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标题: 低体温体外循环下行升主动脉及右半弓置换术一例麻醉讨论 [打印本页]
作者: znfwjz 时间: 2016-1-22 09:07
标题: 低体温体外循环下行升主动脉及右半弓置换术一例麻醉讨论
患者女，65岁，于2015-12-18因“反复咳嗽、喘息10余年，再发加重10余天”入院，入院时T：36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：190/110mmHg，诊断：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 心功能Ⅳ级 高血压病（3级 极高危）入院后经过抗感染、平喘、化痰、活血化瘀改善心肺功能，通过各项辅助检查确诊主动脉夹层（A型），积极对症治疗及完善相关准备，家属同意手术后，完善术前准备于2015-12-31上午在低体温体外循环下行升主动脉及右半弓置换术。
麻醉术前评估：患者老年女性，营养一般，神志清楚，精神紧张，现不能胜任一般的体力劳动或活动。青霉素、头孢类抗生素过敏史。高血压病史多年，未正规服用药物治疗，血压控制不佳。两次甲状腺手术病史。辅助检查：B型利钠肽前体（N端BNP）（外送）（血浆）：457.50pg/mL↑,心肌酶谱（血清）：LDHIL 323.0u/L↑、CK 171 u/L↑、CK-MB 27 u/L↑、大生化（血清）：GDT 68.0 u/L↑、CH6.08mmol/ L↑、TG 3.27mmol /L↑、CO2 37.0 mmol /L↑、UREA 9.3 mmol/L↑、血型（抗凝血）：A型、RHD 阳性。心电图：室上性期前收缩、窦性心动过速、轻微ST-T异常、P波高尖。心脏彩超示：升主动脉扩张，左室壁厚，主动脉轻度反流，三尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。胸部CT：双下肺支气管扩张，双肺气肿，双肺纤维灶，心包积液。考虑患者病情重，手术复杂，麻醉管理难度大，风险性高。拟行全身麻醉及有创监测，诱导前适度补液，适度加深诱导麻醉，注意诱导注药速度和患者通气状况，术中应用有创监测，注意维持循环稳定，尤其是复跳后维持循环稳定，平稳补液给予补充红细胞、血小板、血浆、凝血酶原复合物等。术后送重症监护室。
麻醉过程：患者核查无误7:40入室，7:45开放静脉输液吸氧监护，入室血压：130/72mmHg P：82次/分 SPO2 94% T：36.2
7:50行左桡动脉穿刺测压。穿刺完毕，血压达160/82，立即给予镇静，依托咪脂6毫克静推，血压稳定于120/70左右。术前动脉血气：PH：7.36 PCO2 56mmHg PO2 187mmHg K+3.7mmol/L GLU4.6mmol/L Hct 39 % BE 4.8mmol/L SO2100 % THbc 12.1 g/dl 8:02开始诱导麻醉：依次给予咪唑2mg，依托咪酯10mg，舒芬太尼100ug，维库溴铵8mg，充分吸氧去氮，2%利多卡因喷喉8:10插管顺利,此时：BP:126/63mmHg P：71次/分SPO2 100%，8:15行右颈内静脉穿刺测压CVP4cmH2O，行左侧动脉测压未成功，从右侧足背动脉穿刺测压。