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标题: 经尿道前列腺电切术术中严重寒颤一例 [打印本页]
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-12 22:17
标题: 经尿道前列腺电切术术中严重寒颤一例
患者，男，67岁，因“排尿困难5年，加重3天”于2015-06-03入院。入院诊断：1）良性前列腺增生，尿潴留；2）高血压病3级，高危组；3）肠功能紊乱；4）直肠息肉。入院后予留置导尿。术前血压120-145/70-93mmHg，血常规、凝血功能、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、动脉血气、肌钙蛋白、BNP、胸片等无明显异常。于2015.06.11经尿道前列腺电切术。

  
时间
  		  
事件
  
  
10:25
  		  
入室，血压156/82mmHg，心率76次/分，呼吸17次/分，氧饱和度98%，面罩吸氧。术前体温36.7℃
  
  
10:33
  		  
椎管内穿刺完成，蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因3ml
  
  
10:45
  		  
手术开始，血压151/78mmHg，心率71次/分，呼吸16次/分，氧饱和度99%
  
  
10:55
  		  
右颈内静脉穿刺置管
  
  
11:00
  		  
患者诉寒颤，无其他不适主诉。予曲马多30mg静滴。观察数分钟后，效果不明显
  
  
11:05
  		  
追加曲马多30mg。询问患者，患者诉稍有好转，但仍能观察到患者双上肢颤抖
  
  
11:10
  		  
追加曲马多40mg。寒颤无明显变化
  
  
11:15
  		  
患者寒颤较前加重，双上肢不自主抖动明显。血压较前升高166/95mmHg，不能完全排除患者术中紧张引起寒颤可能，予咪达唑伦2mg静注，患者无睡意，且寒颤无好转
  
  
11：20
  		  
再次静注咪达唑伦1mg。
  
  
11：25
  		  
患者寒颤明显加重。身体抖动明显，双上肢振颤幅度较大，影响手术。
  
主刀医师诉未切破前列腺包膜。
  
查体双肺听诊无明显异常，下腹部平软，反复询问患者有无其他不适，患者诉身体发抖，余无不适。
  
予丙泊酚40mg静注，患者入睡，寒颤缓解。
  
予保温毯保温。
  

  
时间
  		  
事件
  
  
11：35
  		  
患者清醒，寒颤再起。予丙泊酚30mg静注，右美托咪定20ug/h泵入
  
  
11：40
  		  
血压171/85mmHg，心率94次/分，呼吸21次/分，氧饱和度99%。
  
动脉血气分析：PH  7.36，PO2 293，PCO2 36，Hb 9.6，BE -2.6，Lac 4.6，电解质无异常。
  
患者呼之能应，精神软，睁眼困难，寒颤明显。
  
汇报上级医师。测中心静脉血13cmH2O，呋塞米10mg静注
  
  
12：05
    		  
血压161/79mmHg，心率102次/分，呼吸20次/分，氧饱和度99%。
  
上级医师入室指导，详细询问术中情况后，予丙泊酚50mg，芬太尼0.02mg静注，寒颤缓解，此后间断静注丙泊酚。
  
  
12：16
  		  
动脉血气分析：PH  7.36，PO2 242，PCO2 40，Hb 9.3，HCO3ˉ22.6，BE -2.6，Lac 5.1，电解质无异常。
  
血压145/75mmHg，心率103次/分，呼吸18次/分，氧饱和度99%。
  
  
12：20
  		  
外送血查血常规、凝血功能、电解质、动脉血气分析。
  
  
12：35
  		  
手术结束。估计出血约150ml。手术室内观察。
  
  
12：45
  		  
患者清醒，可睁眼，精神软。CVP  16cmH2O，呋塞米10mg静注。
  
  
12：55
  		  
血压139/70mmHg，心率101次/分，呼吸19次/分，氧饱和度99%。送病房。
  

患者寒颤，大家考虑什么原因？有没有碰到过类似病例？

作者: 1256488373    时间: 2015-10-13 14:54
见到过轻微寒战，一般给予小量地塞米松，不过寒战一般发生于手术约一小时后出现，这么早出现的很少见
作者: 张好666    时间: 2015-10-13 20:12
现在天气变冷了，寒颤发生率高，特别是椎管内麻醉，做这个手术要膀胱冲很多水，老人家体温调节能力也差了
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-13 21:26
哎，大家回答不积极呀，病人术后病情出现了变化
作者: 水星    时间: 2015-10-13 21:44
老年人，交感神经阻滞，大量冲洗液进入体内，体温有没异常，这个寒颤看起来很严重，还有有没有癔症啊
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-13 23:11
水星 发表于 2015-10-13 21:44

