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2009-7-28 05:56 上传
上海交通大学医学院附属瑞金医院 于布为
2009年6月6-9日，第5届欧洲麻醉学会（ESA）年会在意大利米兰举行。各国专家就麻醉、重症医学、疼痛诊疗等多个领域的最新进展进行了交流和讨论。我国亦有近百位医师参会。
上海交通大学医学院附属瑞金医院于布为教授为本报读者评述了部分会议热点。佛山市第一人民医院邓硕曾教授则整理了部分重点演讲。本报于7月23日及30日刊出，敬请关注。
热点问题的循证医学结论
β受体阻滞剂 围手术期应用β受体阻滞剂可降低非致死性心脏病和心肌缺血发生率，但增加心动过缓、低血压和脑梗死的发生率及总体死亡率，对支气管痉挛无影响。不推荐β受体阻滞剂用于普通患者。
瑞芬太尼 其麻醉效果完全、有良好的镇痛效果。患者苏醒和自主呼吸恢复迅速，可实现早期拔管。但同时其亦有致心动过缓和低血压的可能，术后患者需用较大剂量镇痛药物并可增加缩血管药物应用概率。不推荐用于时间较长的手术。
双频谱指数（BIS） BIS监测可减少异丙酚及吸入性麻醉药的用量，但在能否预防术中知晓方面尚存争议。
经食管超声心动图（TEE） TEE可指导液体治疗，虽对患者总死亡率无影响，但可降低意外事件、并发症的发生率及重症监护病房（ICU）入住率，还可缩短住院时间并使肠蠕动早期恢复。
氢化可的松 研究显示，在感染性休克中小剂量长疗程使用氢化可的松可降低28天总死亡率。但另一项多中心研究表明，与安慰剂相比，氢化可的松50 mg每6小时1次，持续5天，并不能降低患者28天死亡率，且总住院死亡率高于前者。因此，目前不推荐应用氢化可的松。
感染性休克血糖控制 外科ICU支持应对感染性休克进行严格血糖控制，而内科ICU则相反。研究显示，严格血糖控制组低血糖的发生率显著高于对照组。
ASA分级标准
Ⅰ级： 除局部病变外,无系统性疾病的患者；
Ⅱ级： 有轻度系统性疾病的患者；
Ⅲ级： 有严重系统性疾病的患者；
Ⅳ级： 有持续危及生命的严重系统性疾病的患者；
Ⅴ级： 无论手术与否，均难以被挽救生命的患者；
Ⅵ级： 器官将用于移植的脑死亡患者。
日间手术镇静管理
了解患者相关情况 需明确患者是否对局麻药过敏，6个月内是否发生过心肌梗死，是否存在每日胸痛，目前血糖控制的方法，是否正在进行抗凝治疗及是否可行气管插管或清醒插管等。
适应证 美国麻醉学会（ASA）分级（右上表）属Ⅰ～Ⅱ级、手术时间＜1小时、可自主呼吸、术中体位为仰卧位且手术范围限于体表和四肢的患者。
严格监测生命体征 应用心电图（ECG）等麻醉复苏设备对患者的心脏、血压及血氧饱和度（SpO2）等情况进行严格监测。
药物与技术 日间麻醉可采用异丙酚手控、靶控输注（TCI）和患者自控3种形式。其中，异丙酚手控负荷量为0.2~0.5 mg/kg，维持量为0.5~4 mg/（kg·h）；TCI应用剂量为0.4~1 μg/ml；当患者自控时，首先以25 mg/min的速度达到镇静，然后以每1～3分钟 0.3 mg/kg的速度给药。
支架和抗血小板药物管理支架 药物支架可使患者围手术期心肌梗死和猝死发生率升高。
梅奥医院（Mayo Clinic）的研究显示，对于安装有裸金属支架的患者，当在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后30天内进行非心脏手术时，其严重心脏不良事件发生率达10.5%；当在PCI的90天后再行非心脏手术时，不良事件的发生率可降至2.8%。上述结果提示，近期（＜35天）放置支架是发生围手术期心脏不良事件的独立危险因素。
抗血小板药物 阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX）-1而拮抗血栓素2的产生。氯吡格雷通过选择性抑制血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体，干扰ADP介导的血小板活化，而达到抑制血小板聚集的作用。上述两药的作用均不可逆，仅通过输新鲜血小板才可逆转其作用。与支架相比，抗凝所致出血的风险相对较小。
