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标题: 麻醉医生手记——危情一刻 [打印本页]

作者: 华西小卒 时间: 2009-7-18 21:41
标题: 麻醉医生手记——危情一刻
本帖最后由华西小卒于 2009-7-18 21:49 编辑

聪明鸡_新浪博客
　　曾经，为一位患甲状腺腺瘤的病人麻醉。病人是一位五十多岁的女性，身体健康。应该说从病人的状态、手术难度、麻醉的风险几方面看，都属于低风险的范畴。

　　监护仪器和静脉通路都准备好之后，我先给她做了颈丛阻滞。一切顺利，阻滞范围很理想，病人的状态也很好，我们还不时地闲谈，考虑到降低她的精神紧张，我给她静脉注射了小量的镇静剂，但十分钟过去了，病人仍然是精神矍铄毫无困意，于是，在手术医生们消毒铺手术单时，我又给病人静脉注射了常规剂量的麻醉性镇痛剂并给她吸氧，她渐渐入睡了。不久，我发现她的呼吸变得表浅，血氧饱和度监测值有所下降。这是给予镇静、镇痛药物以后较常见的现象。我呼唤她的名字，提示她做几次深呼吸，开始她还可以配合，但很快进入了深睡状态，呼吸也消失了。我准备托起她的下颌并加压给氧，可却发现气道的阻力非常大，氧气根本给不进，这时，血氧饱和度已经开始下降，从98%下降到86%。

注：血氧饱和度是人体内血液中含氧量的一个重要指标。正常情况下，血氧饱和度应维持在90%以上，保证体内各种组织器官的氧供应。有些器官对缺氧特别敏感，比如大脑。如果病人心跳停止，对大脑的氧供应完全中断超过4-5分钟，就造成脑组织的永久性损伤。这个问题的严重性对我们麻醉医生来说是再清楚不过了，因此对于血氧饱和度下降，我们特别敏感。

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　　下颌托不起来，我考虑是病人深睡状态下，口底肌肉松弛使舌体后坠阻塞了呼吸道。不能托起下颌，等于不能解决舌体后坠的问题。于是我给她下了一个口咽通气道，但出乎意外的是通气阻力丝毫没有减轻，氧气仍然给不进去，血氧饱和度仍在下降。

注：人在清醒状态下，舌体的位置由意识控制和口底肌群的支持，位于口腔，不会阻塞呼吸。但当人处于无意识或睡眠状态，有一部分人的舌体会后坠至咽部，阻塞呼吸通道。这种现象在生活中最常见的表现就是有人睡觉时“打呼噜”。在抢救病人时，处理这种情况常见的方法就是用手托起病人的下颌，带动口底肌肉上抬，使舌体离开咽部，呼吸就会通畅。“口咽通气道”是一种简易的器械，可以越过舌体直通咽部，达到使气道通畅的目的，但现在这个措施也失败了。

　　监测显示，血氧饱和度已经降到77%，病人的脸色和口唇变得青紫，好在病人的心跳还是很正常。刻不容缓！手术医生已经把手术单打开暴露出病人的面部，我立即在助手的帮助下给病人做了气管插管。

注：气管插管是把一根特制的中空导管插入病人气管的方法。是保证呼吸道通畅的最有效方法。平常麻醉时用它，都需要用镇静剂、镇痛剂、肌肉松弛剂使呼吸停止、咽部反射消失才能完成，而现在情况紧急，并且病人已经没有意识、没有神经反射，不需要用药就可以插管了。

　　气管插管很顺利地完成了，这时我看了一眼监护仪，血氧饱和度指示为65%。接上氧气，控制呼吸，大家的心情随之平静下来，看着监护仪上面的数字不断的上升到99%。我看了表:从发现低氧到氧饱和度恢复正常，前后大约有5到6分钟。由于病人的心跳一直很好，脑部有持续不断的血流，因此不会造成脑缺氧。

　　手术继续进行。由于这种手术中手术医生需要随时了解手术操作有否损伤到喉返神经——一条主管发声的神经，因此手术医生需要病人能够听从指示随时发声，以便做出判断。因此，我在给病人手法控制呼吸的同时，随时观察和判断着病人的意识和自主呼吸恢复情况以便及时拔除导管让病人能够说话。

　　20分钟后，病人出现了睫毛反射，这说明病人的意识已经恢复了。我喊了她的名字，她睁开了眼睛，于是我拔除气管导管。咳了几口痰以后，她的呼吸平稳了，通气量也很理想。接下来的手术很顺利。

　　今天早晨，我照例去看望术后的病人，她的状态很好，对术中发生的事情没有留下什么记忆。我和她开玩笑说，你倒很放得开呀，什么都不管，可把我们弄得很紧张。她笑了，说等我好了，请你们吃饭。

