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标题: 浙江省新华医院徐丽丽医生：德国培训总结报告 [打印本页]
作者: 论坛助手 时间: 2015-10-1 10:02
标题: 浙江省新华医院徐丽丽医生：德国培训总结报告
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首先，非常感谢德中科技交流基金会(Deutsch-ChinesischerTechnologieaustausch ,DCTA)和浙江省卫生厅国际合作处给我们创造了这么好的机会，使我们能够跨出国门，比较深入地了解德国的医疗状况和风土人情。我们一行人过关斩将，突出重围，获得了此次机会，每个人都无比激动，心中充满了对这个欧洲联盟中人口最多的国家的美好憧憬和向往。
一．Germany
在这次德国培训之前，我对德国并不十分了解，更多地可能是通过一些媒体和体育赛事获得的零散的信息。通过此次培训中和德国人的交流以及走访了一些大城市，对德国有了比较深入的了解。德意志联邦共和国（德语：Bundesrepublik Deutschland，简称：德国）是位于中欧的联邦议会共和制国家，由16个联邦州组成，首都为柏林。领土面积为357167Km2，以温带气候为主，人口约8071万人，是欧洲联盟中人口最多的国家。 德国祖先为古代居住在中欧的日耳曼人。10世纪时日耳曼人建立神圣罗马帝国，后发生分裂。1871年普鲁士王国统一德国各邦建立德意志帝国，曾先后参加两次世界大战并战败。1945年分裂为东西两部分。1990年10月3日，德意志民主共和国正式加入联邦德国，德国实现统一。 德国是欧洲大陆主要的经济与政治实体之一，按国际汇率计算为世界第4大经济体，以购买力平价计算则为世界第5大经济体，同时还是世界第3大出口国及第3大进口国。具备完整的社会保障制度。 德国为欧洲共同体于1957年设立时的创始国之一，该组织后于1993年统合于欧洲联盟之下；此外德国还是联合国、北大西洋公约组织、八国集团、《申根公约》、经济合作与发展组织等国际组织成员国。 2014年9月30日，国际货币基金组织(IMF)发布研究报告《世界经济展望报告》称，2013年，德国超越中国成为世界第一大顺差经济体。
二．德国医疗体制
德国的医疗体系大致可分为三类，一类是私人诊所，第二类是综合性大医院，第三类是大学附属的偏重科研的医院。有以下三个特点：医生态度让人感动，医生检查非常耐心，医院药店严格分开。在德国，医院(诊所)与药店是严格分开的。标有红十字的药店在德国的大街小巷里随处可见。德国每个医生的处方纸上都有条形码，药店卖药时要将条形码扫入电脑，因此把处方药卖给了谁、是哪个医生开的都有记录。
德国拥有一个覆盖全民、多方参与的医疗系统。德国的医疗保险主要给有两种: 一种是“法定医疗保险”(GesetzlicheKrankenversicherung) 也叫疾病基金， 第二种是“私人医疗保险”(PrivateKrankenversicherung)。强制医疗保险适用于收入低于设定标准之下的人群，由私立非营利性的“疾病基金”提供。它对所有参保人实行相同的医疗保障，保费由参保人和参保人雇主联合承担。强制医疗保险的补偿标准是在
州一级由各个自主利益集团（例如医师协会）通过复杂的
社会协商来决定。疾病基金按规定必须覆盖广大的人群，它不能通过按精算方法来歧视或决绝任何人参保。另外有少数人的保险是由税收支付的政府公务员保险或者或者社会福利保险。收入高于强制医疗保险设定标准之上的人，可以参加疾病基金（多数人确实是这么做的），也可以购买私人医疗保险。各式各样的对疾病基金的补充性私人保险可供人们选择。
