新青年麻醉论坛

标题: 求解！围手术期发生低氧血症一例 [打印本页]

作者: wxd71913 时间: 2015-11-12 18:00
标题: 求解！围手术期发生低氧血症一例
      患者女 43岁身高152cm 体重72KG 术前诊断胆石症拟于全麻下胆囊切除+胆总管探查术。
      既往有高血压病史，一直未作正规治疗。心肺功能尚可。术前检查心电图示窦性心动过速 102次/分，胸片示正常。实验室检查示血常规出凝血时间正常，肝功能异常，血生化正常，血糖高6.8mmol/L,糖化血红蛋白正常。
患者入室血压165/102mmHg，心率92次/分，氧饱和度94％，建立静脉通道，给氧去氮，静脉诱导长托宁0.6mg,咪唑2mg,舒芬20ug,丙泊酚150mg，顺苯阿曲10mg.在缓慢静脉注射舒芬时患者发生剧烈咳嗽，氧饱和度下降至86％，面罩加压给氧氧饱和度升至最高值97％，插入7.0号气管导管，在短短的插管过程中氧饱和度又下降至86％，接麻醉机间歇正压通气，导管深度22cm,听双肺呼吸音，右肺呼吸强，左肺呼吸弱，逐退导管至18cm双肺呼吸音对称。氧饱和度维持在97％，麻醉机气道阻力26cmH2O。术中泵注丙泊酚+瑞芬，吸入七氟醚，间断注射顺苯维持麻醉。术中氧饱和度缓慢下降至89％，呼末二氧化碳在正常范围。期间气管导管吸引无分泌物，氧饱和度下降至85％，加PEEP5cmH2O，静脉注射甲强龙80mg,泵注多索茶碱100mg。氧饱和度缓慢上升98％。手术时间2个半小时。术后患者意识恢复，肌张力可，潮气量350ml,给氧氧饱和度92％，不能脱氧。查血气示氧分压61mmHg,其余大致正常。由于反射强烈，拔出气管导管，面罩给氧，氧饱和度89％，送入ICU。
求助！低氧血症的原因。

作者: lc398528565 时间: 2015-11-12 19:00
术后苏醒时有无拮抗药？平时又无哮喘病史？近期有无呼吸道感染？有无吸烟史？如果有戒烟时间？

作者: wxd71913 时间: 2015-11-13 11:33

武警小哥发表于 2015-11-12 19:00

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术后苏醒时有无拮抗药？平时又无哮喘病史？近期有无呼吸道感染？有无吸烟史？如果有戒烟时间？

患者术后苏醒期未用拮抗剂，术前无呼吸道感染及哮喘病史，无吸烟史

作者: wxd71913 时间: 2015-11-13 11:35

panliqing 发表于 2015-11-12 18:46

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支气管痉挛。

哮喘没有，呼末二氧化碳正常，听诊无哮呜音

作者: wangmashi 时间: 2015-11-13 18:09
根据身高和体重，此人属低矮胖体型，睡眠呼吸暂停综合症体征有没有？若长期存在此症，必定低氧饱和度，入室即如此，其心、脑、肺各脏器长期在低氧状态，功能就受到一定的影响，肺通气、弥散尚可，氧合能力差。个人拙见。

作者: bbllok123 时间: 2015-11-13 18:26
身高152cm ，体重72KG ，BMI 31，算是很肥胖的人了，氧储备差是主要原因。处理：1、麻醉前充分给氧去氮；2、术中通气模式：小潮气量，快频率，加PEEP，间断手法肺复张；3、气腹压尽量减小；4、体位：腔镜胆囊可以头高脚低；5、术后：头低脚高，确保无肌松残余，可以给予鼻咽通气道

作者: gelgel 时间: 2015-11-13 21:17
诱导过程中的呛咳可能会有误吸，引起局部肺不张或支气管痉挛，进而影响通气血流比

作者: yy111 时间: 2015-11-13 21:40
应该是肥胖所致的术中部分肺不张
术中加压给氧有改善，进一步证实
有条件可进行CT检查，
不张的肺有血流但没通气是低氧血症的主因
纯氧通气会加重肺不张
半卧位自主呼吸会改善的，不用太担心

作者: wxd71913 时间: 2015-11-13 22:41

wangmashi 发表于 2015-11-13 18:09
根据身高和体重，此人属低矮胖体型，睡眠呼吸暂停综合症体征有没有？若长期存在此症，必定低氧饱和度，入室 ...

那术中发生低氧血症作何解释？患者第二天下午5点转出ICU，面罩给氧只有97％，血气示氧分压90mmHg.

