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标题: 妊娠期高血压患者急诊子宫下段剖宫产术总烦躁一例 [打印本页]

作者: wx007630 时间: 2016-1-16 18:12
标题: 妊娠期高血压患者急诊子宫下段剖宫产术总烦躁一例
　　患者女，25岁，89kg，身高158cm，诊断妊娠期高血压疾病，慢性高血压并发子痫前期，宫内妊娠29周，G2P0，头位。主因“停经7月，间断头晕1月，加重头痛一周”入院，患者高血压7年，孕前150/100mmHg，未服药。孕期血压波动150-170/90-120，间断口服硝苯地平缓释片。入院查体：血压：172/105mmHg，心率82次/分，胎心148次/分，入院第三日出现恶心、呕吐、失眠、间断视物模糊，今日（入院第六日），胎心减弱急诊子宫下段刨宫产术。入室开放上肢静脉，麻醉监护，血压：165/101mmHg，心率92次/分，左侧卧位L2-3间隙腰硬联合麻醉，腰麻1.5mL（耐乐品）+0.6mL脑脊液共2.2mL，10秒推完，硬膜外置管顺利，平卧位后血压98/63，心率123次/分，血氧饱和度98，甲氧明1mg静注血压回升至109/75mmHg，测平面T6左右，手术开始，病人交谈良好，刨出女婴后，病人主诉口干，眼花，头晕，测麻醉平面T7左右，此时血压129/86mmHg，心率78次/分，随后病人主诉想起床活动，多语，言语混乱，烦躁，咪达唑仑2mg静注5min后病人仍烦躁，双手伸向手术台，咪达唑仑3mg静注，后病人安静，生命体征平稳，手术过程平稳，历时50min，结束后0.3mg氟马西尼静注，5min病人清醒，测麻醉平面T9左右，病人主诉只记得手术开始刀子划肚子，其余无记忆，监测生命体征平稳10min后送病房，第二天术后访视病人双下肢自由活动，生命体征良好。 (1)病人术中发生了什么？
(2)腰麻用药是否合理？
(3)咪达唑仑和氟马西尼是否用的合适？
(4)此类妊高症，早产孕妇如何麻醉，术中麻醉注意事项？
(5)术后镇痛最好采用什么措施？

作者: 张弓悦 时间: 2016-1-17 10:52
是否有精神系统疾病，？手术麻醉刺激诱发癔病什么的。癫痫？

作者: wx007630 时间: 2016-1-17 11:04
无精神系统疾病，是否是癫痫发作不知道，关于手术刺激：病人烦躁的时候已经刨出女婴儿了，麻醉除打完麻药后有5min时间的血压低心率快以外（给甲氧明后症状缓解），其余过程麻醉平面不高，生命体征平稳。。

作者: xuanxuanbobo 时间: 2016-1-17 12:27
肥胖，血压高，腹型大，我认为硬膜外更安全，血压变化相对稳定，病人出现上述症状，还是血压低，降压快，短时间，脑缺血缺氧造成的吧

作者: xuanxuanbobo 时间: 2016-1-17 12:28
总起来说还是生命体征不平稳

作者: wx007630 时间: 2016-1-17 16:39

xuanxuanbobo 发表于 2016-1-17 12:28
总起来说还是生命体征不平稳

你们这种病人术后怎样镇痛？

作者: fhf 时间: 2016-1-17 20:42
有点羊栓症状！血压变化没说的太详细！

作者: yangzhanglong 时间: 2016-1-17 20:51
病人异常兴奋的有，胡言乱语的没见过，还用什么药了，比如地塞米松

作者: NOTHING 时间: 2016-1-17 21:24
根据楼主描述，病人在孩子剖出后出现烦躁，心率血压正常的情况下排除低血压引起的脑部缺氧，两次给咪唑后症状缓解，考虑局麻药中毒反应。
1.如果从局麻药中毒方面考虑：
（1）麻醉用药的用量方面，经验尚浅，脑脊液0.6ml是否为回抽所致？如果是，回抽的速度？是否通畅？会不会引起负压？导致蛛网膜血管怒张？10s内推完用药是否会导致此时局麻药微量入血？
（2）病人肥胖，高血压并发子痫前期，烦躁出现在胎儿剖出后的第三产程，此时增大的子宫迅速回缩，椎管内受压迫而有可能怒张的静脉丛瞬间回缩，会不会导致局麻药被吸入血？
两个过程叠加，或者其他什么原因有了中毒反应的表现？
2.咪唑0.05~0.1mg/kg治疗中毒反应，氟马西尼术后催醒，不认为有何不妥。
3.此类病人肥胖，椎管内静脉丛丰富，术后静脉镇痛比较好，还可以静脉调控血压
4.对于这类病人麻醉，应当注意生理特点，维持血流动力学平稳

个人视野经验有限，真诚地希望与各位前辈共同交流。

作者: 李建波668 时间: 2016-1-17 21:47

xuanxuanbobo 发表于 2016-1-17 12:27

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肥胖，血压高，腹型大，我认为硬膜外更安全，血压变化相对稳定，病人出现上述症状，还是血压低，降压快，短 ...

