新青年麻醉论坛

标题: 一次郁闷的惭愧的麻醉过程 [打印本页]
作者: zwwsh    时间: 2009-6-4 11:16
标题: 一次郁闷的惭愧的麻醉过程
昨晚夜班大慨3点左右接通知急症破宫产，急忙起床不一会病人就上来了，询问病史签麻醉同意书。
患者27岁体重91kg既往体健，饱胃。诊断：1.胎膜早破2.妊高症。在产科色下含服消心痛10mg上来。
右侧卧位选择L1~2穿刺，因为患者有点胖棘突摸不很清楚凭经验穿刺，针进到8cm时，阻力消失负压明显随即置管，但管置不进去，缓慢进针又进针1cm置管成功，硬膜外留管3cm皮下9cm。平卧后2%L5ML测平面不很明显追加2%L10ML，10分钟后没效果，马上决定重新穿刺，原点入，有突破感深度和第一次一样，5mL%L5分钟后五平面。这时决定用KET，切皮前KET50mg+20mg静推，10分钟后取出胎儿评分很高，没呼吸抑制。产妇力月西2mg间断追加KET到手术结束。
虽然这次麻醉有惊无险的度过了，但是我感觉到非常累非常郁闷。
1.硬膜外穿刺为什么失败，第2次穿刺很顺利置管很通畅，根据穿刺后测平面完全没有，那么置管置到什么地方了。
2.患者饱胃用KET如果术中出现返流。。。想起我就后怕。
3.因为麻醉原因给患者带来的伤害。
此次麻醉是我从是麻醉工作以来最差的一次完全没效果，希望大家多多批评多多指点。
兄弟我在这里先谢了。
作者: llxtiger    时间: 2009-6-4 16:37
患者饱胃用KET如果术中出现返流。。。想起我就后怕


我都有点怕了,这种违反常规的事情绝对不能做的,一旦出了问题,后果.........
可以做联合,如果手术者业务精湛的话,直接腰麻OK
作者: baggio82923    时间: 2009-6-4 16:57
昨晚夜班大慨3点左右接通知急症破宫产，zwwsh 发表于 2009-6-4 11:16

                               
登录/注册后可看大图


楼主什么叫破宫产？？？子宫破裂了？？
剖宫产吧！
饱胃的病人硬外效果不好，最好把管插上吧！改全麻
作者: joqiuma    时间: 2009-6-4 17:25
其实说白了，大家就是怕麻烦，既然用KET，为什么不直接就插管全麻？用KET风险实在大了。还算楼主幸运。如果没有用CSEA，那没效果就该改全麻了。
作者: percy718    时间: 2009-6-4 17:42
确实狼狈，为什么不联合腰麻？？？？
作者: oyoldeqn    时间: 2009-6-4 18:19
KET本来就是饱胃病人禁用，你敢用真大胆，并且还有妊高征，血压术中怎么样。不是应该全麻吗？还有针进到8CM，你们那硬摸外针多长哦？不是总共只有8CM吗？我可以理解你们不上腰麻，因为有些地方根本不打腰麻，但确实要全麻
作者: 静默    时间: 2009-6-4 18:23
其实说白了，大家就是怕麻烦，既然用KET，为什么不直接就插管全麻？用KET风险实在大了。还算楼主幸运。如果没有用CSEA，那没效果就该改全麻了。
joqiuma 发表于 2009-6-4 17:25

                               
登录/注册后可看大图

强烈赞同！既然硬膜外麻醉没效果，没做好充分准备之前，就不要开始手术！我有过麻醉效果不佳，用镇静药物，患者仍然叫疼的，弄的大家都不舒服！误吸的风险是实际存在的了，所以不要以增加自己的风险来迁就妇产科医生！（切身体会）
作者: zacoco    时间: 2009-6-4 19:52
这位战友不要过于自责，相反我要恭喜你，原因在于你能够在麻醉工作的阵痛中去反思，并能借助这样一个平台让更多的人去反思。
  既然你这么后怕，当时为什么不与人商量或请示二线呢？
   
