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标题: 【转载】急诊插管 [打印本页]

作者: 仁心 时间: 2008-7-24 20:19
标题: 【转载】急诊插管
忘记了出处、作者，歉意！

麻醉医生被叫到 SICU, MICU, CCU, 急诊室插管的事，经常见到。别人插不进管，叫我们去解难或指导，这是我们的工作（It's our job），也是我们的自豪。如果病情许可，我们还不妨让外科，内科，小儿科，急诊科医生先试一次（仅一次），这也是和同行之间的互相学习交流。

每一位受到正规训练的麻醉医生，手术室外插管是必修课。

有朋友置疑该病人是否该插管，这是枝节。本病人SAT 80%，大有必要。大多数情况下，除非病情特别明显，当我们被叫到时，病人已经有插管指征。你若是有自己的顾虑，拒绝插管，病人死亡，这不是自己给自己找官司打吗？相反，如果插管，病情出现反复（心律失常，血压增高），这是可以说得过去的，因为不插管就是死亡，而插管的并发症是可以治疗的。

手术室外插管，几点体会：

1。急救包里多几样工具，不同镜子，镜片，大小不同的插管（里面放好金属导杆，切记），喉罩（强调），Eshmann's stylet (导杆），光仗，Combi-tube，等；

2。可以准备一些药物，如 midazolam, propofol, etomidate, succinylcholine, 等，但一般在手术室外，仅用 midazolam (2-4 mg)。设想一下，如果你按照手术室内方法诱导，病人没有自主呼吸，你手上只有一个皮球，其中氧浓度至多50％，旁边又无专业人员协助，你怎么办？记得我在做第一年住院医生时，采访过几个主治，问他们是否曾在手术室外使用诱导药物，大家一致回答是：NEVER。

3。肌松剂原理也是一样，病人一旦停止呼吸，生命就完全掌握在你的手里。用了 vecuronim ，你就只有一条路，插进那只管子，否则，太平间／法庭见！在没有建立好面罩通气的情况下，用 vecuronium 这类中长效肌松剂，是绝对，绝对，绝对，绝对，绝对，绝对错误的！在手术室内，在充分评估了病人，纯氧氧和后，用 succinylcholine 是可以的。在SICU, MICU, CCU 里，病人多有 succinylcholine 的禁忌（如长期卧床，肾功衰等），用 succinylcholine 多半不合适。记得有位同行，到烧伤病房插管，因为病情紧急，未加考虑给了 succinylcholine，血钾到8.9，病人虽经抢救，最后还是死亡。Succinylcholine 引起的高血钾，是世界上最难，最难治疗的。

4。那么手术室外，到底如何插管。这在教科书上并没有官方答案，各人有各人的经验。我通过多年和同行交流，大家一般认为：重病人神志大多不清，ICU 里已经上了苯二氮卓类药物，本身也很虚弱，大多情况下，可以直接插。神志清楚的，可以给点 midazolam。病人有幸存活，有知晓，要起诉你，你可以告诉他：我当时是为了救你的命，你当时唯一的另外一个选择就是死亡！

5。手术室外插管，一般很少会有满意的视野，看见会厌，把放好导杆的气管，按你最好的努力，紧贴下方插入，有时使用Eshmann's stylet 会有帮助。如果插不进管，可以喉头加压，试图面罩通气，同时考虑其他方案。目前大家认为比较有效的方法是使用喉罩（喉罩救了很多同行的命）。喉罩建立通气后（不要忘了喉头加压），再考虑经喉罩插管。如果喉罩仍不能建立通气，你就只有试其他方法了，Combi-Tube 也许能救命。手术室内的 jet ventilation，在病房和 ICU 是不会有的。

手术室外插管，成功率可能会比手术室内低，但这是不可避免的。只要你操作不违背原则（如乱给 succinylcholine or vecuronim），你心里会安稳，法律上也站得住。

无论你是否喜欢，你的一生中总会遇到手术室外插管的情况，随着呼吸机和 ICU 的普及，和急诊医学的发展，这只会越来越常见。大家要有应战的准备。It's life. Get ready for it!

作者: 仁心 时间: 2008-7-24 20:35
插管——是麻醉医生永恒的话题，急诊插管，哪些该插，哪些不该插也存在很大的争论。急诊插管没心跳没意识的好插，有呼吸有意识的很难插（无肌松，张口度不好，对抗，不合作）。作为急诊插管，不插管死了（但有些情况又不得不插），也许家属可以理解疾病所致，一旦插了管死了就会认为是麻醉医生插死了的，又会引得次纠纷，让我们医生进退两难；有呼吸有意识的只是呼吸窘迫的急诊插管（特别是困难插管），该不该给药这也是很大的争论，我的做法是遇到这类病人，不用药试插一次不成功就放弃（病人很痛苦），改用口咽通气道并进行面罩给氧，要机控呼吸的气管切开。
也不知各位同仁在急诊插管上有什么更好的方法和处理，望同仁多交流！

作者: 死性不改 时间: 2008-7-24 22:26
试一次不成功就放弃？？我不赞成，因为有时是患者不配合暴露不好而失败，但不超过三次；

我们的做法：
将咽喉部有异物（口水、血液、呕吐物等）吸干净，尽可能充分预给氧；
待患者相对安静时（有时可以适当给镇静药），尽可能暴露好一次插管，避免不停的试，防止咽喉部水肿。

作者: cailu345 时间: 2008-7-25 14:38
清除分泌物暴露完全的情况下还是插不进我们还有口鼻咽通气道喉罩环甲膜穿刺逆行插管
气切等等主要是要当即立断避免不停的试

作者: lirrr 时间: 2009-4-2 14:03
随时去插管，大家要有应战的准备。

作者: happynow 时间: 2009-6-11 19:34
我们这各科自己插管，我们都好久没去别的科插管了

作者: 麻生太郎 时间: 2009-6-11 19:52
需要急诊插管的患者一般情况较差，在插管之前一定要和家属沟通说一些如：有可能插不上，你就得气管切开了，这是保命的办法。还有可能插管时发生呕吐和误吸，插管时可能导致呼吸心跳骤停。征得家属的同意才可以进行。

作者: ccww 时间: 2009-6-11 20:05
手术窒外插管当碰到插管困难时,我一般用丙泊酚静注后进行气管插管都比较顺利,这只是我个人经验.

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-17 11:23
没办法，麻醉就算干这个的，只能挑战风险，挽救生命。

作者: 华尔街的老头 时间: 2018-5-22 22:27

happynow 发表于 2009-6-11 19:34

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我们这各科自己插管，我们都好久没去别的科插管了

你们医院做的赞

作者: 张小春1 时间: 2018-10-13 20:25
急诊和ICU他们自己会插管再说其他科室往往送到ICU才插管

作者: 放手一博 时间: 2019-10-30 21:25
没有呼吸机的情况下，给肌松药插管绝对是不行的。有意识的病人给点丙泊酚（几毫升就够了)，循环不稳定的给点依托米酯。咪达唑仑倒是没试过。

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