                               
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老年人，交感神经阻滞，大量冲洗液进入体内，体温有没异常，这个寒颤看起来很严重，还有有没有癔症啊

！严重，体温没测，术中估计不高。术后一段时间后高热
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-14 22:45
没有碰到过类似的病例，但我资历也浅。想看看到种情况在其他地方有没有遇到。这个病人术后的情况再补充一下。
患者送离手术室约15min后出现血压下降，面色发红，体温上升，考虑败血症，感染性休克。后面血培养是阳性（大肠杆菌）
请大家帮忙分析一下感染可能的来源？以及术中处理不到位的地方，谢谢！！！
作者: hcctrain    时间: 2015-10-15 16:14
atgprepyg 发表于 2015-10-14 22:45

                               
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没有碰到过类似的病例，但我资历也浅。想看看到种情况在其他地方有没有遇到。这个病人术后的情况再补充一下 ...

      严重的寒战还是要考虑感染，我曾经遇到过一例妇科腔镜全麻的病人在苏醒室里严重寒战，平常应对寒战的处理不能明显缓解，1 小时后病人体温上升至39℃。仔细询问病人诉手术晨即感喉咙不舒服，似感冒前兆但还未有鼻塞流涕咳嗽症状。术后病房按上呼吸道感染治疗症状好转。
       另中心静脉置管后出现的恶心、寒战、低血压等症状要警惕病人有可能对磺胺类药物过敏，抗感染中心静脉导管的抗菌涂层是磺胺类药物。

作者: 水星    时间: 2015-10-15 16:23
另中心静脉置管后出现的恶心、寒战、低血压等症状要警惕病人有可能对磺胺类药物过敏，抗感染中心静脉导管的抗菌涂层是磺胺类药物。
  这个还真的没考虑到，学习了
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-16 14:53
hcctrain 发表于 2015-10-15 16:14

                               
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严重的寒战还是要考虑感染，我曾经遇到过一例妇科腔镜全麻的病人在苏醒室里严重寒战，平常应对寒战 ...

！
作者: 278378674    时间: 2015-10-16 16:02
这个病人像是过敏，但是还有一直情况，输液反应，预防寒战也要考虑到
作者: dr.zhang    时间: 2015-10-16 18:28
张好666 发表于 2015-10-13 20:12
现在天气变冷了，寒颤发生率高，特别是椎管内麻醉，做这个手术要膀胱冲很多水，老人家体温调节能力也差了

这个是6月份做的手术啊
作者: dr.zhang    时间: 2015-10-16 18:31
hcctrain 发表于 2015-10-15 16:14
严重的寒战还是要考虑感染，我曾经遇到过一例妇科腔镜全麻的病人在苏醒室里严重寒战，平常应对寒战 ...

你所说的还是第一次听到，学习了。在想请教的就是如果术中遇到寒战怎么处理？谢谢
作者: hcctrain    时间: 2015-10-16 19:39
蕭聲蒼凉 发表于 2015-10-16 18:31

                               
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你所说的还是第一次听到，学习了。在想请教的就是如果术中遇到寒战怎么处理？谢谢

术中寒战的基本都是椎管内麻醉，个人感觉抑制寒战效果最好的是杜氟合剂，但现在杜冷丁已逐渐淘汰，曲马多也有效，但感觉效果不及杜冷丁强。如果还是控制不了，就只能加大镇静催眠药的剂量了，但就必须更密切注意呼吸和氧合情况了。全麻术后出现的寒战，还是低体温引起的比较多，术中用了比较多的冷冲洗液或室温低切口暴露面积大，用点曲马多，注意保暖，暖风机吹吹一般都能改善。
作者: longwang5597    时间: 2015-10-16 20:38
术中体温手术结束后体温？这个手术没做过，但是肩关节镜也是大量液体冲洗，然后低体温。
作者: 锥。醉    时间: 2015-10-16 20:54
从你记录的血压来看，麻醉平面应该不是很高，也就可以推断外周血管扩张不明显，所以我认为这个原因可以排除。这手术术中冲了大量的液体，可以导致患者低体温，应该加以预防，比如提高室内温度，输注加温液体。
作者: 郝银1118    时间: 2015-10-17 13:00
该患者严重的寒战还是要考虑感染
作者: lyc120    时间: 2015-10-17 13:29
病人肠功能紊乱？是是么表现？是否有肠道感染？术前体温高不高？
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-17 14:12
郝银1118 发表于 2015-10-17 13:00

