>>>>个案报告
患者女47岁，体重62kg，农民，小学文化，性格开朗健谈。因子宫癌在静脉全麻腹腔镜下行全子宫和双附件切除术。麻醉诱导用咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚100mg及顺式阿曲库铵12mg，入睡后行气管内插管，麻醉维持泵注丙泊酚和瑞芬太尼。手术开始后约20min，患者出现摇头显示麻醉减浅，立即给予1-2%七氟烷吸入加涂。检查静脉通路发现左肘窝部套管针已脱出，静泵麻药已漏入皮下。迅即更换新的静脉通路泵入麻药，手术经过顺利历时1h30min。
术后随访患者，自述术中感觉又酸又疼，在切除子宫时疼痛较重，听得见说话但喊不出来，有无助和濒死感。对比前两次全麻乳癌手术，有做“美梦”的感觉，但这次麻醉的体验不好。经过麻醉医生的多次心理疏导和谈心，患者没有抱怨，谈吐自如，睡眠佳。七天后顺利出院。
>>>>术中知晓表现分级
术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。前两种情况多因为病情危重，血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。如一例瓣膜替换术心功能IV级患者，他告诉我术中在纵断胸骨时，能听到电锯的声音，但不疼！后一种情况是因为顾及胎儿，在娩出前不敢加深麻醉，致使产妇术中知晓。
术中知晓可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。本文个案可评为5级D，为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。（2）
>>>>术中知晓的防治策略
术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。
一、术前 为了降低术中知晓风险，术前要重视ASA IV-V级的患者，关注血流动力学储备不足的病人。要掌握病人的全麻病史，关注术前因慢性疼痛接受过大剂量阿片类药物和药物滥用者，以及既往发生过术中知晓者。
二、麻醉诱导期 预防性应用苯二氮卓类药物，对术中记忆有遗忘作用。全麻诱导现多常规应用咪达唑仑1-2mg，等病人完全入睡后再进行气管插管。但对困难气道的患者要防止插管时间过长，麻醉变浅而出现知晓。
三、术中 要加强麻醉深度的监测，如脑电双频指数监测（BIS），尽管它不能完全避免术中知晓的发生。静脉全麻较吸入麻醉容易发生术中知晓，因此要保障有效的静脉通路，防止麻药漏入皮下并用微量泵输注正确的剂量。做好传统的监测项目：血压、心率、心电图、呼末麻醉气体分析仪及二氧化碳图等。观察术中有无条件反射，应急反应和有意识的运动，特别要警惕肌松药掩盖病人体动或摇头。（3）
术中麻醉医生和外科医生不要在手术台上谈论患者个人情况，尤其是个人隐私。
四、术后 全麻术后要有专人随访1-3日，了解病人对全麻的感受。当患者出现能够回忆术中情况时，不要轻易否定，要让他把术中知晓的细节一五一十的叙述出来，以便进行心理疏导。要加强术后人文关怀，尤其是术后失眠或做恶梦的患者，要用爱心解开纠结，必要时应请心理医生会诊。
本例患者心态好呈外向型性格，容易沟通，不容易发生心理障碍。因为左肘窝套管针脱出，麻药和输液外渗致使左臂局部肿痛，我向她一再表示歉意并减免部分麻醉费用，对她的痛苦表示深切同情，她说她的血管不好找，对静脉穿刺有困难表示理解，她说一切想开了就没有纠结了。患者一周后顺利出院。
术后我们撰写了术中知晓事件，并向全科医护人员报告，防止类似事件的发生。
（北京中医药大学东方医院麻醉科 邓硕曾 姜丽 张金华）
>>>>参考文献
作者: aopeminem 时间: 2022-7-10 10:33
以前遇到过一例 病人恐惧的厉害 以后基本都多用点咪达 BIS没有。。
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