三．Kassel
在这次赴德培训中，我被安排到位于德国黑森州卡塞尔（Kassel）。此前我从来没有听说过这个城市。卡塞尔位于德国黑森州东北富尔达河畔。卡塞尔是个重要的工业城市，火车机车、卡车、公共汽车等产品具有世界声誉，德国的高速火车就是在这里制造的。卡塞尔又是交通枢纽，设有高速铁路车站，几条高速公路也在这里交汇。由于1943年战争的破坏，整个城市几乎全部于20世纪50年代重建。也因此市中心很少见到古老的建筑。最古老的纪念物叫做杜塞尔塔（Druseltrum）。兄弟教堂（Brüderkirche）和圣马丁教堂（St. Martin Kirche）的一部分也是中世纪遗留下来的，但是圣马丁的高塔建于20世纪50年代。大多遗留下来的历史遗迹都在市区以外的地方。威廉姆斯厄尔宫就于1786年由黑森-卡塞尔的选侯爵威廉四世建造。卡塞尔这座城市曾经住过世界闻名的童话小说家格林兄 弟，白雪公主，小红帽等童话影响了多少代孩子们的心。虽然，这里不是他们的出生地，但却是提供给他们最丰富的“创作土壤”的地方，因为给他们讲故事的“童话妈妈”就住在这里。
此外，卡塞尔还有著名的卡塞尔大学（Universität Kassel），它是德国黑森州卡塞尔的一所国立大学。卡塞尔大学成立于1970年。该校历史悠久、教学质量高，目前已有来自98个国家的1700多名学生在该大学就读，主要原因是它提供的学位课程具有国际学术水准。该大学已与非洲、美洲、亚洲的22所大学签定了合作合同。有一百多个科学家应邀在卡塞尔大学进行学术研究与教学，2000年德国高校排名前50位。
四．Klinikum Kassel
Gesundheit Nordhessen KlinikumKassel是英国南安普敦大学医院（University Hospital of Southampton,U.K.）附属医院，是由多家医院合并而成，由一家公司控制的私人医院。是目前卡塞尔地区最大的综合医院，黑森州地区最大和最先进的医疗保健中心。医院由32个专科诊所和研究院组成，大约4000名员工（包括300名医生和1000名护士），为患者提供高度专业化的跨学科的医疗保障，具有最高的质量全面的诊断和治疗观念和最高标准的医疗和护理。每年大约55000的住院患者和超过14万门诊治疗患者。卡塞尔医院，有床位1200张床位（德国床位在1500张以上的医院也就7家）。超过1000张病床的医院，在德国已属大医院，医院安静，无拥挤的人群，以住院病人的工作为主，住院的周转效率高;门诊预约制，一个门诊医师一天的门诊量少于30例。手术科室以神经外科和心脏外科比较突出。去年，卡塞尔医院神经外科手术达1600台次，该医院的神经外科在德国也是较有名的，是德国国家的神经创伤中心之一。心脏外科心手术以冠脉搭桥术、瓣膜置换术为主，约每月五六十台手术。
五．Anästhesiologie, Intensivmedizin undSchmerztherapie
Klinikum Kassel 医院每年需麻醉的手术达20500人次。承担严重创伤，腹部大手术（腹部外科），泌尿外科，神经外科，心，胸，血管外科，妇科，产科，以及耳，鼻，咽喉科等患者的麻醉。该院麻醉科有医生100余人，麻醉护士100余人，工作于23个手术间和三个ICU病房(共36张病床)，24小时参与急症抢救工作。麻醉科的工作始于早上7点15分的交班，一般工作到下午3点钟(中途约二三十分钟就餐)，每台手术的麻醉都有麻醉护士，麻醉护士负责抽药、准备麻醉器械和仪器等，协助麻醉医师的操作。外周静脉穿刺、插胃管等有创操作也是麻醉医师的工作。医务人员之间各司其职，协调而有序。ICU病房归麻醉科管理，有利于外科病人的连续治疗与监护和麻醉学的结构性发展;医院配备麻醉护士减轻了麻醉医师的工作量，提高了麻醉效率。
