成人患者日间手术麻醉的有关争议ASA 2015 知识更新（九）
【编者按】当前，无论是在美国还是在中国，日间手术的适应证呈现不断扩大的趋势。相对于传统的医学教育，日间手术麻醉是一个突破，麻醉医生不断面临着改变临床实践模式的需求。我们已认识到：日间手术患者与住院患者在需求上存在很大差别，我们也在努力调整麻醉实践模式以适应日间手术患者的围术期心理和药物的需求。本文涉及了临床医生在日常成人患者日间手术麻醉临床实践过程中必须处理的争议问题。
日间手术麻醉的快速发展为广大麻醉医生带来不断的挑战，特别是在当下的这种快节奏环境中，我们仍然需要专注于质量和安全问题。本文将提供成人患者日间手术麻醉有关争议问题的更新，包括：快通道手术、术前评估与术前准备、ASA基本麻醉监测标准的改变、联邦保险局（CMS）颁布解释指南后对于临床实践的影响以及新的患者适度镇静模式（计算机辅助个体化镇静，CAPS）的开端等。
快通道：对当日使用短效麻醉药的手术患者取消术后加强监护
目前许多麻醉药在药动学和药效学方面具有作用时间更短、麻醉复苏更快的优势。二十多年前，我们难以想象患者在手术当日即可回家。而目前，外科手术和麻醉的进步使得绝大多数手术可以在门诊手术室安全有效地开展，这使得许多患者可以在麻醉恢复后的数分钟内与家人团聚。在当下这个对医疗费用极为敏感的环境中，在不威胁患者安全和降低其满意度的前提下，必须不断地对门诊手术过程进行再评估，以充分利用医疗技术和药理学的进步优化日间手术的诊疗效率。
传统意义上，日间手术患者被送出手术后应在麻醉后监护室（PACU）或恢复室（一种高度专业化的重症监护病房）度过其麻醉后恢复期，然后进入二级恢复室(SSRU)做好离院回家的准备。就其本质而言，PACU实际上是一个特殊的加强监护病房，属收费高的劳动力紧张场所。当患者在PACU中满足一系列的恢复条件后，通常被转送入SSRU。与PACU相比，SSRU中患者-护士的比率显著升高（SSRU中的护理工作强度较PACU降低）。在这里，患者及其陪护为出院回家做准备的同时仅接受基本的生命体征监护和观察。日间手术患者因使用了快速起效的短效麻醉药物使得其能够在麻醉后快速复苏，因而已经有人开始质疑是否所有日间手术患者均需进入PACU接受术后监护或者是否可在手术室内苏醒完成“Ⅰ期复苏”（至少在某些患者）以节省可观的费用。
“SAFE”研究评价了患者术后不进入PACU是否会对日间手术患者的预后以及手术资源的利用产生影响。该研究旨在评估使用短效、快速苏醒的麻醉药物对日间手术患者术后快速恢复的影响，并探讨是否可以建立新的规章和制度安全地允许患者不进入第一阶段的PACU以及是否可以因此为手术中心节省费用。5家社区医疗机构或手术中心参与了该项前瞻性的观察研究。手术结束后，麻醉医生使用PACU内的出室标准对患者的术后恢复进行评估(见表 1)。若患者达到出室标准，患者将直接由手术室转运至低劳动强度的二级恢复室(SSRU)。5家医疗机构均详细列出了每一位患者术后恢复期的所有费用。对于ASA1、2、3级的日间手术患者收集了3个月的临床数据。第1个月数据收集主要是确定病例集合的基础值、时限、不良事件、分流率和财务状况。第2个月中，在多学科基础上对手术中心所有单位实施教育干预，探讨快通道麻醉的实施。实施快通道麻醉后（第3个月）每周向主要研究者提供反馈报告。这些报告之后再提供给医务人员。该研究纳入了近5000名受试患者。实施教育干预后，第一阶段PACU分流率从第1个月的15.9%提升至58.9% (p < 0.0001)。该研究过程的改进超出了从降低患者PACU停留时间到消除PACU停留时间同时不增加手术室内或SSRU的停留时间的预期。实际上，未进入PACU的患者其SSRU的平均留治时间显著短于进入PACU后转入SSRU的患者。上述两类患者的其他治疗结果比较无显著差异。各个机构每年可节约50,000到160,000美元的医疗开支。
围术期评估的麻醉方法与意义