患者生命体征平稳，10:15手术开始，术前加深麻醉，术中应用丙泊酚、维库溴铵、芬太尼维持麻醉，肝素化后11:21开始体外循环，11:54主动脉阻断，术中查血气：PH：7.47 PCO2 38mmHg PO2 561mmHg K+5.1mmol/L GLU5.8mmol/L Hct 23 % BE 3.7mmol/L SO2100 % THbc 7.1 g/dl 体外循环过程中平均动脉压维持在65-75mmHg， 13:45查血气：PH：7.42 PCO2 32mmHg PO2 415mmHg K+5.3mmol/L GLU6.8mmol/L Hct 25 % BE -3.2mmol/L SO2100 % THbc 7.8 g/dl 13:55主动脉开放，心脏频率慢，30次左右，缓慢复苏，心率稳定于110左右，共阻断121min，气道阻力停机时高达35，后缓慢降到正常水平，BP：85/55mmHg。CVP7cmH2O，P：110次/分，应用血管活性药物多巴胺、硝酸甘油泵注，停机后，患者心跳力度不佳，血压下降，给予去甲肾上腺素，加大多巴胺剂量，血压不能维持，心跳不规律，再次转机，血压循环稳定后再次停机。复查血气：PH：7.53 PCO2 30mmHg PO2 326mmHg K+5.3mmol/L GLU7.7mmol/L Hct 32 % BE 2.7mmol/L SO2100 % THbc 9.9 g/dl 16:30给予钙剂，加深麻醉后，主动脉根部缓慢应用少量鱼精蛋白，患者血压下降，体外给予还血后血压50mmHg、中心静脉压升高CVP12cmH2O、心跳变慢约50次/分，再次加肝素后行体外循环，应用多巴胺、氨茶碱、肾上腺素、米力农泵注等直至血压稳定后停机，18:30再次应用鱼精蛋白，患者生命体征平稳，但外周血压低，BP:50/37mmHg 主动脉根部血压正常，袖带测压，和主动脉根部相符，约120/70左右，P：122次/分，复查血气PH：7.15 PCO2 77mmHg PO2 399mmHg K+4.8mmol/L GLU3.7mmol/L Hct 26 % BE -2.5mmol/L SO2100 % THbc 8.1 g/dl，给予处理后逐渐好转，手术顺利结束。手术出血约800ml，输红细胞5个单位，血小板2个单位，冷沉淀20个单位。尿约600ml，液体3500ml，体外共用红细胞4.5个单位，术中尿500ml,超滤5500ml.主动脉阻断121分钟。
问题：
1）患者术中发生了什么？ 诊断？
2）14;00左右，主动脉开放后血压下降，测主动脉弓部血压正常，外周血压下降，原因是什么？如何处理？
3）患者肺功能差，术前还应该做如何处理？术中应常备什么药物？
4）患者术中处理有哪些不足？
作者: SiJunYan 时间: 2016-1-23 08:16
冠脉气栓，或其它栓子
作者: SiJunYan 时间: 2016-1-23 08:19
同时监测上下肢血压为好
作者: SiJunYan 时间: 2016-1-23 08:26
为什么要用去甲肾上腺素
作者: killiper 时间: 2016-1-23 09:15
本帖最后由 killiper 于 2016-1-23 09:18 编辑
1可能是心脏抑顿，或者冠脉气栓，右心衰，综合看更像冠脉气栓
2，外周血压低，主动脉不低，说明外周阻力低，长时间体外循环外周阻力血管虚脱，去甲肾最好，不过如果有食道超声就完美了
3，我一直找患者的肺功能检查，没找到，术前也是像你们这么处理的，术前spo2才94术前po2是187，请问氧浓度是多少？
4，慢阻肺应该先影响右心，应该出现右心衰再到全心衰，围术期未见楼主关心右心功能，不知为何？未见肺动脉压力的评估，如果肺动脉高压到要心肺移植，这个手术可能难以下台。
作者: 冬天到了 时间: 2016-1-23 09:32
这个病例没有说明病人体重？
第一次刚开放的时候冠脉气栓是可能的。
应该有鱼精蛋白反应！
作者: 追逐的人 时间: 2016-1-23 10:10
术前彩超更加详细就更好啦！（比如提供LA.LV.Mpvp.RA.RV.IVS等），还有应该有个肺功能！