对于急诊患者，要评估血栓/出血风险。对有高出血/低血栓风险者，应强调停用阿司匹林和氯吡格雷的双抗凝疗法；对高血栓/低出血风险者，应持续使用双抗凝直至手术甚至整个围手术期结束；对停用氯吡格雷者，围手术期应持续应用阿司匹林。一旦术后可排除出血风险，即应开始双抗凝疗法。
术前心血管风险评估
李（Lee）等提出，可应用一种改良的简易心脏危险指数（RCRI）对手术麻醉前患者进行心血管风险评估。该评估体系共包括高风险手术、有缺血性心脏病史、有充血性心脏病史、有脑血管意外史、术前应用胰岛素和血肌酐＞177 μmol/L等6项，其中任何一项阳性均为1分。
研究显示，当评分分别为0、1、2、3分或≥4分时，其相应心脏并发症的发生风险分别为0.4%、1.0%、2.4%和5.4%。
肌松药拮抗剂
大会中主要讨论了与环糊精相关的肌松药拮抗剂在麻醉过程中的应用进展情况。今年将在中国开展针对该药的系列临床研究，其将于明年进入中国市场。
参会感悟
作为参加2009年ESA年会的一位中国医师，我有机会听取了部分学术报告，亦参观了相关器械及药品展览会。从总体上看，本次会议的组织形式与往届并无显著差异，内容涵盖了知识更新、壁报展示、最佳壁报评选、研讨会、病例讨论、医疗设备展览及相关社交活动等。
一项值得注意的改变是，自今年开始，年会论文汇编不再以纸质形式出版，所有内容均被浓缩于一张光盘之中。这既是电子信息技术普及的体现，又是降低会议成本的必然，这值得我国年会参考。
由于传统原因，ESA的内容始终包括疼痛、重症监护、生理及药理学等多学科的最新研究进展。由于涉及面较广，因此其既适合临床麻醉医师根据自己的专业兴趣选择听课内容，亦为在读研究生提供了接触高端研究者的机会。尤其是壁报展示和讨论部分，汇集了相关领域的各国学者及其研究成果，可开拓思路、达到良好互动，值得中国麻醉同道借鉴。
总之，目前中国麻醉界参与ESA年会的活动尚停留在观察员阶段，在提交壁报、提问及讨论，开展双边对等交流及成为特邀讲者等方面还缺乏认真筹划，须在今后加以改进。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-7-28 05:53
Sugammadex：安全速效对抗神经肌肉阻滞
拮抗肌松药神经肌肉阻滞作用的经典药物乙酰胆碱酯酶抑制剂有起效缓慢、副作用较多等缺点。
近年来，新型选择性肌松药拮抗剂Sugammadex因作用机制独特、起效迅速、安全性良好而广受关注。
在2009年欧洲麻醉学会(ESA)年会上，近期多篇临床研究报告和汇聚分析的结果再次证实了其上述优势。
起效迅速，显著优于新斯的明
2008年发表了两项设计相似的汇聚分析，它们均显示与新斯的明和安慰剂相比，Sugammadex（2 mg/kg）可更迅速地逆转罗库溴铵诱导的浅神经肌肉阻滞（NMB），并且逆转时间的变异率更低。
德国布罗贝纳（Blobner）等对13项Ⅱ期和Ⅲ期临床研究进行了汇聚分析。
手术患者分别接受Sugammadex 2 mg/kg（409例）、新斯的明 50 μg/kg (联合格隆溴铵 10 μg/kg，48例) 或安慰剂（74例）。主要疗效指标为从给药到四个成串刺激（TOF）比值（TOFR, T4/T1）恢复到0.90的时间。
结果表明，Sugammadex组患者TOFR恢复到0.9的中位时间仅为1.9分钟，显著短于新斯的明(17.6 分钟) 和安慰剂 (37.8分钟)组。并且，患者使用Sugammadex后，无论是接受插管剂量还是插管加维持剂量的罗库溴铵，TOFR恢复到0.9的中位时间（1.9分钟对2.2分钟）相似。
无独有偶，奥地利克努尔-布雷迪（Khuenl-Brady）等对4项Ⅱ期和Ⅲ期随机研究进行了汇聚分析，得出了相似的结论。