Klinikdirektor Prof. Dr.med. Michael Tryb拥有丰硕的科研成果及丰富的临床经验，早在1996年便受聘为Gesundheit Nordhessen Klinikum Kasse的教授，犹以可乐定研究出色，堪称“可乐定之父”。
走进手术室，我们发现，每一手术间门外或者不到5米外都有一个麻醉诱导间，所有的全麻诱导和神经阻滞都在诱导间完成。诱导间有麻醉机和监护仪，还有基本上麻醉需要的所有的器械、耗材和药品。诱导后病人送到手术间。手术间有一麻醉车，里面配备齐全麻醉药品和常用的器械，如喉镜、喉罩、气管导管等，基本保障不要离开手术室就能拿到所需物品。引导神经阻滞的超声机2台，经食道超声2台，BIS多台，经皮脑氧饱和度1台，纤维支气管镜多套，高频通气机1台，各种插管用具、支气管封堵装置和各种药品配备非常齐全。
手术床的台面和基座是可以分离的，而且全部是一个型号，便于更换交叉使用，减少病人过床的次数。病人从病房转到手术室就直接用病房的病床，然后直接转移到手术台的床面，手术结束再转移到病床，整个手术只需两次过床。所有的监护仪都是同一型号，便于互相更换衔接。麻醉机也是型号相似。这些配备利于流水化作业，提高效率，减少发生差错的机会。各个专科的各种手术麻醉都有相应的标准，很多标准就贴在诱导间里，可以随时查看，基本都遵照标准执行。麻醉护士和麻醉医生都是遵照一个标准，所以相互配合的时候并不需要因人而异。这些标准并不是说全德国统一的，而是由科室的教授和科室人员一起制定。比如说这家医院麻醉科在前一任教授的时候，硬膜外穿刺是病人侧卧着打的，但是Tryba教授就把标准改成了病人坐着打硬膜外。
每一间手术室都有一位麻醉护士，比医生早半小时上班，准备好所有的麻醉药品、器械和仪器。芬太尼等麻醉药品的保险柜的钥匙，由麻醉护士掌管。连接监护仪器、打静脉针、插尿管、摆体位、病人保温、诱导给药等工作都由麻醉护士负责，非常的专业，甚至会穿刺动脉和放置喉罩。手术开始后，麻醉护士开始在麻醉诱导间备齐消耗物品和准备下一个病人的用品，或者在其它诱导间帮忙，所以只要不是早上第一台手术，经常有两个麻醉护士在辅助麻醉医生。麻醉维持过程中麻醉医生不得离开病人。比如，需要测血气时，抽好血样，打电话给麻醉护士，然后麻醉护士直接将检测结果拿回给医生。手术结束时麻醉护士返回手术室。夜班急症也是有2个麻醉医师和3个麻醉护士在场。每个工作人员都非常的敬业，都清楚的知道自己的职责，和同事之间的合作看起来非常的顺利和愉快。这也保证了所有工作都有序的进行。
我们学习的主要内容包括一下几个方面：
1. 心脏手术麻醉
心脏手术以冠脉搭桥术、瓣膜置换术为主，主要趋势为（1）非传统胸骨正中切口的小切口手术；（2）消除体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）所致损伤的非体外循环（off-pump）技术或对血流动力学改变小的辅助循环技术；（3）避免心脏缺血、缺氧和再灌注损伤的心脏不停跳手术；（4）具有微创含义但不同于传统心脏手术方式的技术，如胸腔镜技术，.约每月五六十台手术，ABP、CVP、BIS常规监测，常备经食道超声心动图(TEE)，TEE在判断围术期心脏血流动力学、心肌收缩、瓣膜功能等发挥重要作用。