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标题: 一例78岁房颤、高血压、冠心病病人的麻醉 [打印本页]

作者: 甜蜜养生 时间: 2015-9-2 15:20
标题: 一例78岁房颤、高血压、冠心病病人的麻醉
病人：女，78岁，身高155，体重62kg，既往高血压二十多年，冠心病十几年，自觉心慌十几年，家住5楼，回家途中休息很多次。心电图：房颤、T波改变心脏彩超：左房、右房增大、二尖瓣、三尖瓣中度反流、肺动脉轻度高压，静脉超声没有血栓，请心内科会诊，风险很高。但病人及家属态度坚决，于今日9接入手术室做腹腔镜胆囊切除。入室血压：178|103，心律102，spo2：97，麻醉诱导：地米：10mg，咪达唑仑：1mg，丙泊酚：50mg，维库溴铵6mg，舒芬太尼5ug，咪达唑仑1mg，丙泊酚30mg，舒芬太尼5ug，10分钟后心律98次，血压145|98，静推艾司洛尔20mg，心律85次，血压128|83，平稳插管，维持丙泊酚25ml|h，硝酸甘油5mg持续泵注，手术开始推舒芬太尼15ug，丙泊酚40mg，手术9:40开始，11:10结束，术中共用舒芬太尼40ug，维库溴铵8mg，丙泊酚500mg，病人术中血压维持在125--150/80--105，心律78--110次，手术结束，病人清醒，平稳拔管，大家看看，还有没有需要注意的地方？谢谢

作者: hezg2008 时间: 2015-9-5 13:04
患者高龄，有冠心病史，诱导最好用依托咪酯

作者: 农丕渡 时间: 2015-9-6 11:33
楼主麻醉管理水平不错，值得学习。

作者: 象征 时间: 2015-9-6 16:21
过程好、结果好就是最好的麻醉

作者: camosey 时间: 2015-9-6 16:44
心脏彩超没有射血分数？

作者: xidongfeng 时间: 2015-9-6 21:24
强！用药量比我的经验大，我都离不开瑞芬了，特别是高龄患者

作者: 心不在焉 时间: 2015-9-7 20:53
心功怎么样，有没有房颤+心衰，术前调整血压心功镇静，气管表面麻醉减少插拔管反映，术中感觉阵痛少了点。

作者: zenglizhi 时间: 2015-9-7 22:10
诱导10分钟后插管，期间一直在做面罩控制呼吸吗？术中用药量不小

作者: nhpdl 时间: 2015-9-7 22:31
监测有创动脉做好做下吧

作者: liuyoung2006 时间: 2015-9-8 09:54
建立有创血压监测，插管前利多卡因喷喉，酌情静脉给点利多也未尝不可，房颤心室率太快可以给点胺碘酮，我们医院老年患者一般都这么弄

作者: hxh197678 时间: 2015-9-8 17:19
术前最好先控制心率在90以下。

作者: bbllok123 时间: 2015-9-8 20:26
你的病史汇报不够详细，我仅阐述自己对高龄合并心脏疾病患者处理的一些体会。该患者高龄，高血压，房颤，冠心病，心功能不全，围术期分险极高。
一、术前访视要解决以下问题：1、完善相关检查：Holter（评估房颤，尤其是心室率）、24小时动态血压监测（评估血压控制如何）。指南中并未提出做这些检查，但在中国现在的医疗环境之下，这么高危的患者，全面的检查有利于自我保护。2、明确患者正在服用哪些药，哪些要该停，那些要不该停。3、请相关科室会诊（你们已请）。4、跟患者及家属谈话，往死里谈（术中可能心律失常，心梗，心衰，栓子脱落导致肺梗死，脑梗死，甚至猝死。术后可能不能拔管，需带管回ICU等。），并且将谈话内容记录完善，签字，时间精确到分钟。5、跟外科医生谈相关分险。
二、术中：1、麻醉方式：若无禁忌症，硬膜外（T9/10）+全麻，可以极大地减少全麻药的用量，又可以术后镇痛。2、诱导用药：依托咪酯，肌松剂最好用短效（阿曲库铵，或顺式阿曲库铵）3、备好：艾司洛尔、胺碘酮、去氧肾上腺素，多巴胺，阿托品等血管活性药物。3、血压波动不要超过术前平静的正负20%，保持平均动脉压/心率之比大于1，以保证心肌氧供大于氧耗。
三、若情况不好最好带管回ICU，如术中平稳，可以拔管。四、拔管：避免拔管时躁动。