另外有点想法：
  1.如果联合有腰麻，只要脑脊液畅，给以小剂量布比卡因，麻醉效果将大大改善；
  2.有人提到用全麻，可以使用，但是要警惕插管困难和全麻药对胎儿呼吸的影响。
作者: rdq2008    时间: 2009-6-4 22:29
有妊高症的患者用KAT的确很危险 尤其饱胃的患者.建议直接局麻
作者: jpnk    时间: 2009-6-5 00:52
为什么医师越当越怕，就是年轻时有股干劲什么都敢大胆去做，但是做多了即使自己没出啥事，听多了别人是怎么出事的，回过头来想想当初自己也是那么做的，如果那时出事了真不敢想！效果不佳时加ket有时效果确实不错，但那要保证空腹的情况下用，饱食且是破宫产要挤压腹部想起来都怕！
作者: 寒号鸟    时间: 2009-6-5 09:03
我发帖子怎么发不出来？要怎样发啊？就在这里请教各位了：昨天半夜来个小男孩，二岁，吞下一枚一元的硬币，卡在了食管的第一狭窄处。想取出来，怎样取？谢谢！
作者: hgssh    时间: 2009-6-6 10:54
饱胃。妊高正，用KTM，怕。怕。CSEA不行可全麻。硬膜外管可能置到椎间孔了
作者: 171001513    时间: 2009-6-6 21:35
从楼主的经历中,汲取教训
感谢楼主:handshake
作者: 张招娣111    时间: 2009-6-7 11:02
CSEA不行可全麻。硬膜外管可能置到椎间孔了
作者: zhujun7890    时间: 2009-6-7 17:42
在我院没有开展腰麻，如遇到这样的病人的确也是一个非常麻烦的问题。我会让她们打局麻取出婴儿，然后全麻，但由于患者肥胖，可能出现插管困难，所以必须做好困难插管准备。
作者: 李波    时间: 2009-6-7 20:48
确实危险，用腰麻稳当些！
作者: hxyydym    时间: 2009-6-8 01:03
有个疑问：“硬膜外留管3cm皮下9cm” 这个9cm是指的皮肤以内的硬膜外导管的长度还是单纯皮肤至硬膜外腔的距离？如果是后者就值得怀疑了
作者: zhdg1979    时间: 2009-6-8 13:17
“患者27岁体重91kg既往体健，饱胃。诊断：1.胎膜早破2.妊高症。在产科色下含服消心痛10mg上来。”
患者很胖，饱胃，妊高症，这本来就是一高危产妇，
1.做这麻醉，首先就应该想到要保证麻醉效果，那么腰硬联合是最佳选择，如果选择硬麻，我的习惯是穿刺成功后先向下推5ML0.75%布比,再向上置管,平卧测平面推药,这是个人习惯.
2."针进到8cm时，阻力消失负压明显随即置管，但管置不进去，缓慢进针又进针1cm置管成功，硬膜外留管3cm皮下9cm。"这个病例我有一个疑问的是现在的穿刺针好象针柄只有8cm,不知楼主用的是什么针.
"原点入，有突破感深度和第一次一样"那第二次突破感深度是8cm还是9cm
3.当麻醉效果不好时,这个病例我也不赞同用KET,楼主真的这次运气好,
4.剖宫产全麻我们上的也不多,我想这个病例患者肥胖,饱胃.要注意插管困难.
作者: zwwsh    时间: 2009-6-9 08:15
首先谢谢各位战友的批评与指导。
我们医院用的是扬州的麻醉包，质量很差，针长10cm，容易弯。我们也没有腰硬联合穿刺包，向医院提了N次进包，领导不同意。
以后只有苦练基本功，多学多看多操作了。大家一起提高。
作者: lzdb00    时间: 2009-6-11 21:46
原则性的东西还是要坚持的
作者: dachong    时间: 2009-6-25 11:07
有妊高症的患者用KTM是很危险的，尤其饱胃的患者。再者肥胖患者是连硬外相对禁忌，加上又是一产妇挺着个大肚子，体位都不好摆。直接全麻，安全第一！
作者: 抑制你呼吸    时间: 2009-6-29 23:21
有高血压 你还用KET ........
作者: yifan.25    时间: 2009-7-2 23:02
，针进到8cm时，阻力消失负压明显随即置管，但管置不进去，缓慢进针又进针1cm置管成功
一般的穿刺针外面就只有8公分，怎么有进针1cm呀？
作者: ct799    时间: 2009-7-3 11:51
好的麻醉要满足安全无痛肌松,最重要的是安全
!!!
作者: xiadeqian    时间: 2009-7-11 14:31
饱胃的病人用ket，妊高症，用都很吓人的
作者: fjpczxl    时间: 2009-7-11 15:04
我有过麻醉效果不佳，用镇静药物，患者仍然叫疼的，弄的大家都不舒服.不要以增加自己的风险来迁就妇产科医生
作者: 碳酸利多卡因    时间: 2009-7-13 17:23
如zacoco战友所言，我要先恭喜你，因为“能够在麻醉工作的阵痛中去反思，并能借助这样一个平台让更多的人去反思。”我们都是这样慢慢成长起来的，我们的前辈亦如此！
我产科麻醉做的比较多，有点自己的心得，在此与你分享，如有不足之处，请指出。
一般我都是做腰硬联合，因为硬膜外的效果有不确定性，同时腰硬的效果也比单纯连硬好，还有一个，一般我公开不承认的，联合的经济效益也高，领导满意!当然如我老婆说的，一直保持做连硬的都是牛人，我师傅就这样。但据我观察，阻滞不全的发生率的确比我低，但也出现过，哈哈......
的确文献也说了，连硬的肌松效果肯定没有腰麻好。我刚开始的时候，连硬也发生过阻滞不全，因为看不到里面什么情况，只能大概估计是否导管打折，置入血管（有时候回抽不一定见血），椎间隙？。。。好多可能。只能下次操作时，小心再小心。
效果不好时，我也用过KTM，但不是饱胃和妊高症。好家伙，这两个都是KTM的禁忌啊，要是出了什么意外，哥们，你的执业生涯就此。。。。。。KTM是个好东西，我们不能因噎废食，只看到它不好的一面。我想说，在插管全麻和静脉全麻中，哪个能减轻病人负担？当然，前提条件是两者都是安全的情况下。