作者: 追逐的人 时间: 2016-1-23 10:25
监测一个上肢血压更好，左边穿不进就右边，还可以肱动脉，如果有可能放个漂浮导管或TEE。术中从胸腔中是否放大量胸水，弄个复张性肺水肿。
作者: 曾麻将 时间: 2016-1-23 16:59
手术有必要没？
作者: xiangbo 时间: 2016-1-23 22:34
个人愚见：没有做过心脏手术，重在参与学习，请老师们指正。1、术前病人心超报告：已经提示左室壁厚，左室舒张功能降低，说明左心室的顺应性可能就不怎么好，主动脉开放后，左心室与外周的压差骤然增大，势必会引起外周阻力下降，必然会出现主动脉弓部血压正常，外周血压下降，好在术前有积极预处理，适当补液，有予以硝酸甘油扩张静脉系统和降低肺高压，适当保证一定前负荷，此时应以加强心脏后负荷，使用a受体激动剂-去甲肾上腺素是最佳的选择！2、术前予以抗感染，平喘，舒张支气管等呼吸科专科治疗，术中可以备氢化可的松，多索茶碱（氨茶碱容易引起心律快，但有一定强心作用），盐酸氨溴索！3、理解不了为什么要用多巴胺，想用来强心？停机后，心跳力度不佳，有加大多巴胺剂量，可能会加重冠脉的耗氧量，单用去甲肾上腺素可能会好点！
作者: 麻木为仁 时间: 2016-1-26 10:35
右心是个关键，术前已经发生舒张期心力衰竭障碍……左心功能乐观。……左心不存在收缩功能的重大隐患，是耐受手术的关键。……也是手术意义的所在。……病人还可以。
作者: 柳叶刀刀 时间: 2016-2-2 22:28
主动脉根部与外周动脉压力差，与体外循环时间、温度、体内儿茶酚胺有一定联系，一般夹层手术，选择足背动脉首选左侧为好，桡动脉动脉最好要有一个压力监测，
作者: 柳叶刀刀 时间: 2016-2-2 22:36
若无条件监测SVR，可以简单评估辨别：血管麻痹？压力逆转？触摸四肢冷暖情况，试用硝普钠和去甲肾上腺素鉴别。若四肢暖 根部压和外周压明显阶差、去甲肾上腺泵入外周血压能改善、一般考虑血管麻痹可能，若压力阶差明显，远端肢体冷，硝普钠泵注后 外周血压能明显上升一般考虑体外循环后压力逆转。仅供参考。
作者: ssf1979 时间: 2016-2-6 22:06
柳叶刀刀说的好
作者: wjj843 时间: 2016-2-14 17:03
患者的影像学资料?做的什么手术？
作者: 柳叶刀刀 时间: 2016-2-18 21:53
转上海东方医院麻醉科姜桢教授发言：
女性65岁本次就诊病因为主动脉瘤，夹层，A型
手术名称：体外循环下，行升主动脉及右半弓置换术
1. 疾病诊断明确，手术指征存在。术前虽然有众多不适和肺部感染和阻塞性肺气肿和提示存在心衰指标，但经院方术前的精心处理，已经达到可以承受心脏手术的必要条件。在充分的术前准备后，拟定在全身麻醉、体外循环下进行了择期的升主动脉及右半弓置换术。
2. 7:45：病人进入手术室时的.体温37.2，血压为130/72mmHg（无创的？），心率82/分（窦性？），病人吸氧后SpO294%。开放静脉（什么静脉？外周？何用）
3. 7:50：左桡动脉穿刺、置管测压；血压160/80 mmHg，并取得动脉血样监测血气（基本上载正常范围）。
4. 8:02开始诱导，8:15顺利完成气管内插管，并进行了右颈内静脉置管。又穿刺左桡动脉？最后穿刺了右足背？
这里有几点没有看懂及有几点建议：
1） 对于动脉瘤病人，不知道术前是否都测定过左右桡动脉和下肢动脉压？是否存在本身就存在的血管病变，而导致上、下肢动脉压的差异？
2） 术前就已经感觉到病人病情的沉重，一般而言都在局麻下先进行有创的动脉压、中心静脉导管的放置，以利于对突发事件的处理
3） 不知道为什么要一会儿用舒芬一会儿用芬太尼？
