新青年麻醉论坛

标题: 麻醉中的低级错误 [打印本页]

作者: 李宇 时间: 2009-8-5 00:17
标题: 麻醉中的低级错误
给各位讲一个身边的“高碳酸血症”：
我们刚搬新楼后的第一天手术，一同事全麻下行妇科的盆腔肿物探查术，手术也就一小时，却发现患者的血压、心率不明原因的一直往上走，血气回报“高碳酸血症”，结果是没放钠石灰！！！幸亏手术时间短，处理及时没引起不良后果。
搬家时为了减轻麻醉机的重量，把钠石灰都倒空了；新手术间到处都充斥着新鲜感和不适应；个人的马虎和惯性思维的作用导致了低级错误的发生。

作者: wwwsunsea 时间: 2009-8-5 11:43
本帖最后由 wwwsunsea 于 2009-8-6 00:20 编辑

这个case很好，钠石灰用久效用下降导致二氧化碳蓄积的例子常见，本案少见．可延伸三个方面：
（一）程序．任何一台麻醉，都要程序化，这样才会少疏漏，才会忙而不乱，才会处变不惊，从容应对．
（二）细节．细节决定一切．
（三）麻醉事故多发生在具有一定的麻醉水平的医生身上，低水平的会很小心，高水平的会很周全．
此案谨记．

作者: shaowencai 时间: 2009-8-5 11:51
真够低级的，没放。没换到是有过，空的看不见，太狠了！

作者: dzhexu 时间: 2009-8-5 12:19
I 服了 YOU

作者: 李宇 时间: 2009-8-5 23:59
套用一句广告语：“一切皆有可能”。

作者: Matthew.wang 时间: 2009-8-6 15:31
除了从严格流程方面防止杜绝这种情况出现，有没有可能性从技术上从用一些手段监测？
1.有一个重量测量仪器，监测重量
2.配备一个专用的装置来运输

作者: ztcl888 时间: 2009-8-6 16:01
麻醉机常规检查没做好，心不在焉害死人哦。

作者: hisue79 时间: 2009-8-6 19:48
不管什么理由都无法推卸责任，麻醉前做好麻醉机、监护仪器和药品的相关检查是每个麻醉医生必做的工作。小心驶得万年船

作者: shy 时间: 2009-8-6 20:36
忘记换的经历倒是有过！吃一堑长一智嘛

作者: huliqun 时间: 2009-8-6 21:57
还好及时发现啊
教训

作者: 柳叶刀007 时间: 2009-8-6 22:19
一主治医师做脑外手术，手术结束，自主呼吸恢复，深大，潮气量1000余毫升，赶快叫我，跑过去一看钠石灰未换，把钠石灰一换立马好转。

作者: 王丽娜 时间: 2009-8-6 22:42
好在有惊无险。
护士的"三查七对"用在麻醉工作中同样适用

作者: MZCKM 时间: 2009-8-6 23:44
一定不要忘了麻醉前的准备…

作者: jyy1232002 时间: 2009-8-7 01:21
当我们天天带教学生时,教育学生应该做什么,不应该做什么的时候,我们自己有做到了多少?

作者: libaoshen 时间: 2009-8-7 10:17
他的带教要负责的

作者: doctorcjc 时间: 2009-8-7 21:13
麻醉还是程式化比较好,每个医院可以根据自己的情况,把一些操作步骤一一上墙要好一点

作者: 守护天使 时间: 2009-8-7 21:16
麻醉容不得半点疏忽大意，还好有惊无险，不然不仅是葬送了一个生命，还有你一辈子的幸福，无论作何种麻醉，检查机器都是必要的。

作者: minifan 时间: 2009-8-7 21:53
思想决定态度；态度决定行为；行为决定习惯；习惯决定性格；性格决定命运

作者: bkmazui 时间: 2009-8-8 09:20
太狠了！让麻醉机工作前你不检查吗？机器终归是机器！
不可完全信！我就被监护仪骗了好多次！

作者: jangning123 时间: 2009-8-8 10:00

我们医院麻醉科，麻醉医生入室后，首先要做的事是检查麻醉机。

作者: CSEA 时间: 2009-8-8 15:52
术中最好有呼气末二氧化碳监测。

作者: 极乐 时间: 2009-8-8 16:27
我们单位一年也就十台左右全麻。该怎样准备钠石灰哦。如果不用钠石灰换一次能用多长时间呢？

作者: baichidekuaile 时间: 2009-8-8 18:05
幸亏发现的早，而且发现的正确，要不费半天劲找不到原因，到最后却是这样的低级失误，会很丢人的，哈哈

作者: zhsj869303 时间: 2009-8-8 18:16
要是有呼末二氧化碳监测就好，就不至于手术那么久后才发现。

作者: xuefeng2007 时间: 2009-8-8 22:27
术中监测呼气末二氧化碳呀！

作者: 青苹果 时间: 2009-8-8 22:37
如履薄冰，一定要小心。

作者: 李宇 时间: 2009-8-8 23:45
提到呼气末二氧化碳的监测，顺便向各位同道请教一下：
1.哪种监护仪的好用？准确？
2.有什么好办法处理呼出的水气的影响？

作者: baiwu 时间: 2009-8-9 00:01
厉害麻醉前不检查麻醉机吗?