作者: 麻醉春哥 时间: 2015-9-8 20:52
老年人的麻醉管理确实不易!

作者: packzhe 时间: 2015-9-9 08:38
病人平稳就可以了！

作者: keke7520 时间: 2015-9-9 10:54
学习了。高龄，多病，管理难度大！

作者: maixiumusi 时间: 2015-9-9 11:00
术中很平稳啊，呵呵应该在加强点监护，比如动脉监测，术中方便查血气。

作者: mllxy 时间: 2015-9-9 20:27
给楼主几点小小的建议:1、麻醉诱导的时候不建议用艾司洛尔，尤其是此类病人，负性肌力有时候是很恐怖的事情，而且艾司洛尔是减少冠脉血供的，国内很多人诱导的时候喜欢艾司洛尔，觉得诱导平稳，是的，表面上是这样的，可实际上呢？诱导的不平稳大多是由于插管反应引起的，真正能抑制插管反应的只有阿片类药物，这个病人5ug的舒芬+5ug的舒芬，这个量绝对是小的，可以说这个病人不用艾司洛尔，诱导直接35-37.5ug的舒芬没有问题的，当然得慢慢推，即使血压下来，用去氧去拉血压，是有好处的，既减慢了心率有提升了血压，整个手术下来，丙泊酚的用量是偏大的，舒芬的量是偏小的，丙泊酚一般在我们科室是200mg/h ivvp，瑞芬一般是0.5mg/h ivvp的，这个麻醉，用到的舒芬量一般在75ug左右，术中如果觉得心率快，会用到西地兰和去氧肾上腺素。今天做了和楼主一样的一个病人，75岁，58kg的老年男性，髋关节置换，手术90min，术中一共100ug舒芬（诱导62.5ug，手术开始25ug，术中12.5ug），丙泊酚是200mg/h ivvp，瑞芬是0.5mg/h ivvp，sev1%的，手术结束前10min停药，术毕3min拔管的！

作者: mllxy 时间: 2015-9-9 20:32
很多人觉得我们阿片类药物的用量大，事实确实，但诱导我们基本不用咪安，整个麻醉中调节的也几乎就是舒芬，偶尔调节sev，以前我们也不敢用这么大量，但是慢慢感觉到了阿片类药物的好处，我们几乎不用芬太尼，几乎全线是舒芬和瑞芬，普通诱导丙泊酚基本在30-50mg之间，舒芬在37.5-75ug之间，术后病人不会去用纳洛酮拮抗，基本苏醒时间在10min之内。其实觉得阿片类药物用量大的，可以去看看老外的麻醉，和老外交流一下，你会豁然开朗的！

作者: mllxy 时间: 2015-9-9 20:36
术中我们很少用降压药，偶尔复苏的时候用一点，我个人一个月下来的降压药数量是个位数，可能相比还是去氧用得多点，血管活性药里面偏爱去氧，肌松药用量也相对较少，一般LC之类的几乎就是诱导剂量，后续很少添加，临床也很少反应肌肉紧张。说实话，这样的麻醉感觉镇痛强大，术后复苏比较容易！仅供参考！欢迎砸砖！

作者: mllxy 时间: 2015-9-9 20:39
还有，我们桡动脉的穿刺非常普及，几乎占到日均手术量的70%以上！个人感觉桡动脉的价值比深静脉高不是一点点！很多人感觉穿刺困难，一开始我们也是这样，目前，穿刺多了，大家就都很熟练了！所以，感觉还是要平时多多练习，遇到疑难病人就心中不慌了！