　　这件事情提醒我们注意的是：任何麻醉都有风险，任何时候都要做到认真对待，细心观察，及时处置，措施得力。

作者: songleijun 时间: 2009-7-18 21:47
害怕呀，气道管理对于麻醉医生是非常重要得，假如麻醉医生出“问题”，多是与气道有关系

作者: wyg494728 时间: 2009-7-18 22:14
1此类手术我科目前以全麻为主，这样能更好的管理气道，毕竟生命只有一次。
2在其他一些医院甲状腺腺瘤手术可在局麻下进行，既经济又安全。
3颈丛阻滞对于甲状腺手术是阻滞不全的麻醉，常需辅助镇静和麻醉性镇痛剂，如管理不善风险极大。

作者: 醉爱 时间: 2009-7-18 22:34
描述的重点太少,颈丛阻滞多久开始手术的,阻滞范围如何,具体给了什么静脉辅助药物,血氧下来时,患者的心率和血压变化要具体些,还有已经做了气管插管,为什么不在全麻下把手术进行完成,现在的外科做甲状腺已经没有在这样做了 (手术中手术医生需要随时了解手术操作有否损伤到喉返神经——一条主管发声的神经，因此手术医生需要病人能够听从指示随时发声，以便做出判断).感觉你所描述的很简单,真想知道当时具体情况,这样大家才能真正交流,才能真正避免发生意外!!!

作者: 华西小卒 时间: 2009-7-18 22:39

描述的重点太少,颈丛阻滞多久开始手术的,阻滞范围如何,具体给了什么静脉辅助药物,血氧下来时,患者的心率和血压变化要具体些,还有已经做了气管插管,为什么不在全麻下把手术进行完成,现在的外科做甲状腺已经没有在这样 ...
醉爱发表于 2009-7-18 22:34

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此文为转载聪明鸡_新浪博客的文章，作者本意为描述个人经历的一些危险麻醉过程，目的是提醒大家注意麻醉的高风险性，这也就是此文发在科普版的原因。

作者: panliqing 时间: 2009-7-19 10:34
外科医生的解剖知识决定喉返神经是否损伤。

作者: genqing811231 时间: 2009-7-19 10:47
麻醉风险大我也遇到类似的 53岁女性全身状况好臂丛麻醉平面还可以（切皮不痛）但对电刀敏感给0.05MG芬太尼呼吸半小时后才来全面罩托下颌加压给氧比楼上幸运的是能面罩给氧麻醉的个体差异很大但凡用药后一定要观察其效果和有无对呼吸循环抑制

作者: cqxdeer88 时间: 2009-7-19 11:41
只有小手术没有小麻醉
如履薄冰
我始终坚信
但是病人的过体差异性真的很大，不知道你有没有见识过“党员”级别的病人，就是不倒，呵呵

作者: 小小人 时间: 2009-7-19 12:44
病人对药物有特异性，多种药物复合间隔时间短更易发生呼吸抑制。

作者: ghl0500 时间: 2009-7-19 13:04
好的外科专科医生会很好的处理喉返神经问题的。所以现在都做全麻了，如果还有医生要颈丛的话，那是它的业务水平问题了。

作者: jangning123 时间: 2009-7-19 17:49
麻醉医生们都要引以为戒！
麻醉如履薄冰！如临深渊！

作者: minifan 时间: 2009-7-19 19:01
首选全身麻醉
其次颈丛+局部神经阻滞
再次单纯的颈丛
一家之言，楼主手术中给的静脉麻醉药的量值得商榷
我一般芬太尼单次0.25mg，不再复合其他静脉麻醉药

作者: 醉爱 时间: 2009-7-20 13:30
楼主说声sorry.我个人认为我们麻醉师太需要一线资料了,麻醉医生跟其他科室医生不同点是,不管你职称如何,只要自己是主麻醉师,所有的情况都的自己掌握,有情况必须立杆见影的把问题处置好,没有什么会诊机会,这就是我们麻醉师工作的特点!!!所以我希望能得到更详细的资料!!!

作者: zwwsh 时间: 2009-7-21 19:50
麻醉医生首要任务就是要保护好气道。

作者: hgssh 时间: 2009-7-23 22:04
还称自己是麻醉师？？？？？？？

作者: fj6888300 时间: 2009-7-24 11:11
不一定是镇静药的呼吸抑制，我看会不会部分局麻药渗透到硬膜外的可能，造成呼吸的抑制，镇静药再复合一下雪上加霜

作者: donggua2214 时间: 2009-7-24 12:20
是给了芬太尼过快！造成气道痉挛，所以托下颌角加压给氧也无法进气？？
敬请指教！

作者: rextao 时间: 2009-7-25 00:15
我倒是觉得是阿片类麻醉药的一个少见的副作用--胸壁强直···

作者: 你我之缘 时间: 2010-10-20 19:02
做这样的麻醉更要小心。

作者: 金军 时间: 2012-7-16 17:23
应该考虑两点：1，膈神经阻滞；2，镇静药和镇痛药中枢性呼吸抑制。

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