作者: wxd71913 时间: 2015-11-13 22:50

gelgel 发表于 2015-11-13 21:17
诱导过程中的呛咳可能会有误吸，引起局部肺不张或支气管痉挛，进而影响通气血流比

术中吸引无分泌物

作者: wxd71913 时间: 2015-11-13 22:56

yy111 发表于 2015-11-13 21:40
应该是肥胖所致的术中部分肺不张
术中加压给氧有改善，进一步证实
有条件可进行CT检查，

术后当天下午在ICU做了床边X光，胸片大致正常，唯一的遗憾示没有做64排CT，不能确诊

作者: 朱晓军 时间: 2015-11-13 23:04
肥胖，氧储备低。可能有轻微误吸，也可能有肺不张。如果术中在纯氧下氧饱和度下降，需要考虑肺不张、肺内血液分流导致低氧血症，应该间断膨肺。否则术后低氧血症难以改善。术后不能脱氧，血气示氧分压61mmHg，即使反射强烈，也不应该拔出气管导管。从面罩给氧氧饱和度只有89％反证拔管是错误的，应该带管送入ICU。如果反应强烈可以用镇静药。

作者: Naci... 时间: 2015-11-14 21:09
一、患者女 43岁身高152cm 体重72KG
肥胖病人有没有鼾症，平时睡觉有没有打鼾？？？？
二、既往有高血压病史，一直未作正规治疗。
血压最高时是多高呀，平时血压水平如何？？？
三、心电图示窦性心动过速 102次/分，
什么原因，有没有再做一次心电图，排除下是否是紧张，有没有做心脏彩超呀？？？
四、患者入室血压165/102mmHg，心率92次/分，氧饱和度94％，
有没有查下原因，为什么SPO2只有94%？听没听下双肺，查没查下血气呀？？？？
五、在短短的插管过程中氧饱和度又下降至86％，接麻醉机间歇正压通气，
说明吸氧去氮时间不够。
六、氧饱和度维持在97％，麻醉机气道阻力26cmH2O。
气道压力这么高，查没查下原因？？？通气参数如何？？？
七、术中氧饱和度缓慢下降至89％，呼末二氧化碳在正常范围。
有没有肺水肿呀，血气如何？？？

作者: 医路走来 时间: 2015-11-15 17:06
楼上的讲的真好，收益匪浅，

作者: 钦差大臣 时间: 2015-11-16 06:21
我们遇到过一例术中低氧血症，最后查明肺内巨大海绵状血管瘤，肺内分流造成低氧血症。

作者: 默人 时间: 2015-11-16 20:15
血压多少，补液多少，考虑分流

作者: xhy20354 时间: 2015-11-16 20:32

panliqing 发表于 2015-11-12 18:46

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支气管痉挛。

可能性大

作者: jstzr 时间: 2015-11-16 20:37
低血氧不能完全用支气管痉挛来解释呀？

作者: jstzr 时间: 2015-11-16 20:38
但是可以尝试性使用肾上腺素

作者: 未知的jason 时间: 2015-11-16 20:40
患者术前是否有睡眠呼吸暂停？术中考虑支气管痉挛吧

作者: 柳叶刀刀 时间: 2015-11-16 20:44
患者做的腔镜手术？

作者: leizuoying 时间: 2015-11-16 21:33
血氧下降不过是通气血流比失衡，哪里失衡了呢？从楼主处理上看激素和扩张支气管药是有效果的！我答案可以猜出来吧！

作者: zhuxiaona1989 时间: 2015-11-16 22:16
今天急诊做到一例，男性，32岁，正常体型，术前氧饱和度93%，心率118次/min,面罩吸氧5L/min,氧饱和度95%，询问病史，否认吸烟史，粉尘接触史，慢阻肺哮喘及高原居住史等，查看术前血色素提示正常，心电图正常，心率95次/min,听诊双肺呼吸音清，行腔镜下急性阑尾切除术，予以舒芬太尼，丙泊酚，顺苯常规诱导后行气管插管psv通气模式（因考虑到肺大泡，肺部疾病可能），饱和度97%，心率94次/min左右，气道压22，手术开始气腹后气道压上升至32，给予地塞米松5mg,改呼吸频率17次/min,I:E 1:1,潮气量越360ml.气道压控制在27,呼末45,术中未行血气分析，术后患者吸氧状态下维持饱和度95%，心率115次/min,予以顺利拔管后送至PACU，鼻导管2L/min吸氧下饱和度维持93%，疑惑饱和度低下原因，同求指导

作者: zmc2002sw 时间: 2015-11-16 22:16
你这个低氧血症是否与肥胖有关？拨管后是否与镇静或者阿片类药物有关？术中低氧血症是否与高二氧化碳有关？肺功能怎么样？考虑过这些方面没？另在插管前低当然与你
面罩给氧及时有关系了