在错误中吸取教训，让我们一起加油吧！
作者: sjn2000    时间: 2009-8-21 20:09
麻醉就这样，越做胆子越小，即便你做全麻，就一定顺利吗？插管都不一定容易，拔管会不会误吸呢。剖宫产相对安全还是椎管麻醉，为什么没有效果，可能是管置入的是韧带的间隙中
作者: 红砖头    时间: 2009-8-21 20:20
两次穿刺一样的深度，一样的没有效果。估计根本就不在硬膜外。
作者: valenhsu    时间: 2009-9-12 22:02
我想这位仁兄也是在万不得已的情况下才用KTM的。
幸好运气还不错。
作者: 麻醉乙醚    时间: 2009-9-14 22:40
过去也有同样经历，后怕不已！现在都用腰-硬联合好多啦
作者: aids222    时间: 2009-9-19 22:28
难！难！难！可不可以先KTM丙泊酚小孩出来后再分太尼丙泊酚准备好吸引器喉镜
作者: regitine827    时间: 2009-9-23 00:48
看来麻醉中遇到胖子都很郁闷哦.前些日子做了二个女性180的全麻,人都搞晕了.幸好苏醒还算平稳,要不然真的要摔东西了.
作者: aww45888    时间: 2009-9-23 10:30
联合腰麻？？？？??????????????????????????
作者: 60532    时间: 2009-9-28 22:07
不是没有效果，我看就是个阻滞不全，91公斤，切皮70毫克ket，病人的反应如何，阻滞效果不好比较常见，不要太自责了，我看你很有责任心，硬膜外肯定是管用了
作者: yul810    时间: 2009-10-2 23:38
阻力消失负压明显随即置管，但管置不进去，缓慢进针又进针1cm置管成功，硬膜外留管3cm皮下9cm？？？
置管过程顺利否？