不少病人都已七八十岁高龄，大部分术后恢复良好，让人佩服手术、麻醉团队的技术水平。术前Gabapentin用药起协同镇痛、防治病理性疼痛的作用，异氟醚、舒芬太尼很好地抑制了手术创伤的应激反应。遇到多例心脏手术后心包压塞的患者，他们迅速地抢救让人印象深刻。患者出血致心包压塞，发生休克，紧急予以心脏按压，送手术室开胸、解除心脏压迫、破口缝合止血。全程各医护人员反应快速、有序，连续有效的心脏按压保证了血流灌注，从心包压塞发生到打开胸腔只用了十多分钟，术后第二天患者已拔除气管导管，能清醒对话，生命体征稳定而无术后并发症。
2. 小儿麻醉
麻醉准备室及麻醉复苏室的环境温馨，小儿家长陪同在旁，术前皮肤贴利多卡因凝胶，局麻起效后再行静脉穿刺，小儿无痛、安静且配合。以斜疝高位结扎的麻醉为例，静注异丙酚、芬太尼、爱可松后插入喉罩，行机械通气，肛塞paracetamol, nurofen或voltaren以加强镇痛、止吐，常行骶管阻滞，偶尔在超声引导下作髂腹下及髂腹股沟神经阻滞。接着施行手术，术中吸入七氟醚维持麻醉。术毕前5分钟停止七氟醚吸入，术毕10分钟自主呼吸恢复，拔除喉罩，送麻醉复苏室，约20分钟睁眼，意识完全恢复。该麻醉模式的优点：1. 小儿无痛、安静，无恐惧。2. 多模式镇痛发挥到极致。3. 喉罩静吸全麻效率高。值得借鉴。
3. 神经外科手术麻醉
神经外科常做颅内肿瘤、血管瘤的手术，术中使用显微镜，超声、荧光定位，导航以保证手术范围精确。相应对麻醉提出高要求，ABP、CVP术中监测，BIS、听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位等脑电图监测，脑保护药的应用等，都为手术的顺利保驾护航。采用静吸复合麻醉方法，术毕30分钟内在手术室拔除气管导管，病人苏醒，显示出高质量的麻醉、手术水平。
4. 门诊手术麻醉（日间病房）
门诊手术的麻醉约占15%，ASAⅠ～Ⅱ级，以四肢、关节的短小手术为主，麻醉多选择神经阻滞或喉罩全麻，臂丛阻滞均在超声引导的腋路法穿刺。术毕留麻醉恢复室观察，待全麻药代谢完，肢体的感觉、运动恢复完全，病人才可以回家，有时病人需在麻醉恢复室逗留5小时以上。
5. 麻醉技术
1）全麻联合硬膜外麻醉。常用于腹部、胸肺大手术，如胰腺肿瘤根治、肺叶切除等。该法保证了完善的麻醉效果、稳定的生命体征，且提供良好的术后镇痛。
2）喉罩。应用普遍，有操作方便、刺激小、病人恢复快的优点。其中Ambu喉罩的导管粗，短时间的手术不需胶布固定都牢固。
3）颈内静脉置管定位器。当颈内静脉穿刺成功、置入钢丝，将原锁骨下的心电图电极连接钢丝，拉动钢丝，可见心电图P波大小的变化，表明钢丝位于右心房附近的脉管内，由此确定穿刺、置管的准确位置。
6. ICU
麻醉科管理ICU病房，以心脏手术、神经外科等术后病人以及创伤患者为主。护士人数较多，病人翻身、按摩、活动关节、呼吸道、导管等各项护理工作仔细到位，护理质量高。ABP、CVP、T、VT、血气、电解质等常规监测，必要时予以PiCCO监测心排血量、血管外肺水、外周血管阻力等。呼吸机治疗以PC-Bipap模式为主，也有PS、SPN-CPAP等。静脉注射泵可多达十余个，泵注血管活性药、镇静药、止痛药、胰岛素、肝素、氯化钾、速尿、β2-兴奋剂等。ECMO、IABP、CVVH及纤支镜也应用。病人在ICU得到精心治疗，甚至有病人超过100天都无感染、无褥疮。