4） 维库不是一个好的用于插气管导管的好诱导药，是不是罗库作用更好点而且快
5. 主动脉阻断于11:54，主动脉开放于13:55（主动脉阻断121分钟）。复苏初心率30/分（缓慢复苏，心率稳定在110左右……气道阻力停机时高达35，后缓缓降到正常水平，……停机后心跳力度不佳……再次转机…….血压稳定后再次停机。）
1） 心脏是怎么复跳的？用什么药了？电击了？主动脉阻断了120分钟，心跳刚刚恢复后，需有一个复苏的过程，允许他慢慢地跳、轻松地跳，只要心脏不涨，平行循环的时间看心脏复苏的状况而定，不建议加码正性肌力药。而是待血流动力学稳定（包括心率心律心肌收缩力和顺应性），内环境纠正稳定，呼吸参数都离心后再考虑停体外循环。
2） 由于心肌的缺血缺氧没有恢复，也可能是心腔内或人工血管内的残余气体没有完全排除，在心脏已经跳动很正常后，突然出现ST段的抬高，QRS的增宽，心律乱，心肌收缩不协调、疲乏……，应该首先考虑是有气泡堵塞了冠脉，可以让外科医生“撸血管”，麻醉科用提高灌注压（去氧肾），扩张冠脉（硝酸甘油）和增强心脏收缩力（β兴奋药）的药物使遗留在冠脉利得气泡尽快被赶到冠状静脉窦里，恢复冠脉血流畅通，外科医生在主动脉处插入排气针头排除尚余留在心腔和血管腔内的气。当然，如果有你们现在都热衷的食道心超指导就一清二楚了。但食道心超只能诊断，而处理气栓还得我们动动手而不能只是动动口！因为赶走气泡需要措施的。
3） 气管插管后，呼吸参数的调节不知道怎样，没有提就什么还是在正常范围吧，但以后的高气道压力和低氧血症，需要我们知道体外循环后的高气道压力是原来就有点点（肺顺应性本来就差？）还是体外循环的原因。提供的资料致说：气道阻力停机时高达35，后缓缓降到正常水平，主动脉开放后，呼吸参数恢复如前是起到压力是多少？由于体外循环中的相对低灌注，由于炎症反应，由于心肺的缺血、再灌注损伤，……，我们做心脏麻醉的很强调心肺的保护，我们常常在体外循环开始后，在主动脉开放即刻，在深低温停循环前后都用一些：“乌司它丁，甲强龙，精氨酸等等”。尽管如此，由于“灌注肺”还是遇到的。通常的做法是：加强超滤、加大激素、适当的PEEP，甚至我还用过NO；当然在扩张肺血管的同时，用氨茶碱甚至氯.胺.酮往往有很好的作用。
4） 彭勇刚医生曾经很好奇地问我：中国麻醉医生在主动脉用鱼精蛋白是为什么？美国不是！我只好说：抱歉，可能是中国的鱼精蛋白的纯度可能不够。我自己碰到过，也被人请去紧急会诊过，也见过就因鱼精蛋白而死的病人，也处理过即使从主动脉用也不行而只有等“鱼自己消亡”的病例。因此，我们在用鱼前常规地用加强龙；在鱼里常规地加氯化钙。在遇到有过敏体质的病人，肺高压的病人，在术中气道压力高的病人，我们都选择经主动脉根部直接用鱼精蛋白。即使如此，注射中也要注意注射的速度。一旦有反应立即终止。并且注射时严禁回抽，以防微血栓形成。
作者: jxsrmyy 时间: 2016-2-20 21:10
主动脉夹层病人一般不敢让病人去做肺功能检查的。术前一般要求绝对卧床休息，控制血压。
作者: 123456123456 时间: 2016-3-9 08:39
学习了 学习了 学习了 学习了
作者: woailuo1986 时间: 2016-3-19 21:27
个人意见：入室后，局麻建立动脉，中心静脉，有条件单位建议上漂浮导管更有意义，国内鱼精使用的是胖头鱼，国外用的是桂鱼（质量好），所以发生鱼精过敏反应很常见，要是放到国外，早就停产了，心脏复跳不好，建议术中TEE，更直观能发现问题，看有没有气栓，检测SVR对判断血管麻痹有意义，还有就是血压低有可能是鱼精过敏反应。
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