第14届美国局部麻醉与疼痛医学协会（ASRA)年会见闻分享 - 新青年麻醉论坛

　　现将第14届ASRA国际会议见闻与国内从事麻醉与疼痛治疗的同仁进行一次分享，通过对会议的举办形式，会议涉及的热点课题、项目组成以及涵盖内容进行客观评述，希望通过本次介绍可以使大家对国际大型麻醉疼痛会议的流程、当今美国疼痛医学的热门话题和现有技术、疼痛医学的教育培训以及科研动向有一些了解。

　　今年在美国华盛顿大学疼痛诊疗中心访问学习期间，有幸与临床导师易晓彬教授一同参加了美国局部麻醉与疼痛医学协会（ASRA，American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)在美丽的海滨城市迈阿密举办的第14届年会。现将会议的一些见闻与国内从事麻醉与疼痛治疗的同仁进行一次分享，本文仅对会议的举办形式，会议的项目组成以及涵盖内容进行客观评述，希望通过本次介绍可以使大家对国际大型麻醉疼痛会议的流程、当今美国疼痛医学的热门话题和现有技术、疼痛医学的教育培训以及科研动向有一个初步的了解。由于本人的学识以及外语能力有限，叙述不妥之处还请各位同仁海涵并斧正。

　　俗话说的好，饮水要思源，那么首先对ASRA的历史做一个简单的介绍。ASRA是美国麻醉医学领域最大的分会之一，其主要致力于局部麻醉与急慢性疼痛诊治的临床指导、教育培训与科学研究等工作。ASRA由芝加哥大学Abraham Lincoln医学院麻醉部主席Alon P.Winnie,M.D与其他四位麻醉医生于1975年共同组建，与此同时创办了专业期刊《Regional Anesthesia》（2014年度影响因子3.089）。学会创办初始主要从事局部麻醉相关领域的研究和实践，随着局部麻醉技术的发展以及现代化医疗设备的进步，自上世纪90年代，该学会加大了对急慢性疼痛诊治方面的投入和研究。本次会议也恰逢ASRA成立40周年庆典。

· 进行抗血小板和抗凝治疗的患者接受介入疼痛治疗2015年最新指南（New anticoagulation guidelines specific for interventional pain procedures）

· 纳米技术，干细胞和基因治疗对疼痛医学领域产生了怎样的影响？（How are nanotechnology, stem cells, and gene therapy influencing pain medicine?）

· 富含血小板血浆注射治疗运动损伤的文献证据和实体操作（Lectures and workshops on Platelet Rich Plasma (PRP) injections for sports injuries）

· 超声和X光C臂引导下癌性疼痛与非癌性疼痛在尸体和模特上的实体操作（Cadaver and live model ultrasound and fluoroscopy-guided workshops on interventional techniques in cancer and non-cancer pain）

· 疼痛专业护士和助理医生培训项目（Specialized nurse practitioner and physician assistant program and credits）