医患之间互相尊敬、信任，有完善的医疗保障，医师热爱工作，未见加班加点，无医患矛盾。我与德国医师作了很好的交流。了解到彼此不同，他们表示有兴趣来中国，参观我们的医院及工作环境。相信随着两国学者相互交流的增多，彼此之间的了解和合作也将逐渐加强。
最后，感谢德中科技交流基金会(Deutsch-Chinesischer Technologieaustausch ,DCTA)和浙江省卫生厅给我这样一个任务，使我有机会去再次回忆那段难忘的经历，整理思路，有机会再次审视我们的医疗状况。我们定会去其糟粕，取其精华，尽我们的最大能力提高我们的临床技能，改善我们的医疗环境，相信通过大家的努力，明天的中国医疗状况定能越走越好。
作者: 1001 时间: 2015-10-1 17:48
能把医院感染控制章程发上来就好了！
作者: 朱晓军 时间: 2015-10-1 19:22
没看到糟粕，呵呵。写得很细致。
作者: abc19831109 时间: 2015-10-1 20:09
利多卡因凝胶多长时间起效呢？一般涂抹duo
作者: lindijian 时间: 2015-10-2 08:39
请问，楼主：他们用腰硬联合吗？也坐着穿刺吗？
作者: dcb 时间: 2015-10-3 16:42
首先感谢楼主分享，虽没去过德国，但听到评论不少，德国人做事严谨，很多产品，包括汽车，质量可靠，值得我们在工作中学习，在世界享有很高的声誉。
作者: chendi789 时间: 2015-10-5 13:13
工作严谨值得学习，有机会去学习去看看
作者: 黄远峰 时间: 2015-10-8 16:44
当县一级的麻醉医师在为每月的工资与医院闹情绪，当卫生行政干预医疗而让我们处处设防，我们所有的努力都很苍白，在没有物质基础的情况下，让人有高尚的品位不现实，很羡慕你们开了眼界，也希望你们这些未来的麻醉精英们来我们这些县级医院看看我们怎么努力都无法改变的现状。
作者: 一半的帆 时间: 2015-10-12 00:43
黄远峰 发表于 2015-10-8 16:44
当县一级的麻醉医师在为每月的工资与医院闹情绪，当卫生行政干预医疗而让我们处处设防，我们所有的努力都很 ...
看来基层麻醉的现状都是半斤八两。有的地方不及一个护士（输液室，供应室）。说真的，感觉临床科室基本不当我们一回事。麻醉的价值各方面都难得以体现，强烈建议麻醉收费应该参照ASA或公认的麻醉风险分级标准收费，在基层做一个年轻体健的阑尾，和一个有多系统合并症的老年阑尾都是一个硬膜外收费，极其不合理。超声下神经阻滞的收费连穿刺针和穿刺包的成本都收不回，更别说超声仪器的成本了。明明一个斜角肌间隙能解决的锁骨手术，为什么做了超声下阻滞还必须要求你插喉罩……
作者: 杨麻哥哥 时间: 2015-10-20 10:10
一半的帆 发表于 2015-10-12 00:43
看来基层麻醉的现状都是半斤八两。有的地方不及一个护士（输液室，供应室）。说真的，感觉临床科室基本不 ...
德国小儿疝气还插了喉罩了，在我们医院疝气是单病种限价的，别说喉罩了就是气管导管外科医生都不让你插。你一插费用就超了没法报销了…小儿麻醉从不给插管你说这能不危险吗！听其他地区麻醉战友说有的医院麻醉科奖金是和手术医生满意度挂勾来的，这麻醉医生待遇如护士啊！这才叫一个惨
作者: yabg183 时间: 2015-10-23 17:40
看来德国的综合医院的模式都是一样的，我去的雷根斯堡大学附属医院，规模要小些，但是基本给您介绍的差不多。去了才体会到什么叫差距！
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