在该研究中，患者接受Sugammadex 2 mg/kg（75例）、新斯的明50 μg/kg (联合格隆溴铵10μg/kg，45例) 或安慰剂（24例）。
结果表明，Sugammadex组患者TOFR恢复到0.9的中位时间仅为2.3分钟，显著短于新斯的明(18.9分钟) 和安慰剂(73.3 分钟)组。使用Sugammadex后，无论是接受插管剂量、还是插管加维持剂量的罗库溴铵，TOFR恢复到0.9的中位时间相似（2.0分钟对3.0分钟）。
除上述临床研究外，一些前期的动物研究对我们全面认识Sugammadex的作用提供了新线索。
英国霍普（Hope）等开展的一项动物研究表明，在大鼠经罗库溴铵诱导NMB后，Sugammadex不仅能迅速恢复神经肌肉功能，还能重建自主呼吸。该研究提示Sugammadex对低氧化学反射抑制有逆转功能。
安全性好，不良反应轻微
2008年发表的数项研究表明，Sugammadex具有良好的安全性，即使使用较大剂量，其不良反应仍较轻微。
法国普洛德（Plaud）等对10项Ⅰ-Ⅲ期安慰剂对照研究进行了汇聚分析。成人手术患者或健康志愿者在经罗库溴铵或维库溴铵诱导出现NMB后，分别接受Sugammadex (0.1-8.0 mg/kg，640例) 或安慰剂（140例）治疗。
结果表明，两组间出现1种以上不良事件（AE）的患者比例相似（68%对72%)。多数不良反应为轻中度。发生至少1次严重AE的患者比例在Sugammadex 组 (5.8%) 和安慰剂组(4.3%)相似。
荷兰彼特斯（Peeters）等则在一项单中心随机双盲交叉研究中，探索了单次大剂量(递增至96 mg/kg)静脉输注 Sugammadex对健康人群的安全性。
13名健康成年志愿者接受4次静脉注射，包括3次剂量递增的Sugammadex (32 mg/kg、64 mg/kg和96 mg/kg) 和1次安慰剂，间隔1周洗脱期，1次安慰剂给药随机插入有效药治疗流程中。
结果表明，最常见的治疗相关AE为味觉障碍（金属味或苦味），共报告11人次。其他发生1次以上的治疗相关AE为恶心(n=3)、疲乏(n=2)、头晕 (n=2)、体位性晕眩 (n=2) 和头痛(n=2)。AE一般为轻度、一过性，未发生严重AE。其中一名男性受试者因注射Sugammadex过程中出现可疑过敏反应而退出研究，其余12名受试者生命体征、心电图记录、实验室指标均未发生有临床意义的变化。
该研究提示，即使剂量高达96 mg/kg，Sugammadex仍可安全使用。
此外，荷兰学者凯姆（Kam）等通过一项纳入84名健康志愿者的单中心、随机、双盲、安慰剂对照、交叉研究表明，单次静脉注射治疗剂量(4 mg/kg)或超治疗剂量(32 mg/kg)的Sugammadex，伴或不伴随使用罗库溴铵或维库溴铵，均不会引起心电图上QT间期延长。
（明磊 整理，上海交通大学医学院附属瑞金医院 于布为 审校）
专家点评
肌松拮抗剂的发展和重要意义
目前临床广泛开展的微创、腔镜、内窥镜及各种介入手术具有创伤小、疗效确切、患者康复快的特点。这些手术要求麻醉诱导迅速、能维持稳定的麻醉深度、对精细手术需绝对保证患者无体动、对机体生理功能干扰小以及停止麻醉后患者意识和各项生理功能迅速恢复常态。七氟醚吸入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注(TCI)静脉麻醉基本能达到上述要求。
为确保患者术中无体动，常使用较大剂量罗库溴铵，但肌松药临床作用时间势必延长，影响术毕恢复时间。新型肌松药拮抗剂Sugammadex能高度选择性地迅速拮抗罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵1.2 mg/kg后3 min予Sugammadex 16 mg/kg，不到2 min TOFR就达到0.94；甚至给予罗库溴铵后当PTC=1~2时给予Sugammadex 4 mg/kg，97%的患者不到5 min TOFR恢复到0.9。Sugammadex用于临床使快节奏麻醉成为现实，麻醉技术改善为手术治疗学发展提供保障，为临床麻醉安全性提供保证。