我想问下楼主的穿刺操作习惯，你们置管后会不会做注水试验看导管通畅程度？还有就是给药的阻力和平常比起来感觉咋样？

还有点不知道对不对，如果确定第一次穿刺失败无效后，还应该选择原穿刺点行穿刺么，可能更换穿刺部位更好点吧，再说了，本来是急诊手术，我觉得不应该行第二次硬膜外穿刺，因为硬膜外穿刺到起效时间相对其他麻醉方式要慢些。
作者: 百尺竿头    时间: 2009-10-4 23:05
我做剖宫产一般用连硬，L1--2做穿刺。利多4ml试验量5分钟后没问题追加8ml碳酸利多卡因效果既快又好...
作者: xiaosina716    时间: 2009-10-10 20:24
有一次腰麻药注入约一半，病人有腿部、臀部发麻发热的感觉，遂全入（共15mg布比，10ml10%糖）。结果手术开始了，患者疼痛。又重新操作，还是原穿刺点，药物也相同，但效果不错。第一次为什么不成功？当时脑脊液回流也挺畅的。哪位高手指点一下？
作者: wayne1983    时间: 2009-10-10 20:56
22# zwwsh      
扬州华夏
作者: 难得糊涂    时间: 2009-10-10 21:02
拜托楼主规范用字,错字太多,考验大家的理解力吗.?麻醉失败都会遇到,要有良好心态,做好补救措施.
作者: icefreehsb    时间: 2009-10-10 21:17
做剖腹产最好还是用腰硬联合
作者: 吉祥如意    时间: 2009-11-23 16:15
7# ynf [/b安全第一，不要以增加自己的风险来迁就妇产科医生！
作者: wangx001    时间: 2009-11-24 19:21
其实关于硬膜外麻醉工作过几年的医生都应该很熟悉了，判断在没在硬膜外腔的方法有很多。第一个就是负压用的毛细管，也就是虹吸管，接到硬膜外穿刺针的尾端，一旦进到硬膜外腔，虹吸管内的液体柱就会被吸到(实际上是被外界压力压进去的）穿刺针里面；第二个就是气泡压缩试验，方法：用玻璃空针抽2ml左右的生理盐水，留一黄豆类大小的气泡，接到硬膜外穿刺针的尾端，一旦到达硬膜外腔，推注玻璃空针时，气泡不变形；第三个方法就是置管成功后，在硬膜外穿刺针的尾端用液体覆盖住，然后通过硬膜外导管往里面推空气5ML左右，如果导管在硬膜外腔，空气会把穿刺针尾端的液体顶出来。当然判断方法还有很多，个人体会就不赘述了。
作者: wangx001    时间: 2009-11-24 19:27
估计楼主应该是刚出道的新人，妊高症剖宫产手术用KTM确实是很危险，关于KTM这个药的用法，是仁者见仁，智者见智，怎么用？什么时候用？要掌握一个适应症与禁忌症的问题，给楼主个忠告：多看看理论基础吧，麻醉其实学问很大地！！
作者: [email protected]    时间: 2014-7-20 08:34
这种穿刺手感好，但没效果的很多，我们原来经常这样郁闷！随着工作年限的增长，这种状况也就少了！椎管内的情况看不见，谁也说不清去哪儿了，也许第一次导管倦曲着了，平面扩散不开
作者: gegechange    时间: 2014-7-31 10:05
请大家说说此病例全麻用药吧
作者: 小麻哥    时间: 2014-7-31 10:31
寒号鸟 发表于 2009-6-5 09:03
我发帖子怎么发不出来？要怎样发啊？就在这里请教各位了：昨天半夜来个小男孩，二岁，吞下一枚一元的硬币， ...

无痛胃镜下取，但风险很大，没有十足把握就请示上级医师处理！
作者: 小麻哥    时间: 2014-7-31 10:39
xiaosina716 发表于 2009-10-10 20:24
有一次腰麻药注入约一半，病人有腿部、臀部发麻发热的感觉，遂全入（共15mg布比，10ml10%糖）。结果手术开 ...

打偏了，还记得硬脊膜解剖结构么？在椎间孔处硬脊膜异形成鞘包裹神经根，蛛网膜也一样，鞘内也有脑脊液，如果你刚好偏到这里也会有脑脊液流出，但推进去的药只存在一个神经根周围，所以形成单侧单神经根阻滞，没什么平面。第二次虽然同一点穿刺，但进入蛛网膜下腔时不一定还是第一次的地方，有可能效果就好了。
作者: 小麻哥    时间: 2014-7-31 10:51
首先，你进针8厘米，极有可能偏了，所以置管困难，又进1厘米？针金属部分总共8厘米，你已经进了8厘米哪还有空间再进1厘米？硬膜外间隙后正中位置最宽也不超5毫米吧？你进了1厘米还没穿，还置管顺利基本上是偏一侧了，管子可能出椎间孔，所以没平面。我工作7年，进针达到8厘米的基本是100公斤以上，大多没那么深，除非偏了。



欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) Powered by Discuz! X3.2