征集：麻醉记录单和体外循环记录单 - 新青年麻醉论坛

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作者: cgh412 时间: 2009-7-1 12:23
本帖最后由 cgh412 于 2009-7-1 12:39 编辑

桦甸市人民医院麻醉前访视记录

姓名	年龄 □男□女	术前诊断
科室床号住院号	身高 cm 体重 kg	拟行手术
既往病史既往麻醉史过敏史吸烟史饮酒史现在使用的特殊药物家族史
现存疾病心血管系统：呼吸系统：内分泌系统：肝脏：肾脏：神经系统：关节/肌肉骨骼系统：其它：
体格检查 Bp / mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃ 心：肺：神经：脊柱四肢：麻醉穿刺部位： □感染 □畸形 □外伤气道： □张口<3cm□鼾声□颈短□头后仰受限□喉结高□小下颌□气管移位□气管压迫牙齿：其它：
实验室检查 Hb g/LHCT %PLT 109/L PT sAPTT s ALT u/LAST u/L总蛋白 g/L 白蛋白 g/L BUN mmol/L Cr mmol/L血糖 mmol/L K mmol/L Na mmol/L Ca mmol/L Cl mmol/L HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAg□抗HBcIGM□梅毒抗体□HIV □ ECG胸部X线其它
麻醉计划 □全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞麻醉 □麻醉监护 □有创监测ASA 级麻醉医师签名：日期时间

注：体格检查和实验室检查□中的情况如果存在画 + ，不存在画 - 。
附表
呼吸困难评级*
0 级无呼吸困难症状；
I 级能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行；
II 级步行距离有限制，走一或二条街后需要停步休息；
III级短距离走动即出现呼吸困难；
IV 级静息时也出现呼吸困难。
心脏功能分级及其意义
Ⅰ级普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短。心功能正常；
Ⅱ级能胜任正常活动，但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短。心功能较差，麻醉处理恰当，麻醉耐受力仍好；
Ⅲ级必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短。心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加；
Ⅳ级不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。任何轻微活动出现心慌气短。麻醉耐受力极差，手术必须推迟。
ASA体格情况评估分级（如为急诊手术，则在相应的体格情况分级之后加上“E”）
Ⅰ健康病人；
Ⅱ轻度系统性疾病，无功能受限；
Ⅲ重度系统性疾病，有一定的功能受限
Ⅳ重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗；
Ⅴ濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活；
Ⅵ 脑死亡患者，正在接受供体器官摘除手术。
张口分度
正常最大张口时，上下门齿间距界于 3.5~5.6 cm（相当于3指宽）；
Ⅰ度张口困难，仅约2.5~3.0 cm（2指宽），；
Ⅱ度张口困难，为1.2~2.0 cm（1指宽）者；
Ⅲ度张口困难，小于1 cm者。
插管难易程度的简易分类法

Ⅰ类软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁声门可完全显露

Ⅱ类软腭、咽峡弓、悬雍垂仅能见到声门后联合

Ⅲ类软腭、悬雍垂根部仅能见到会厌顶缘

Ⅳ类软腭看不到喉头任何结构

高血压分级（WHO）

高血压类型	收缩压 (mmHg)	舒张压 (mmHg)	高血压类型	收缩压(mmHg)	舒张压(mmHg)
理想血压	<120	<80	亚组（临界）	140~149	90~94
正常血压	<130	<85	2级（中）	160~179	100~109
正常高值	130~139	85~89	3级（重）	≥180	≥110
1级（轻）	140~159	90~99	单纯收缩期高血压	≥140	<90

桦甸市人民医院麻醉后随访记录

姓名	科室床号年龄 □男□女		住院号
麻醉方式：		实施手术：
术后即刻记录（离开手术室或麻醉恢复室之前） □无明显麻醉即刻并发症，患者已从麻醉的直接效应中苏醒，可以转送至病房。 □其它麻醉医师签名：日期时间
术后随访记录（患者离开手术室或麻醉恢复室之后，出院之前） □无明显麻醉后并发症 □其它麻醉医师签名：日期时间

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-17 21:40
这个东西一旦打官司，有什么用吗。病人一句我什么都不懂就完了。

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姓名	年龄 □男□女	术前诊断
科室床号住院号	身高 cm 体重 kg	拟行手术
既往病史既往麻醉史过敏史吸烟史饮酒史现在使用的特殊药物家族史
现存疾病心血管系统：呼吸系统：内分泌系统：肝脏：肾脏：神经系统：关节/肌肉骨骼系统：其它：
体格检查 Bp / mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃ 心：肺：神经：脊柱四肢：麻醉穿刺部位： □感染 □畸形 □外伤气道： □张口<3cm□鼾声□颈短□头后仰受限□喉结高□小下颌□气管移位□气管压迫牙齿：其它：
实验室检查 Hb g/LHCT %PLT 109/L PT sAPTT s ALT u/LAST u/L总蛋白 g/L 白蛋白 g/L BUN mmol/L Cr mmol/L血糖 mmol/L K mmol/L Na mmol/L Ca mmol/L Cl mmol/L HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAg□抗HBcIGM□梅毒抗体□HIV □ ECG胸部X线其它
麻醉计划 □全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞麻醉 □麻醉监护 □有创监测ASA 级麻醉医师签名：日期时间