· 开放式专家互动的环节（New ask the expert interactive session track open to all）

　　主会场涉及的课题主要包括：针对进行抗血小板和抗凝治疗的患者接受介入疼痛治疗2015年最新指南的解读（ASRA/ESRA/INS/AAPM/WIP/NANS Guidelines for interventional pain procedures in patients on antiplatelets and anticoaulants)，患者的出凝血状态也许一直都是有创或是微创治疗的永恒话题；手术后慢性疼痛的发生以及预防和处理措施（Targets to prevent the development of chronic postoperative pain)；阿片类药物诱发的痛觉过敏的预防与治疗（How to prevent and treat opioid induced hyperalgesia)；神经电刺激慢性疼痛治疗的新靶点与新模式（New stimulation patterns in neuromodulation:DRG;high frequency,and burst)；鞘内药物的分布与影响因素（intrathecal drug delivery:CSF flow and how do drugs distribute in the IT space)；心理与行为医学在疼痛治疗中的作用（cognitive and emotional regulation of pain)；椎间盘源性和小关节源性导致腰痛的研究（discogenic vs facetogenic low back pain)；儿童神经性病理性癌痛的诊断与治疗（neuropathic cancer pain and cancer in pediatrics)；临床疼痛治疗方法的更新——超声引导下的脊柱疼痛治疗、射频技术在关节痛中的应用、盘内治疗的未来发展方向等（update in interventional pain medicine)；运动损伤相关疼痛的处理与康复（pain management and rehabilitation in elite athletes)；影像引导疼痛治疗和放射安全问题（imaging safety and anatomic correlations)；孕妇、儿童等特殊人群的疼痛处理（pain management in special populations)；腰椎椎管狭窄硬膜外激素治疗相关研究（lumbar spinal stenosis and epidural steroids)；成人复杂区域疼痛综合症诊断与治疗进展（Complex regional pain syndrome in the adult)；疼痛领域治疗的发展与未来——再生医学干细胞移植与纳米科技在疼痛治疗中的展望（stem cells and nanotechnology in pain medicine)。从以上“色彩缤纷”的课程安排可以看出，疼痛治疗是一门涵盖麻醉学、骨科学、神经电生理、肿瘤学、康复理疗、医学影像与心理学的综合治疗学科（Multidisciplinary）。

　　课程设置体现出了现代局部麻醉与疼痛治疗的三大特色：可视化（visualization）、微创（minimally invasive procedure）和安全（patient and practitioner safety）。就安全问题而言，美国本土多数疼痛诊疗中心现今仍然以X光C臂引导下行绝大多数微创注射和射频等治疗，随着肌肉骨骼和神经超声技术与理念的改进，使得超声引导在急慢性疼痛诊断治疗领域中的应用日益广泛，多普勒超声影像可实时（real-time）提供穿刺路径的血管分布，避免操作过程中的血管穿破，为凝血功能异常的患者提供了更安全的保障，同时也减少了患者与医师的辐射暴露，并且操作相对C臂便捷且廉价。因此超声引导下的疼痛治疗在本次会议的workshop环节中也是亮点之一。workshop涉及的主要课程包括：超声引导下的急慢性疼痛治疗——主要涵盖选择性脊神经与脊神经后内侧支阻滞与射频治疗，外周神经阻滞与置管，交感神经阻滞与毁损，骶髂关节、肩关节、膝关节等大关节腔内注射治疗，肌肉骨骼超声对关节软骨、韧带、肌肉和肌腱疾病的诊断与引导注射治疗等；C臂引导下外周神经与脊髓神经电刺激装置的试验与置入，头颈面部神经阻滞与射频治疗，针对顽固性癌性疼痛鞘内和硬膜外药物泵置入技术，关节周围神经射频镇痛治疗，微创椎管减压技术（MILD,Minmally invasive lumbar decompression procedure)以及椎体成形术（vertebroplasty）等；肉毒素应用于偏头痛的注射治疗，富含血小板血浆（PRP,platelet rich plasma)对运动损伤的注射治疗等。

　　在专家引领下，基于一个问题的小组讨论学习模式，增加了参会者的交流与互动。在这里节选部分讨论话题与大家进行分享：1、硬膜外糖皮质激素注射治疗：选用何种途径，何种药物以及适应症（Epidural steroids injections:which approach ,which drugs,and appropriate indications)；2、阿片类药物在非癌性疼痛患者中的应用：最佳的处方与监护（Opioids for non-cancer pain:best practices for prescribing and monitoring)；3、新型或现有的疼痛治疗技术的发展与市场策略（Growth and Marketing strategies for a new or established pain practice)；4、社会媒体宣传在疼痛医学中的意义（social media in pain medicine)；5、氯.胺.酮在阿片药物耐受患者中处理急性疼痛的作用（ketamine infusions for acute pain in opioid-tolerant patients)。可见讨论的话题不仅包含生物医学范畴，同时也涵盖与其相关的社会、心理与经济等领域。