                               
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该患者严重的寒战还是要考虑感染

！你是怎么考虑的？
作者: liuqingjun    时间: 2015-10-17 14:15
如果不是局麻药中毒就是癔症，首次咪唑安定可以大些量，或复合小量芬太尼，个人拙见。
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-17 14:40
lyc120 发表于 2015-10-17 13:29

                               
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病人肠功能紊乱？是是么表现？是否有肠道感染？术前体温高不高？

术前体温不高
作者: hanranbaobao    时间: 2015-10-17 18:24
腰麻药用量有必要用到3ml吗
作者: danielflygogo    时间: 2015-10-17 19:50
没有测体温，不好判断，个人觉得这种严重寒战，此例情况，精神因素和大量输液合并有关。
作者: 丹江口    时间: 2015-10-17 19:58
看来我们以后左手术最好监测下体温，感染太恐怖了，应该是基础对哦存在疾病如手术室这么短时间不会这么快吧？
作者: hfyuwen    时间: 2015-10-18 08:41
hcctrain 发表于 2015-10-15 16:14

                               
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严重的寒战还是要考虑感染，我曾经遇到过一例妇科腔镜全麻的病人在苏醒室里严重寒战，平常应对寒战 ...

学习了，这还不曾考虑过，
作者: ynus    时间: 2015-10-18 10:41
前列腺电切，麻醉阻滞平面不需要多高，椎管阻滞药量可减少，阻滞平面广，体温调节下降，寒颤，曲马多效果不好时，感觉还是给哌替啶1mg/kg
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-18 21:42
ynus 发表于 2015-10-18 10:41

                               
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前列腺电切，麻醉阻滞平面不需要多高，椎管阻滞药量可减少，阻滞平面广，体温调节下降，寒颤，曲马多效果不 ...

！
作者: 奇葩    时间: 2015-10-18 21:45
个人以为，这个病人，感染、低体温可能性更大些。关于寒战用曲马多，我是有不同意见的。无非使用曲马多考虑它是中枢性镇痛药，利用它潜在的一个镇静作用！ 我个人更建议首选苯二氮卓类，我也不建议在椎管麻醉效果确切的情况下，使用阿片或者其他镇痛药物进行复合麻醉。因为没太大必要。
作者: glvv123    时间: 2015-10-18 22:19
冲洗液是否有加温？
作者: zhoulili519    时间: 2015-10-19 08:53
腰麻的药有点多了，turp大量冷水冲洗，容易出现寒颤
作者: lgq3992    时间: 2015-10-19 09:02
术前体温36.7度，，生命征也没有特别大的变化，，，可在短短的2个小时手术内，就会有那么大的病情发展？？我感觉有点想不通。。。。
作者: aaa999aaa999    时间: 2015-10-19 16:52
磺胺类药物过敏引起的可能性不能排除。
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-20 10:38
ytjtxy 发表于 2015-10-20 09:49