（广州医学院第一附属医麻醉科 欧阳葆怡）
作者: xyz-cn99 时间: 2009-7-28 06:04
围手术期液体管理
演讲者：以色列特拉维夫索拉斯基医学中心 马托（Matot）
输液方案存争议
由于研究对象、手术种类、输液方案等不同，近年有关围手术期输液量对患者预后影响的研究得出相互矛盾的结论。
在小手术或急诊手术中进行的研究显示，高容量液体治疗方案可改善患者苏醒早期症状（如头晕、恶心、呕吐等）和肺功能，缩短住院时间。但该结论不能拓展至第三间隙液体丢失显著、应激反应较强且毛细血管通透性发生改变的大手术。
广泛用于肺部手术的“干”液体管理方案可降低肺部并发症，这支持了该方案用于高风险患者（当进行大手术治疗时）的安全性。然而，非胸部的大手术目前仍缺乏最佳围手术期液体管理方案。
过量输液并发症多
在围手术期进行开放式液体输注可使患者体重增加3～10 kg，这提示液体处于正平衡。研究显示，体重增加与患者在ICU停留时间延长、术后并发症发生率及死亡率升高相关。
研究显示，于3 h内输注林格液40 ml/kg较5 ml/kg可导致健康志愿者的体重显著增加和肺功能降低。
最近，一项在择期结肠切除术患者中进行的研究反驳了开放式液体输注可增加组织氧合并降低术后切口感染发生率的假说。研究显示，大手术中的大量液体复苏可损伤正中神经。术后液体正平衡还可导致肠道水肿，进而引起肠道功能障碍。大量输液造成的低蛋白血症则可导致胃排空延迟，小肠蠕动减慢和术后肠梗阻。
限制性输液优点多
改善腹部手术患者预后
禁食、胃肠道准备、基础疾病、术中术后液体和电解质丢失均可导致腹部手术患者发生一定程度脱水，但液体丢失量又很难被准确估算。传统推荐，在围手术期应以10～15 ml/（kg·h）的速率进行补液，但该方案并无支持证据且最近亦开始受到质疑。
多项研究显示，在结肠或结直肠切除术及各种腹腔手术的围手术期进行限制性输液，可减轻患者术后体重、提高白蛋白浓度、缩短住院时间、加速胃肠功能恢复、降低术后并发症且对肾功能无显著影响。
在肝移植术中，液体超负荷是移植物功能低下的预测指标，并可致术后并发症增多。在肝叶切除术中，维持较低的中心静脉压可减少失血量和输血需求。
节省医疗资源
为减少医疗资源浪费，越来越多的临床医师、医院及医疗机构资助者都在为减少患者术后不必要的住院时间而努力，而胃肠道功能障碍对医疗资源的使用有很大影响。
贝内特-格雷罗（Bennett-Guerrero）等证实，非心脏手术患者住院时间延长的最主要原因是胃肠道功能障碍。术中使用限制性液体管理方案可加快胃肠道功能恢复、减少术后并发症并显著缩短住院时间。
胶体输注优于晶体液
有学者建议用食管多普勒超声监测心输出量和每搏量，以实施目标导向液体输注（胶体液最为适宜）。
加恩（Gan）等发现，对预计失血量＞500 ml的大手术患者实施目标导向液体输注，可降低恶心、呕吐发生率，加快胃肠功能恢复，缩短住院时间且不增加术后并发症。三项针对结肠切除术患者的研究亦得到同样结果。然而在上述所有研究中，与对照组相比，目标导向组患者接受了更多的胶体液。这提示造成两组间结果差异的可能原因是输注液体种类的不同，而非输液方法的差异。
Gan随后的研究显示，与晶体液比较，术中输注胶体液可降低患者术后恶心、呕吐发生率，改善转归。米森（Mythen）和辛克莱（Sinclair）等分别发现，多普勒导向胶体液输注可改善心脏手术患者的肠道黏膜灌注，降低并发症发生风险并缩短住院时间，亦可改善髋部手术患者的术后恢复并缩短住院时间。
（佛山市第一人民医院 梁桦 邓硕曾 整理）
作者: hsdpa 时间: 2009-8-5 21:20
了解循证医学的结论，在临床工作中注意。 环糊精=Sugammadex ？？
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