　　在美国成为一名疼痛医师需要在三个一级学科（麻醉学、精神病和神经学以及理疗康复医学）之一的住院医师培训结束后，再经过一年的疼痛学专科培训（pain fellowship），并考试合格获取执业证书后才能作为疼痛医生独立行医。我国疼痛医学起步较欧美发达国家相对较晚，在学科建设与教育培训方面可以借鉴发达国家的宝贵经验。下面对本次会议针对住院医师培训项目的课程做简单介绍：专业培训课程（疼痛心理学对疼痛医生的意义；神经病理性疼痛和残肢痛；椎体成形术患者的选择，并发症与预后；复杂区域疼痛综合症的评估，诊断，治疗与预后；神经生理功能检查；超声与C臂引导下疼痛治疗workshop展示）。除了一些有专业针对性的培训课程以外，同时还涉及到住院医师未来职业规划方面的心理咨询与培训项目。

　　为疼痛患者提供安全有效以及顺畅的医疗服务，需要疼痛治疗团队的默契合作与队员的各司其职，可以说针对组成团队的每位医务工作者的相关职能与职责的培训都是不可或缺的。简单介绍一下本次会议针对助理医师与疼痛护士培训提供的课程：1、慢性疼痛与药物成瘾史患者的处理（有药物成瘾史疼痛患者的治疗原则，阿片药物诱发的痛觉过敏：撤药是解决问题的办法吗？，具有药物成瘾史慢性疼痛患者的监护）；2、阿片类镇痛药物和其他镇痛药物的药理学与用药适应症（阿片类镇痛药物的药理学与用药适应症，NSAIDS和COX-2抑制剂的药理学与用药适应症，抗惊厥和抗抑郁药物的药理学与用药适应症）；3、复杂患者与临床处理原则（疼痛治疗术后并发症的鉴别，如何面对腰痛介入治疗失败后的患者，疼痛治疗的收费相关事宜）。

　　电子壁报论文投稿与评选，下面与大家分享一下本次会议评选出的最佳论文。

3、亚甲基四氢叶酸还原酶单核苷酸多态性rs1801133与阿司匹林药效的关系（关于个体基因多样性影响药物反应的相关研究）

5、数字减影（DSA）在颈椎经椎间孔硬膜外糖皮质激素注射中的应用：与实时C臂比较是否可提高操作的安全性？

　　属于高级进级培训课程，针对具备一定临床工作经验并且在某些领域有深入研究的医师的培训项目，本次会议主要在以下三个方面进行相关培训与讨论：1、神经电刺激在慢性疼痛治疗中的进展；2、头痛诊断与治疗；3、超声医学在疼痛治疗中的应用。

　　本着取他山之石筑我中华楼阁的方针，希望通过以上对ASRA年会的形式、项目以及内容的简单介绍，可以使广大同仁对美国国际性疼痛会议的流程有一个初步的认识，并且对美国当今局部麻醉与疼痛领域关心的课题、疼痛治疗范畴与技术以及教育培训等方面有一个大致了解。结合我国的实际情况，在局部麻醉与疼痛治疗医学领域，取其长，补吾短使我国的疼痛治疗事业更上一层楼。

　　针对抗血小板和抗凝治疗的患者接受介入疼痛治疗2015年最新指南的要点解读（ASRA/ESRA/INS/AAPM/WIP/NANS Guidelines for interventional pain procedures in patients on antiplatelets and anticoaulants)

　　本指南由美国局部麻醉和疼痛医学协会、欧洲局部麻醉和疼痛医学协会、美国疼痛医学会、国际神经电刺激协会、北美神经电刺激协会与国际疼痛医学机构6家权威学术机构以循证医学为基础制定的最新2015年针对抗血小板和抗凝治疗的患者接受介入疼痛治疗的指南，该指南的适用范围包括诸如外周神经阻滞和椎管内麻醉等临床局部麻醉和神经电刺激器置入以及椎体成形术等疼痛治疗患者。该指南于2015年5月发表在《Regional anesthesia and pain medicine》。