日间手术量的日益增长要求麻醉医师要担当新的角色，而不仅仅是“做好的麻醉”。围术期医生的工作也不再仅限于从麻醉诱导开始到复苏结束这一时期。尤其是在独立的手术中心环境，麻醉医生往往是患者救治的最直接参与者。我们必须保证在手术前对患者履行筛查、评估以及告知的义务。确实，麻醉医师和病人的关系有时会变成初级卫生保建。尽管有时执行起来存在困难，但麻醉医生会诊对患者（特别是高危患者）的术前访视和评估是非常有益的。大多数情况下，这些举措除了可减轻患者对手术和麻醉的焦虑情绪外，亦有助于麻醉医生发现患者潜在的疾病并明确其病因学，若指征适宜，可采取适当的纠正措施。此外，日间麻醉医生在保证患者理解和依从术前指导过程中发挥着至关重要的作用。在大多数医疗机构中，术前访视的目的是在手术前一日处理好患者合并的术前问题，从而最大程度地减少手术取消的数量和并发症的发生。
判断患者是否适合日间手术
目前尚无可靠数据对成年日间手术患者的禁忌进行分类说明。随着麻醉医生对于日间手术患者的管理经验更加丰富，“不适合日间手术麻醉”的名单也在逐渐减少。我们必须对每一位患者进行个体化的决策；除少数情况外，日间手术的适应证是由多种因素综合决定的，包括患者因素，手术操作，麻醉技术，设备状况以及麻醉医生的舒适程度。
在芝加哥大学医学中心，我们确立了几类不适宜接受日间手术的患者。正如人们所预料的，这里所罗列的情况也随着社会的变化和医疗法律环境的不断变化而经常被修订：
● ASAⅢ～Ⅳ级病情不稳定的患者：目前，我们不主张对全身状况尚不稳定的患者安排择期日间手术。相反，我们通过麻醉科围手术期门诊（APMC）对上述患者进行筛查，并联合外科医生或介入医生进行探讨，确定治疗计划以便在患者病情稳定后实施外科手术或介入治疗。与以往的日间手术“基本原则”不同的是，涉及数十万患者的研究结果似乎表明，年龄的增长和术前存在的慢性稳定的基础疾病对日间手术术后并发症的发生率并无显著影响。
●恶性高热：在我们医院，对于既往合并恶性高热病史或恶性高热的易感人群，应在术后进行住院观察一夜。然而，一些医学中心将教育背景良好、对个人疾病过程有良好的认知并在发病后可随时就诊的患者仍然作为门诊患者处理。
●复杂病态肥胖/复杂睡眠呼吸暂停：尽管既往睡眠呼吸暂停或未合并系统疾病的病态肥胖患者仍适合接受日间手术，我们更倾向于术前合并心、肺、肝、肾功能损害的病态肥胖手术患者或既往合并复杂睡眠呼吸暂停的患者住院一夜进行术后观察。美国麻醉医师协会近期更新了《阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南》并提供了对该类患者进行术前评估、术前准备、术中处理、术后管理以及 适当的“手术场所”（住院或门诊）的建议。
●急性药物滥用患者：由于近期有过违禁药物滥用的患者在注射麻醉药后急性不良心血管反应的发生率增加，我们在术前咨询此类患者时告知他们手术当日发现的任何近期药物滥用的迹象都将导致手术麻醉的取消。并告诉他们，没有任何择期手术是“值得为之献身的”，鼓励他们术前进行戒毒治疗。
设立APMC的目的在于优化手术患者的全身状况。目前已证实APMC可提高患者的安全性，改善患者的满意度，减少术前访视的次数，降低手术的取消和延期的数量。总之，老年和高风险患者（ASAⅢ～Ⅳ级）在系统性疾病控制良好以及患者疾病状况在术前已得到优化的情况下可作为日间手术患者对待。
ASA基本麻醉监测标准的改变
这是近十年来首次对ASA基本麻醉监测标准进行重大更改。对于通气监测标准进行了明显的修订：通气: 3.2.4:区域阻滞（无镇静）或局部麻醉（无镇静）中，评估通气是否适宜应有持续定性的临床症状。在中度或深度镇静下，通气状况适宜的评估是通过持续定性的临床症状观察以及呼气末二氧化碳分压的监测，除非预先排除患者、手术或设备原因导致的无法评估或评估无效。
许多医生都会问，这些标准是否适用于“手术室外”患者的镇静。医疗保险和医疗补助中心（CMS）修订的医院麻醉服务项目解释指南似乎对该问题提供了指导意见。该解释指南的第一节标题为“麻醉服务类型”，该部分第一节是这样叙述的：麻醉服务，包括麻醉与镇痛，是为患者提供的一种从实施小手术的局部麻醉到为耐受侵入性大手术而使患者意识丧失、重要生理机能被调控的全身麻醉的连续性服务。这种连续性服务还包括轻度镇静，中度镇静/镇痛（“清醒镇静”），监测下的麻醉管理（MAC）和区域阻滞。
联邦保险局（CMS）修订的医院麻醉服务项目解释指南
医疗保险和医疗补助中心（CMS）近期发布了关于医院麻醉服务项目解释指南的重要修订。这些重大修订主要包括CMS关于麻醉前与麻醉后评估的合规性要求，以及此前的一个要求，即不管由谁实施，所有的麻醉和镇静服务（包括轻度、中度和深度镇静）必须在一位临床用药经验丰富的医生的指导下组织成一种单一的麻醉服务。
