2015年10月29日,党的十八届五次全会发表公报指出:中国将全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策。在这一政策指引下,未来将会有大批高龄妇女、曾接受过剖宫产的妇女、曾多次接受人工流产的妇女再次生育,这将给我国产科医生、麻醉科医生的工作带来极大的挑战。挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的几率将大大增加,而产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化,因出血而转入产科ICU的产妇占到总转入人数的近一半,因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%,因此这一情况需要引起我们麻醉医生的高度重视。这里,我们将美国ASA 2015年会上“美国产妇安全联盟”关于“产后出血”的建议进行汇总,提供给大家一起学习参考。
原发性产后出血在分娩24小时内发生,原因为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入/粘连/穿通、子宫脱出以及凝血障碍等。凝血障碍可能是遗传性的,也可能是妊娠期一系列病变所致,其中羊水栓塞引起的最为严重。
继发性产后出血相对罕见,发生在分娩后24小时,原因是胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功能障碍等。
产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化,而且这种情况还在不断增加中。大约有3%的妇女接受过不同的血液制品。因出血而转入产科ICU的产妇占到总转入人数的近一半,因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%10。
80%产后出血的病例存在宫缩乏力。导致宫缩乏力增加的人口社会因素包括:1)肥胖人口的普遍增加、多次妊娠和高龄产妇;2)引产术的增多;3)剖宫产的增多(从1997年的21%上升至2013年的32.7%)。围产期三分之一的子宫切除是由不可缓解的宫缩乏力导致的。子宫胎盘的炎症(例如绒毛膜羊膜炎、血管炎、脐带炎、子宫内膜炎、宫颈炎等)是宫缩乏力的主要原因,其达到严重程度时需要进行围产期子宫切除。
不论是否存在前置胎盘,胎盘植入都是需要大量输血的主要原因。约有近一半围产期子宫切除是由胎盘植入引起。由于有剖宫产史的孕妇大量增加,这一比率还在不断增长。
在美国历史上,出血曾是导致产妇死亡的主要原因,占全部的11%,相当于每10万个婴儿出生就有1.8个母亲去世。但我们要知道,大多数出血相关的死亡都是可以预防的。
风险分级和建议 | 条件状态 |
准备≥2单位PRBC 风险>10% 抗体筛查 | 严重贫血(产前Hct<25%) 轻度贫血(Hct25.1-29.9%)+其他风险因素 血小板减少症(血小板<100k)+其他风险因素 多次妊娠+其他风险因素 入院存在活动性出血 凝血障碍,包括HELLP综合征 前置胎盘行剖宫产,胎死宫内,绒毛膜羊膜 T&S抗体阳性(D-抗体需用抗d免疫球蛋白) 存在交叉配血困难史 镰状细胞贫血需要扩大交叉配血 |
血型和交叉配血 *4-20单位PRBC *4-20单位FFP *1-4血小板(5-pk) | ≥3次剖宫产史合并一次胎盘覆盖子宫疤痕或前置胎盘 影像学诊断提示存在侵入性、粘连性、穿透性胎 计划剖宫产时行子宫切除术 |
FFP=fresh frozen plasma,新鲜冰冻血浆;Hct=hematocrit,红细胞压积;HELLP=hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet syndrome,溶血、肝酶升高和血小板减少综合征;PRBC = packed red blood cells,浓缩红细胞
对需要抗d免疫球蛋白的抗D抗体和可能妨碍分型和配血的其他抗体进行区分需要额外时间48。
准确的需要量取决于大出血风险的患者特异性评估,以及医疗机构快速获取额外血制品的能力22,32
0期
1期:产后出血
2期:尽管有1期干预仍持续出血,并且累积出血量<1500ml
面对持续产后出血,建立一个完整团队非常重要。患者需要转移到手术室,开放通畅的大静脉,完整的实验室检查结果,包括红细胞压积、血小板、凝血酶原时间和纤维蛋白原等。至少备血2个单位红细胞,建议设立能紧急提供血液制品的预案。纤维蛋白原<2g/L是后续产后出血严重性的早期预测指标。治疗处理包括持续应用子宫收缩剂、温度调节、抗生素应用以及静脉血栓预防等。在输血决策方面,需要更多血制品,启用大量输血方案,改为全身麻醉,使用自体血回收,根据患者持续状态、出血速度和程度建立有创血流动力学监测以帮助产科医生更为有效地诊断和控制出血源。
3期:EBL>1500,输注PRBC>2单位,生命体征不稳,有凝血障碍证据或持续出血。
OB_219_Postpartum Hemorrhage and the National Partnership for Maternal Safety He.pdf
2015-11-16 07:27 上传
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