1、对于接受抗血小板和抗凝治疗的患者在严格遵循既往ASRA制定的局部麻醉指南行疼痛介入治疗时，临床上仍有椎管内血肿发生的报道；2、疼痛介入治疗与临床局部麻醉在治疗人群、治疗手段、操作工具（例如行脊髓神经电刺激器硬膜外植入术时使用的14G穿刺针的直径明显粗于硬膜外18G穿刺针）等存在差异，因此疼痛介入治疗与局部麻醉操作不能一概而论，需要针对疼痛介入治疗制定相应的临床指南。基于以上原因促使多个机构制定了新的指南。

　　患者围术期出血危险因素评估（病史与体格检查是否提示有出现征象；异常出血家族史；抗血小板、抗凝治疗以及凝血功能实验室检查等）→评估个体阿司匹林使用原因（一级预防：无心血管疾病或危险因素；二级预防：存在心血管疾病）→实施介入治疗的解剖部位（椎管内还是椎管外；颈胸神经还是腰神经；穿刺周围血管分布情况）→回顾治疗部位影像学资料进一步判定解剖结构异常带来的操作挑战（椎管狭窄；既往手术治疗导致的硬膜外纤维化和瘢痕形成）→制定抗凝药物使用策略（根据药物半衰期，合理制定停药时间；确定何时恢复抗血小板和抗凝药物治疗；手术医师、药物处方医师和患者具有抗凝药物决策实施知情权）

　　评估出血高风险患者（包括高龄、出血倾向病史、正在服用抗血小板或抗凝药物、合并肝脏或肾脏疾病），并结合不同术式最终评定患者出血风险分级。例如出血高风险患者行中危出血手术应视为出血高危人群。充分体现出了个体化评估与方案制定，从患者的个异性、术式的差异性以及不同风险患者结合不同风险手术进行危险分级评估，避免了一概而论，使临床评估与方案制定更加明确。

　　根据出血危险评级实施各种抗血小板或抗凝药物停药和恢复用药方案。

　　临床知识纷乱复杂怎么破？掌上生活使临床更便捷，该指南手机APP，包括智能评级与方案制定。

　　多普勒超声引导下星状神经节阻滞，可显示穿刺路径血管分布，降低穿刺出血风险。

　　Assessment(按照指南Checklist项目对患者凝血功能与手术出血风险进行评估) →Stratification（结合患者与手术的出血风险评估对围术期出血风险进行分级）→Management decisions（根据患者围术期出血风险分级和抗血小板/抗凝药物药理学特点制定凝血相关治疗方案）。

针对本文中提及到的其他理念与技术，如有兴趣者可通过电子邮件进行会议课件与相关资料的探讨与分享：email:[email protected]

　　借此机会也表达一番自己的感激之情，首先感谢中华医师学会麻醉分会的中青年国外培训计划，使我有了国外为期6个月的进修学习机会。同时也要感谢我在美国学习期间的临床导师——易晓彬教授，相信国内麻醉疼痛届的同仁对他并不陌生，现为美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学（Wash U in St.Louis）麻醉系副教授（Associate Professor），密苏里州BJC医疗集团Baptist医院疼痛医学中心主任，中美华大疼痛校友会副会长。他不仅是美国华人医学界的先锋，同时也积极致力于我国麻醉疼痛事业的建设与发展，加强中美双方麻醉疼痛领域的互通往来，经常应邀回国参加大型学术会议，传授经验，并为国内培养了大批杰出的疼痛医学人才。相信以后的历史会证明易教授今日的贡献。我可以参加本次ASRA年会也是在易教授的资讯提供与鼎力帮助下完成的。最后要感谢我所在的工作单位，湖南省人民医院麻醉医学中心为我提供的会议差旅与注册费用的资助！