麻醉药物的选择影响癌症的复发率吗？
越来越多的文献表明手术和麻醉/镇痛药物的选择可能影响恶性肿瘤的复发率。对肿瘤的操作与切除会导致肿瘤细胞进入血液循环。手术应激和炎症反应抑制了细胞介导的免疫应答。近期多项研究表明，术中和术后阿片类药物的使用可能影响恶性肿瘤的复发和/或转移。为此，我们将致力于此部分到该问题的更新。
计算机辅助下个体化镇静（CAPS）
爱惜康腔内手术医疗公司开发了一种计算机辅助下的个体化镇静系统(商业名 SEDASYS®)。厂商称，SEDASYS®是第一个为医生/护士群体设计的可提供丙泊酚轻度到中度镇静的计算机辅助个体化镇静系统。通过药物输注和患者监护，该系统可为医生/护士群体实施个体化、个性化的镇静带来便利。它可自动监测并通过停止或减少丙泊酚的输注速率，增加氧流量以及自动指导患者做深呼吸对过度镇静（血氧饱和度下降和呼吸频率降低/暂停）做出应答。
尽管该系统的上市将是一个相当漫长的过程，但它在近期已被推出并即将在国内得到更为广泛的使用。2009年5月28日，美国食品与药品管理局（FDA）麻醉和呼吸治疗设备咨询委员会慎重审议后向FDA推荐，SEDASYS®系统在以下条件下允许医生/护士群体使用其实施丙泊酚输注给药，为接受胃肠镜进行筛查和诊断的患者提供轻度或中度镇静的诱导与维持：
1）该系统仅用于年龄≤70岁的成年患者(ASA I, II, III级)；
2）该系统只用于有3人在场的临床团队，其中一人专门负责患者的监护、设备以及气道管理，该专用人员需事先经过高级培训且至少具备护士技能；
3）使用该系统的医生必须完成高级气道管理培训，掌握丙泊酚和阿片类药物的药理学，患者筛查，监测培训（如脉搏氧饱和度监测）以及由具备实施深度镇静和全身麻醉资质的临床医生提供的设备安装与维护的培训。此外，FDA还规定需建立一个持续的日常维护的培训计划；
4）制造商必须完成咨询听证会时建议的所有上市后的研究；
5）产品的推广是“可控的”。
在一些场合，该公司的代表曾声称该设备符合ASA指南关于非麻醉医师实施镇静/镇痛的指导方针；该声明结果导致医疗专业人员和非专业人士有时会错误地认为该设备与ASA的标准、指导方针、声明和/或政策相一致。甚至一些人错误地认为ASA已“认可”该产品。然而，这一结论也是错误的。
2010年4月，爱惜康母公司Johnson & Johnson公布了FDA发送给公司的关于SEDASYS®计算机辅助个体化镇静系统“不予批准”的信函。该公司已决定对该决议提出上诉，2013年5月10日，公司宣布FDA通过了该设备的上市前批准（PMA）。公司表示，他们计划与消化内科、麻醉学和护理学协会进行合作以成功整合SEDASYS®计算机辅助个体化镇静系统，并开展批准上市后的研究，以监控该技术在临床实践中的应用情况。会议期间，我们将回顾性地分析该设备的多个特性，以及将其纳入胃肠道介入治疗服务的医疗机构的镇静计划的战略。
作者：
Jeffrey L. Apfelbaum 美国芝加哥大学麻醉及重症治疗科
翻译：
陈淼 郑州大学第一附属医院麻醉科
审阅：
汪红 美国韦恩州立大学底特律医学中心麻醉科
译者所在医院科室介绍
郑州大学第一附属医院麻醉科始建于1956年，多年来，麻醉科始终坚持按照国家一级临床科室和二级学科的要求进行建设，发展成为目前拥有中心手术部、无痛腔镜诊疗中心、疼痛科、日间诊疗中心、日间手术室、麻醉教学研究室等功能齐全、设施完善的综合性专业大科室。1998年，我科成为硕士点，开始了麻醉学专业高精尖人才的培养；2006年成为河南省最早授予的学科博士点之一；2011年郑大一附院麻醉科被评为卫生部临床重点专科培育学科；2011年麻醉科授予河南省第一批住院医师培训基地，2012年麻醉科成为中华医学会麻醉学分会常委单位，麻醉学分会输血与血液保护学组组长单位，2012年麻醉科被授予中华医学会麻醉学分会基层科主任培训基地、全国困难气道培训基地、儿科麻醉培训基地、急救与创伤麻醉培训基地；2014年成为中华医学会麻醉学分会围术期血液管理培训基地、区域神经阻滞培训基地、骨科麻醉培训中心、老年麻醉培训基地。2014年成为国家第一批住院医师培训基地。
2015年ASA知识更新专题链接(点击打开)：
作者: 曾小刚 时间: 2016-1-12 06:41
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