作者: SiJunYan 时间: 2015-11-16 22:33
术前血色素怎样？有没有先心病？可以做一下心脏超声

作者: 心灵麻醉师 时间: 2015-11-16 23:44
我觉得自发性气胸

作者: dsmzys 时间: 2015-11-17 00:24
一，排除一下诱导时异物进入气道的可能。
二，体表面积指数31，肥胖患者由于脂肪堆积导致胸廓顺应性降低、膈肌抬高等，引起肺活量减少，呼气贮备量减少，在水平仰卧位时尤为显著，易出现通气/灌流比例失调，导致低氧血症、高CO2血症。肥胖患者在麻醉后易并发肺不张。这些都可能导至低氧。

作者: fshjean 时间: 2015-11-17 07:06
以上观点我都接受但是我觉得心灵麻醉说的更有可能不过改叫心灵麻醉医生就更好了

作者: 王志勇 时间: 2015-11-17 08:58
患者有高血压，窦速，显然应激度较高，需要较大的麻醉药剂量，我觉的镇静剂量足够，而镇痛剂量不足，导致机体耗氧增加，氧气供需不平恒，且较浅的麻醉深度可能诱发支气管痉挛，不知道瑞芬用量多大，应该也偏小。大家探讨一下。

作者: 王志勇 时间: 2015-11-17 08:59
平衡麻醉很重要，每个人的麻药需求量是不一样的！

作者: wxd71913 时间: 2015-11-17 16:01

柳叶刀刀发表于 2015-11-16 20:44
患者做的腔镜手术？

是开腹手术

作者: wxd71913 时间: 2015-11-17 16:04

junhua18121 发表于 2015-11-16 22:33
术前血色素怎样？有没有先心病？可以做一下心脏超声

患者血红蛋白正常，术前访视有高血压病史，无其他病史的

作者: wxd71913 时间: 2015-11-17 16:05

心灵麻醉师发表于 2015-11-16 23:44
我觉得自发性气胸

术中听诊双肺呼吸音正常

作者: wxd71913 时间: 2015-11-17 16:06

dsmzys 发表于 2015-11-17 00:24
一，排除一下诱导时异物进入气道的可能。
二，体表面积指数31，肥胖患者由于脂肪堆积导致胸廓顺应性降低、 ...

术中，术后呼末二氧化碳正常

作者: wxd71913 时间: 2015-11-17 16:13

wangmashi 发表于 2015-11-13 18:09
根据身高和体重，此人属低矮胖体型，睡眠呼吸暂停综合症体征有没有？若长期存在此症，必定低氧饱和度，入室 ...

你说的很对，后询问病史患者有睡眠呼吸暂停综合症，长期缺氧，入室氧饱和度才94，术中，术后低氧血症跟肥胖有关。

作者: 2815982055 时间: 2015-11-17 23:55
高铁血红蛋白血症。考虑下

作者: gaojingui 时间: 2015-11-18 09:31
本人认为还是舒芬太尼快速注射导致的呛咳、气管支气管痉挛。在肌松药起效之前，舒芬太尼的作用达到了高峰，就容易出现这种现象。预防措施：1.减慢舒芬太尼静脉注射的速度（尽量入壶而不静脉注射）；2.合理安排肌松药的给药时间，如应用顺阿曲库胺这类起效缓慢的药，要在舒芬太尼之前注射。

作者: 尹延敏 时间: 2015-11-18 15:18
气道压在术前还是术中就26？

作者: jing7710181hai 时间: 2015-11-18 20:01
肺不张的可能性大，特别是痰多堵得！我都遇到过，干着急没办法，看着有通气实际上是无效的

作者: 天府之国 时间: 2015-11-19 21:05

钦差大臣发表于 2015-11-16 06:21
我们遇到过一例术中低氧血症，最后查明肺内巨大海绵状血管瘤，肺内分流造成低氧血症。

没有遇到过，请讲一讲，谢谢

作者: yuxiuyan 时间: 2015-12-1 20:41
1、患者体型偏胖，术前心率偏快，术前应该检查一下心脏彩超，看看是否有肺动脉高压，以及术前的血气，及肺功能检查，如果有这些分析低氧血症可能会有答案
2、仔细的术前术中术后的双肺听诊很重要
3.是否某种药物过敏？
4、楼上有提到过肾上腺素小量的扩张支气管可能会有效果

作者: 梦夜青年 时间: 2015-12-4 19:51
1患者自身氧储备能力差
2支气管痉挛
3ＣＯ2吸收

作者: khb841007 时间: 2016-1-9 10:19

王志勇发表于 2015-11-17 08:59

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平衡麻醉很重要，每个人的麻药需求量是不一样的！

王主任讲的很好

作者: 652814722 时间: 2017-3-25 09:29
患者术后苏醒期未用拮抗剂，术前无呼吸道感染及哮喘病史。

作者: 652814722 时间: 2017-3-25 09:29
插管前低当然与你
面罩给氧及时有关系了

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