作者: mllxy 时间: 2015-9-9 20:42
其实我上面提到的是一种全新的麻醉思路，很多地方或者很多人不敢实践，但其实如果好好尝试，大家会发现，舒芬太尼的残留和丙泊酚的残留，丙泊酚厉害得多，而且其实丙泊酚的残留复苏质量差很多！

作者: 大王巡山 时间: 2015-9-9 23:16
这个病人给放我医院做的话，别说40UG，20UG我们领导都嫌多，说多了都是泪啊。一开始就说我不该用舒芬诱导，一般我也就给25-30之间，不算多吧，开始给10-15.好吧天天说我不能这么用啊，术后要醒好久的。等我做完术毕拔管时现给镇痛剂量时又说病人还没完全醒啊不能给了，然后一堆JJYY的话告到院长那去。。。。受不了啊，干脆后面不让我做全麻了。
我不该拥有这个年龄不该有的智慧和美貌

作者: maixiumusi 时间: 2015-9-10 13:36

maixiumusi 发表于 2015-9-9 11:00
术中很平稳啊，呵呵应该在加强点监护，比如动脉监测，术中方便查血气。

想基层医院的工作人员致敬。

作者: mllxy 时间: 2015-9-15 17:05

mllxy 发表于 2015-9-9 20:32
很多人觉得我们阿片类药物的用量大，事实确实，但诱导我们基本不用咪安，整个麻醉中调节的也几乎就是舒芬， ...

这么多年下来，没有遇到过术中知晓，各位感觉丙泊酚用量小，但其实舒芬的用量大，在完全无痛的情况下，这样的丙泊酚剂量完全可以镇静了，至于术后的延迟性呼吸抑i制，各位去看看阿片类药物的代谢曲线，尤其是舒芬的曲线，不要看国内的杂志，去看看米勒上面的曲线，就不需要我多说什么了，可以很负责地告诉各位，没有遇到过延迟性呼吸抑制！除非你在手术结束前15min之内还一次性推注了15ug以上的舒芬！

作者: Yjq 时间: 2015-9-15 21:25
该患者高龄，冠心病，房颤，我认为诱导时阿片类计量要加大一些，把丙泊酚改用依托米脂对血流动力学影响小一些

作者: 烟熏火燎老腊肉 时间: 2015-9-16 16:17
这病人放我们这都不敢麻

作者: 甜蜜养生 时间: 2015-9-16 21:36

Yjq 发表于 2015-9-15 21:25
该患者高龄，冠心病，房颤，我认为诱导时阿片类计量要加大一些，把丙泊酚改用依托米脂对血流动力学影响小一 ...

谢谢！当时想过用依托咪脂诱导，但医院没有，现在想来诱导时阿片舒芬虽用了15ug，但剂量还是偏小。

作者: 甜蜜养生 时间: 2015-9-16 21:37

陵江孤燕发表于 2015-9-16 16:17
这病人放我们这都不敢麻

麻醉上多了，就有胆量了，但一定把术中用药准备好。

作者: mllxy 时间: 2015-9-16 22:55
其实还有一点，房颤病人我常规泵注去氧肾上腺素，只是根据不同的心率去泵注不同的速度而已，很多房颤病人在病房是慢室律，入室就变成快室率房颤了，不管是紧张还是其他因素，心率快肯定不是好事情，而心率快往往引起血压，很多时候我们看到血压低就不敢加深麻醉，其实这是禁忌，越是危重病人越是禁忌，镇痛的不足导致炎症因子的大量释放对于危重病人来说是非常恐怖的事情！所以泵注了去氧肾上腺素，减慢了心率，提升了血压，有更大的空间让我们去加深麻醉，尤其是镇痛药的使用！还有，不要忘记，对于大心脏快心率的房颤病人，西地兰小剂量使用，是和去氧肾上腺素很好的搭档！

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