之间变成肌注，不知道要给多少。）小孩子抱进手术室时不闹，但是一碰他就哭闹，打针的时候也哭闹，似乎他知道一样。装指脉氧和心电图，血压未测，给氧。开放静脉通道，严格控制滴速。心律180-200(因为有哭闹)【这个时候的顾虑是：我怕氯.胺.酮给多了，喉痉挛，插管麻烦，所以不敢加了。】术后心律一直在130-150.
18点35分麻醉诱导：1、开放静脉通道后就给了0.5mg咪唑，这个时候才安静，心律160
2、维库1mg-iv，心律120，给阿托品0.1mg-iv,心律在130—140之间波动。
3、芬太尼0.04mg-iv本来是准备给0.05mg，但是推到0.04的时候，心律突然之间降到79，立马给麻黄碱1.5mg（术前准备好了。）心律升到130.。其实当时推的时候已经很慢了，事后才后悔，当时为什么不静滴。
4、丙泊酚抽了没给，抽这只药真的是给自己镇场的；我还是记得丙泊酚是不能用于三岁以下的小孩，我以前用过一次，麻醉醒了三个小时，备了以防万一，其实自己也不知道防什么。
5、19点40分插管，4.0管，深度12，双肺均有呼吸音,心律维持在140-160.
这个时候有个呼吸机的问题，我设置是潮气量90ml，频率18，呼吸反比1:1.5，气道压19，呼末有46。我试着将频率设到20，气道压就有21，呼末43.我觉得气道压太高了。自主呼吸的时候呼末就是正常的37-39。我又将频率改到18.
18点45分手术开始：长托宁0.1mg-iv，瑞芬0.5mg稀释成20ml，每小时2ml.泵注。追加芬太尼0.02mg，心律维持在130-140，这时觉得麻醉有点深了，我就将瑞芬的泵注改成1ml每小时，时间是19点20分。慢慢的心律到了150。19点30分的时候患儿出现吞咽反射，体动。【此时是觉得应该加点镇静的药物，但是真不知道加什么。】处理：加0.01mg芬太尼，10mg氯.胺.酮，观察五分钟后还是有吞咽活动，加0.5mg维库。20点呼吸回来了，完全可以脱机，手术准备缝合，手术视野可以看到肠管，但是患儿不动。【这个时候不想加维库了，我既害怕术后呼吸问题，也怕维库超量】我把麻醉机变成自主呼吸模式，瑞芬改成3ml每小时。患儿一直没动，心律在130-150。直到20点15分，我撕开遮着他眼睛的胶布的时候，他睁开眼睛看着我。但是那种眼神是无神的，没有焦点，孩子依然没动，医生继续缝合。停瑞芬（看到睁眼时）。
20点20分手术结束。20点25分刺激了一下患儿，患儿挣扎，拔管，拔完管就睡着了。20点35分用吸痰管刺激的时候，哭闹，不刺激的时候又睡过去了。血氧一直正常，心律也很好。21点出手术室，因为他们这里都是这样子就送下去。
手术结束后到22点前，患儿不刺激的时候睡觉，刺激后两眼无神呆滞，没有焦距哭闹，不认识妈妈。快到22点的时候，才完全醒过来，两眼有神，知道躲着我们，认得妈妈，完全清醒。（难道小孩清醒的过程都是这样的吗？）
有几个问题麻烦大家帮下忙：
1、不影响插管的情况下氯.胺.酮肌注量不应超过多少毫克每公斤为宜。
2、麻醉诱导这样可以吗？还需要加减什么药物吗？
3、呼吸机的参数应该不是这样设置的吧？
4、手术过程中麻醉浅了应该加什么？需要镇静吗？
5、为什么小孩的自主呼吸恢复这么快？药量少了还是麻醉浅了？
6、苏醒的过程出现这种两眼无神呆滞，两眼没有焦距的哭闹正常吗？是瑞芬过量？
7、21点可以送回病房吗？
作者: 迟来的爱 时间: 2015-8-14 09:39
这样的患者 我们很少插管 就是直接氯.胺.酮 可以解释的是 肌肉8---10毫克 我说的是手术量不是诱导 还有 两眼无神呆滞 这是典型的氯.胺.酮症状。当然我们这基础医院 都是以前的打法 。
作者: liuling8703 时间: 2015-8-17 15:30
原来是这样，恍然大悟，谢谢
作者: 甜蜜养生 时间: 2015-8-17 16:11
不同年龄正常小儿呼吸次数如下：
早产儿：50次/分钟；足月新生儿：40次/分钟；婴儿：30次/分钟；幼儿1－3岁：24次/分钟；4-7岁：22次；8-14岁：20次/分钟；成人8-20次/分钟。
11月的婴儿，9kg，吸呼比应该设成1:1，呼吸频率28次左右，你给的频率太慢，术中可以用丙泊酚加瑞芬泵注，术中麻醉平稳，术后患儿苏醒也快。
作者: 医院 时间: 2015-8-19 07:18
既然插管了，后面的麻醉就不要用氯.胺.酮就好吧，苏醒会更快更好
作者: famykiss 时间: 2015-8-26 12:37
直接氯氨酮麻醉就好
作者: liuling8703 时间: 2015-8-29 22:31
您能告诉我在哪本书上有这个吗？
作者: liuling8703 时间: 2015-8-29 22:32
术中有体动，小于三岁，不想用丙泊酚，似乎只能用氯.胺.酮了。
作者: liuling8703 时间: 2015-8-29 22:33
手术时间不定，我做过他的手术，有时候同样的手术三个小时的都有，所以选择插管。
作者: 甜蜜养生 时间: 2015-8-31 11:00
你可以看下书，书上有。
作者: 房兆良 时间: 2015-11-5 15:07
氯氨酮加局麻，方便省心！
作者: huangweixqnmzlt 时间: 2015-12-13 22:50
个人觉得用药有点乱，芬太尼单次用量太大
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