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标题: 麻醉前访视怎么记录 [打印本页]

作者: shamo 时间: 2009-7-7 15:31
标题: 麻醉前访视怎么记录
我们这现开始要求要麻醉前访视记录，要记些什么内容？是另立一页吗？求常做的兄弟姐妹们指点津谜。多谢了！:handshake

作者: qsj2008 时间: 2009-7-7 17:25
我们省要求写到病程记录中。内容包括：基本情况、诊断、麻醉方式、拟行手术、主诉、现病史、过去史、体格检查、实验室及影像学检查麻醉评估、麻醉计划等。

作者: 极乐 时间: 2009-7-7 19:50
这样我们的工作量好大，而且写的越多会不会麻烦越多

作者: caiqindong 时间: 2009-7-7 19:59
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式
【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】
麻醉前访视记录单的内容
1. 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名
9. 访视时间
  医院

麻醉前访视记录单
                                                      住院号
病人姓名          性别    年龄    岁       科    病房    床
临床诊断：
拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp    mmHg    P    次/分 R    次/分
心血管系统：心脏功能    级高血压病    冠心病    其它
肺：肺功能          肺部疾患
肝功能                      肾功能
病人体格情况（ASA分级）： I    II    III    IV    V       E
手术麻醉风险评估
一类：一般情况下风险较小
二类：有一定的风险
三类：风险较大
四类：风险很大
五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险
拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉：连硬    腰麻腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它
全身麻醉：静脉麻醉       吸入麻醉    气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管
            动脉穿刺置管飘浮导管置入
其它需要说明情况

麻醉医师：
年    月    日

作者: bingxue1971 时间: 2009-7-7 20:04
我们这里今年麻醉年会要求术前访视记录单单独印刷成表格式，麻醉大夫访视时，只要打钩就行了。

作者: langren 时间: 2009-7-7 21:52
哈哈哈
回去看看现代麻醉学

作者: 2008sunny25 时间: 2009-7-8 08:30
做成表格
方便实用~

作者: gxl20041208 时间: 2009-7-8 09:27
医院麻醉前访视
姓名------------  性别（男、女）  住院号----------- 病区--------科  床号-------床
术前诊断-----------------------------------------------------------------------------------------------------
拟行手术-------------------------------------------------------- 第-----------手术间-------
□过去史：--------------------------------□过敏史：------------------------------其它-----------------------------------
□手术史：----------------------------------------- 麻醉方式：--------------------，并发症------------------------
体格检查：
□BP-----/-----mmHg， HR------bpm,，R-----bpm， T------℃
□全身状态：（佳、欠佳、差），身高------cm，,体重-----kg
□张口困难：（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°） □ 义齿或松动齿 □ 气管居中（偏左、右）
□心肺听诊------------------------------------------------------------------------------------------
□肝脾触诊：肝肋下-------cm，质（硬、中、软）；□脾脏-------------------
□脊柱检查：□椎间隙清楚，□局部压、叩痛，□感染，□脊柱畸形，□腰腿痛史
实验室及影像学检查：
□BG：-----------型备血---------------mL；
□血：WBC--------×109，RBC--------×1012，HGB--------g/L，HCT---------﹪，PLT------×1012
□血：K+--------mmol/L,Na+-------mmol/L，CL---------mmol/L,Ca2+--------mmol/L,
   CO2CP---------mmol/L,Glu----------mmol/L,
□ 凝血功能：PT-------秒，APTT--------秒，FIB--------g/L,TT-------秒
肝功能T.BIL---mmol/L,D.BIL----mmol/L,TP----g/L,ALB----g/L,GLO----g/L,ALT—u/L,ASL----u/L,AL----IU/L  乙肝两对半：□HbsAg;大、小三阳、正常
□肝纤维化指标：HA----na/ml,LN----ng/ml,TV.C-----na/L,PIIIP-----na/L,AFP------ng/L
□肾功能：Ur------umol/L  Cr-------umol/L  BUN-------mmol/L
□肺功能：----度（阻塞、限制、混合）性通气功能障碍，肺活量占预计值：----﹪，FEV1.0---﹪
□血气分析:PH=-----,PaO2----mmol/L, PaCO2----mmol/L,BE------
□心电图:------------------------------------□B超:-----------------------------
□CT:肿瘤位置-------------,大小-----------cm,提示:----------------------
□胸、腹X线：-----------------------------------------------
□其他特殊检查：---------------------------------------------
麻醉估计：ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、E
（1）预计气管插管（单、双腔导管）、硬膜外腔穿刺困难：（有、无）
（2）术中、术后可能发生意外或并发症是否告知患者或家属并已签麻醉同意书：（已、未）接受麻醉计划
（1）麻醉方式：全麻，硬膜外阻滞，颈丛阻滞，臂丛阻滞，其他（强化、基础、局麻+强化）
（2）特殊麻醉技术及监测：□CVP□IBP□其他
（3）术后特殊处理：术后镇痛，□呼吸机支持，□ICU
延迟手术的麻醉建议：--------------------------------------------------
注□所在项目为正常或阴性时，在“”内填上“—”异常或阳性时则填上“+”，并详细填写内容。
                                                      访视医师：-------------
                                                      访视日期    年  月  日

作者: shamo 时间: 2009-7-8 09:27
哈哈，看了以上回复，感觉应是另立页表格式较好吧，如果写在病程记录中要受到外科医生病程记录的影响啊，他们没写好，我们也不好写。

作者: yn_lee5460 时间: 2009-7-13 10:57
有些项目要根据医院的情况制定。
8楼战友的帖子很好啊！顶！！
“延迟手术的麻醉建议：--------------------------------------------------
注□所在项目为正常或阴性时，在“”内填上“—”异常或阳性时则填上“+”，并详细填写内容。”这个是很必要的！
我们这里临床手术科室觉得病人状态不太好的话，会给我们递会诊单的。不知道什么时候开始形成这个规矩了。还好，我们跟外科关系都很不错，起码面子上都过的去。

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