分析的正确，血液动力学不稳定是主要原因！

作者: wx007630 时间: 2016-1-17 21:49

yangzhanglong 发表于 2016-1-17 20:51
病人异常兴奋的有，胡言乱语的没见过，还用什么药了，比如地塞米松

术前给过10mg甲氧氯普胺，10mg地塞米松。。

作者: wx007630 时间: 2016-1-17 21:53
10楼分析的很好，有没有可能是妊高症子痫前期病人抽搐征兆？？、

作者: 庄莉辉 时间: 2016-1-17 22:36
这个患者术前是否服用了长效降压药，考虑药物起效时间，还有取出孩子后缩宫素如果静脉滴注过快，血压会明显下降，婴儿取出后循环血量变化，导致低灌注，患者会感觉不舒适，尤其是下肢神经被阻滞时，言语混乱可能还是由于不舒适引起烦躁情绪才造成的，排除羊水栓塞，个人认为用咪唑镇静可以应用，这类患者如果血糖没有太大异常，术前应该给地塞米松，注意给药速度控制好麻醉平面

作者: 晴雨 时间: 2016-1-18 01:08
首先，考虑到剖出女婴后的麻醉平面和血压，排除麻醉平面过高而引起的呼吸循环抑制的因素，而且是在婴儿剖出后，可能是局麻药中毒，剖出婴儿后，腹内压骤减，引起腹腔内静脉充盈增加，可能增加对局麻药的吸收，从而导致病人出现口干，

作者: 晴雨 时间: 2016-1-18 01:19
口干、眼花，烦躁症状。我认为从该病人的年龄，体重，和对麻醉平面的要求来看，这个用药剂量不算过量。那么针对该病人烦躁的症状，直接处理症状用咪达唑仑也是合理的。面对这类妊高症患者，术中应应尽量维持其血压稳定在基础的百分之二十，保持血压稳定。最后，尽量避免用椎管内的镇痛泵。

作者: 飞天风尘 时间: 2016-1-18 09:43
这个麻醉剂量说局麻药中毒还是有些牵强，毕竟只有1.5ml。神智的改变还是与血压有关，术前血压一直偏高，术中血压下降了30％左右，大脑血流灌注不足可能是一个因素。

作者: 李泽 时间: 2016-1-18 22:47
脑壳低灌注！

作者: 观梅 时间: 2016-1-20 00:14

飞天风尘发表于 2016-1-18 09:43

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这个麻醉剂量说局麻药中毒还是有些牵强，毕竟只有1.5ml。神智的改变还是与血压有关，术前血压一直偏高，术 ...

同意其观点这是个重度妊高症患者，较常时间高血压在麻醉后和胎儿取出后的血压下降不适感，加之催产素作用引起烦躁严重的不能配合手术。给予适应镇静是对的，安定对这种子痫患者更好些，如果没有呼吸抑制不必催醒。

作者: liujun6154 时间: 2016-1-20 06:16
神智的改变首先考虑与血压有关，术前血压一直偏高，术中血压下降了30％左右，大脑血流灌注不足可能是一个因素，把血压提升至120~130试试？其次如考虑阻滞不全或牵拉反应引起的躁动用度氟合剂或氟芬合剂可能效果会好些，单用咪唑往往效果不佳；第三考虑缩宫素的不良反应，减慢滴速；如是单纯腰麻，局麻药中毒不予考虑。麻醉医生做临床分析时应综合考虑病人、手术、麻醉等因素，结合生理、病理生理、药理等相关知识，方能做出较准确的判断和处理。

作者: herohu 时间: 2016-1-20 16:14
      1：同意楼上说的，神智的改变，考虑还是会和血压的变化有一定的关系，病人出现头晕等症状时，手也会动，这时候的血压不应定准，如果是有创的话，那就另说啦，我也是碰到过几例腰麻后出现，周身不适的，老是想动一下身体，估计还是低血压导致脑缺氧的原因。、
         2：腰麻药是否合理？，10-20MG都可以，只是说，能满足手术，用最少的量。只要是平面控制好，就OK了。
      3：看你用过以后，病人没有什么事，而且安静下来啦，最后的结果还好，针对这个体重，共给5毫克的咪唑，不多，手术结束后应该不会叫不醒，所以氟马西尼可以不用用，用过后，反而适得其反，容易引起精神症状。
      4 ：要看血压的情况，太高的话，还硬外好一些，作用缓和，对血压影响小一点。不至于腰麻，一翻身，血压就变脸。手术前和产科医生做好沟通，使用鎂剂，控制血压，防止，子痫的发生。给予镇静，像咪唑，丙泊酚，依托咪酯
         5：术后镇痛，硬外，静脉都可以，主要是减轻病人的术后疼痛的发生，减少对血压的刺激。个人之见

作者: blueleaderxq 时间: 2016-1-20 21:17
同意楼上，腰麻那个量可以打腰34间隙了，我们也就用1.2ml，当然与推注速度也有很大关系。
烦躁的情况还是脑灌注不足的原因多一些

作者: lindijian 时间: 2016-1-22 09:50
患者较长时间处于高血压状态，腰麻后血压降压幅度大于三分之一了，所以我赞成18楼的分析

作者: luanwangdy 时间: 2016-1-22 12:40
这个麻醉剂量说局麻药中毒还是有些牵强，神智的改变还是与血压有关，术前血压一直偏高，术中血压下降了30％左右，大脑血流灌注不足可能是一个因素。

作者: wx007630 时间: 2016-1-22 17:59

luanwangdy 发表于 2016-1-22 12:40
这个麻醉剂量说局麻药中毒还是有些牵强，神智的改变还是与血压有关，术前血压一直偏高，术中血压下降了30％ ...

一过性的脑缺血会引起惊厥的发生？病人表现为抽搐症状？

作者: wx007630 时间: 2016-1-22 18:01

liujun6154 发表于 2016-1-20 06:16
神智的改变首先考虑与血压有关，术前血压一直偏高，术中血压下降了30％左右，大脑血流灌注不足可能是一个因 ...

氟芬合剂一般在病房中用，手术室中我们用的很少。。。

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