作者: 李宇 时间: 2009-8-9 00:16
当事人那天使用的是OHMEDA麻醉机，那台麻醉机已经使用了十几年了，两个钠石灰罐的外壁早已经不透明了，不仔细看根本看不出有没有装钠石灰。
再加上他是师傅级别的，平时都有徒弟做准备工作，那天恰巧新搬家第一天，徒弟们都没到位。
当然，我说这些并不是想为他找借口，只不过是想把这个极端的案例拿出来与各位同道提个醒，作为前车之鉴！

作者: gongyuanhou11 时间: 2009-8-9 12:29
我们医院每天早上都检查钠石灰，加七氟醚的……

作者: wpy7696 时间: 2009-8-9 22:07
如临深渊，如履薄冰！
只有小手术，没有小麻醉！

作者: xinxin 时间: 2009-8-9 22:19
做麻醉一定要胆大心细，细心细心再细心啊

作者: lmx9639 时间: 2009-8-10 20:27
厉害哟！！！！！！

作者: huliqun 时间: 2009-8-10 20:49
麻醉最大的低级失误就没是开麻醉机和推错药

作者: happynow 时间: 2009-8-10 21:49
太大意了，真是教训呀

作者: cissylnp 时间: 2009-8-10 23:47
麻醉前的准备很重要！！

作者: nwt123 时间: 2009-8-11 13:50
细节决定完美啊。

作者: zhangxiaowu 时间: 2009-8-11 14:59
麻醉常规是鲜血换来的，可要当心，。。。。

作者: sarapowa 时间: 2009-8-11 16:22
千万不能大意了。。

作者: zwwsh 时间: 2009-8-11 22:39
麻醉前没检查麻醉机吗???常规啊.

作者: dyp 时间: 2009-8-12 17:25
看来再好的麻醉师都会有思维惯性的,我要重新检查自己的工作流程了.

作者: angelmf 时间: 2010-8-5 17:13
狠
搬新楼后需要更加注意

作者: 王子昂 时间: 2010-11-6 22:24
厉害，你们麻醉前不检查机器吗？这是基本的步骤吧

作者: wmh111 时间: 2010-11-11 22:54
内容真是够低级的错误，可见手术开始没有检查。就算是老麻醉，也不应忽视这些细节问题。那些平时办事就冒冒失失的人，最好还是改行的好，对己和他人都有好处。

作者: liuzhongjie103 时间: 2010-11-16 11:44
呵呵，老师给我讲过，可我总觉得不会发生这种事情。今天还真遇上了。还是得细心啊

作者: 血精灵 时间: 2010-11-16 13:07
如果带ETCO2的话。看下曲线就很快发现了

作者: 你我之缘 时间: 2010-11-16 14:25
还好，我在这是不会发生这样的错误的，因为好久才做一台全麻，每次都得全面检查麻醉机、药物、喉镜等。

作者: gypeng02029 时间: 2010-11-26 20:28
还是更加小心为好

作者: 叶子mm66 时间: 2010-11-26 20:46
我们这发生过没有换，病人2个小时都没醒，后来换了，10分钟就醒了。

作者: 叶子mm66 时间: 2010-11-26 20:47
引以为戒，谨慎！

作者: 从不用刀 时间: 2010-11-26 21:06
有没有好的麻醉前准备规范

作者: 飞得更高 时间: 2010-11-26 21:46
每台全麻的手术都应该监护呼末二氧化碳

作者: cv1984 时间: 2010-12-1 00:01
回复 1# 李宇

经验不是很多

作者: gyyini 时间: 2010-12-1 13:23
回复 25# 极乐

你们真是低碳医院啊:lol

作者: gyyini 时间: 2010-12-1 13:27
回复 52# 你我之缘

你们也是低碳医院啊:lol

作者: 15931544536 时间: 2010-12-1 19:56
回复 1# 李宇

此例值得我们引以为戒，术前不管是什么麻醉麻醉机都应该检查一下。电源，气源，麻醉机是否漏气等，以确保要加压给氧的时候不至于手忙脚乱延误病人。另外应当定期检查麻醉设备，有故障的及时修理，这些都应该注意！！

作者: sunjug 时间: 2010-12-8 23:27
没有呼末co2:funk:

作者: alinnhuan200 时间: 2010-12-11 16:16
小问题，不过应该引起大家关注啊

作者: hbhmllhp 时间: 2010-12-11 23:55
细节真的太重要了。

作者: 罗哌卡因 时间: 2010-12-14 16:47
思想决定态度；态度决定行为；行为决定习惯；习惯决定性格；性格决定命运

作者: biaowei 时间: 2010-12-20 00:09
新同志不应.该记住教训对于我们麻醉师来说细心=安全

作者: yxy840325 时间: 2010-12-20 13:44
有惊无险，要是有专门检测钠石灰浓度和使用情况的仪器就锦上添花了。。

作者: 谢燕斌 时间: 2010-12-21 23:22
听着很玄啊！！！
我们这一行一定的小心啊
小心驶得万年船

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