                               
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我觉得感染可能大，可能是暖休克。

！厉害呀
作者: 美人如剑    时间: 2015-10-20 10:48
我碰到过一例阑尾炎的病人，也是术中严重手抖，心口不舒服，说不出话来，曲马多无效。考虑是输入乐加后的输液反应，给予地塞米松10mg10分钟后好转。观察20分钟后安返病房，术后随访无异常。
作者: lyc123    时间: 2015-10-21 16:18
入院诊断3肠功能紊乱？
作者: ccsusu850117    时间: 2015-10-21 21:11
前段时间夜班做了个阑尾炎，病人术中突然寒战很厉害，手术医生也说是感染造成的。。。
作者: hy563300    时间: 2015-10-21 23:35
我们也经常遇到寒战的病人，椎内的多，剖宫产和前列腺电切经常遇到，一般就是升温，镇静，很严重的倒是没遇到过。
作者: yudeyong123    时间: 2015-10-22 07:39
感觉不像是局麻药中毒，一般椎管内麻醉病人的寒战率很高
作者: hxyydym    时间: 2015-10-22 10:24
没看到使用哌替啶  哌替啶除寒颤效果很好
作者: 边佳佳123    时间: 2015-10-24 16:12
学习了 我们这做前列腺电切也经常出现寒战问题 但我们科没有曲马多 碰到这事挺头疼的 各位老师 还有别的推荐的药吗
作者: hippoblue    时间: 2015-10-25 00:45
hanranbaobao 发表于 2015-10-17 18:24

                               
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腰麻药用量有必要用到3ml吗

虽然是三毫升，可是浓度是一半啊
作者: 1005041820fhm    时间: 2015-10-25 06:48
我碰到过寒颤严重的病人，用咪达加杜冷丁一般都能缓解。
作者: kernelgirl    时间: 2015-10-25 06:51
hippoblue 发表于 2015-10-25 00:45

                               
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虽然是三毫升，可是浓度是一半啊

药物容量增大，麻醉平面增宽
作者: shengliufang    时间: 2015-10-25 14:41
楼主的观察和处理都是非常仔细和及时的。药物用量有战友说太多，我想这和推药速度，浓度，节段有关，楼主应该心中有数无需异议。在这个贴中让我学到的是，当我们一直在处理自认为是手术麻醉引起的寒颤时，一直走到黑可能都没想到和“感染”有关。当我们想尽办法还是解决不了问题的时候咱们该停下来，想一想。谢谢楼主分享，学习了！
作者: atgprepyg    时间: 2015-10-25 19:02
shengliufang 发表于 2015-10-25 14:41

                               
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楼主的观察和处理都是非常仔细和及时的。药物用量有战友说太多，我想这和推药速度，浓度，节段有关，楼主应 ...

谢谢！对于药量我其实确实也没有在意不一样的观点，大家经验不一样，习惯不一样，病例当中病人寒颤也与药量无关。这个病例主要是提供一种思路，提醒我们寒颤也需要担心感染！
作者: 天之日月    时间: 2015-10-26 08:12
多数都是膀胱冲洗带走过多热量引起的！这种病人必须提高体温，升高室温，有条件用温床！
作者: 郭城    时间: 2015-10-26 20:48
也遇到了同样病例，曲马多加力月西。
作者: ZYYYYJ    时间: 2015-10-26 21:13
都在毫无实用性随便说！联系搜索下术中麻醉寒战
作者: 给老虎打臂丛    时间: 2015-10-26 23:01
考虑椎管麻醉后血管扩张散热加上冲洗膀胱引起寒颤。感染一般体温会升高，不考虑。
像这一病例寒颤那么厉害还是没有碰过。
一般寒颤給杜冷丁30到50毫克都可以搞定。
作者: Azure940718434    时间: 2015-10-30 11:39
我想问前列腺电切，大家都用的冷的生理盐水吗？能不能用与体温相近的，加个温，就像我们输加温液体一样？有哪家医院在用吗？
作者: 麻者都安    时间: 2015-11-2 20:25
这种情况，这类手术确实久不久又碰到
作者: 水如我心    时间: 2015-11-4 13:37
1更倾向于是感染导致的寒战，术后体温升高验证了这一点2杜冷丁治疗寒战较好3手术刚开始时间很短，应该与手术关系不大4手术结束前中心静脉压高可能与手术冲洗输液有关
作者: 飞儿随缘    时间: 2015-11-4 21:06
输液输的液体名称没写，有可能输液反应，老年人保温差，加上大量冲洗液冲洗体温下降
作者: 麻醉春哥    时间: 2015-11-5 19:37
椎管内麻醉后血管扩张;外周温度降低,而老年病人自身体温调节受限,加上冲冼液,导致温度下降而引起寒颤,可用保温毯;.开空调调节室温!
作者: 勿言    时间: 2015-11-5 21:01
我们医院碰到过一个前列腺电切寒战，最终是感染，菌血症，回病房后高热，血培养发现
作者: hisue79    时间: 2015-11-6 15:34
hanranbaobao 发表于 2015-10-17 18:24
腰麻药用量有必要用到3ml吗

同问。我通常只用2ml
作者: hisue79    时间: 2015-11-6 19:06
感觉在泌尿系微创手术中，因为灌洗液大量输入，加上手术医生的操作问题，病人常会出现难以抑制的寒战。这个与麻醉的关系不大吧，毕竟麻醉平面通常只在胸十以下，手术医生会建议护士静注DXM，但对寒战作用不大。
作者: 逆风飞杨    时间: 2015-11-7 15:27
你好，我是初学者，我想知道你为什么给患者滴曲马多，滴曲马多的作用是干什么的
作者: zzuxiaoxi    时间: 2015-11-9 17:13
我们经常做全麻。。。
作者: 爱可松2013    时间: 2015-11-10 23:06
灌洗液温度太低了，还有注意患者的保温
作者: atgprepyg    时间: 2015-11-13 23:33
hisue79 发表于 2015-11-6 15:34

                               
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同问。我通常只用2ml

以后我也试试减减量看一下。因为我们剖宫产也基本上用0.5%罗哌卡因3ml，偶尔我会减一点。其他手术我这么用药，一般也不太会平面过高，除非刻意冲平面。
作者: 一生醉爱    时间: 2015-11-16 10:13
大量液体进入体内 大量体温丢失有一定关系吧
作者: 瘦子    时间: 2015-11-18 08:41
一般的寒颤可以控制，严重的要考虑增生前列腺中的细菌入血引起的败血症
作者: guoshibing    时间: 2015-11-18 11:53
这种手术出现寒战，一般考虑大量冲洗液，输液速度过快，室温，椎管内麻醉，病人紧张，感染，加上保暖不够，则容易出现寒战，出现寒战，除了保暖，可静脉给镇痛、镇静、激素，个人感觉杜冷丁和激素效果最好，这时病人均紧张，镇静也是必须的，个人愚见。
作者: 余丙根    时间: 2015-11-18 16:44
是不是输液反应，或者中心静脉或腰穿时消毒及无菌操作不严格，菌血反应。血常规出来，请问结果？？
作者: 余丙根    时间: 2015-11-18 16:49
才看清回复，呵呵，果然是！！！
作者: 张云儿    时间: 2015-11-19 10:20
中心静脉置管后出现的恶心、寒战、低血压等症状要警惕病人有可能对磺胺类药物过敏，抗感染中心静脉导管的抗菌涂层是磺胺类药物。平常就知道是抗感染的从没考虑过抗菌涂层是什么药物， 学习了。非常感谢！
作者: t353685387    时间: 2015-11-19 17:06
寒颤的太常见了 一般去马多搞定 不行 地米 再不行 镇静
但是我前段时间遇到两个Turp 的病人出现下腹部涨起来了 以为膀胱充满了 导尿后还是一样 最后腹部穿刺没有东西  怎么就会鼓得那么厉害呢
作者: 麻酱    时间: 2015-11-19 20:11
是否有泌尿系感染？是否术前就伴有泌尿系感染？长期前列腺增生本身就容易导致泌尿系感染
作者: mzk1886    时间: 2015-11-21 18:50
追问一下患者病史，有无神经系统疾病？是否寒颤，核心体温？
作者: tangjing8888    时间: 2015-11-21 19:59
同意3楼观点
作者: soo2007    时间: 2015-11-22 21:30
暖风机，给患者体表加温。
作者: jinsong2005    时间: 2015-11-30 20:16
用杜氟可能效果比曲马多媚
作者: 梦夜青年    时间: 2015-12-5 15:14
灌洗液导致低温引起的寒颤
作者: liuhuaiyan    时间: 2015-12-6 15:25
我也碰到两例，先用曲马多，不行就用力月西4mg让病人睡一觉，醒了就好了。
作者: 梦夜青年    时间: 2015-12-9 23:00
以前寒颤的病人用过，曲马多，力月西，芬太尼，静推丙泊酚，氯丙嗪效果都可以，还在帖子上见有用佳苏仑的。




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