ASA2015 知识更新（十二）让清醒插管更轻松！ - 新青年麻醉论坛

　　皇家学院麻醉医师的第四次全国普查项目最主要的发现是：许多临床医生在清醒插管技术操作（awake intubation，AI）过程中缺乏熟练度和自信心。这导致许多麻醉医师对公认的存在困难气道的患者选择不恰当地麻醉诱导。美国麻醉医师协会（American Society of

Anesthesiologists，ASA）的临床指南明确强调了清醒插管的重要性；ASA指南两个基本流程图之一就是清醒插管的应用。换句话说，如果医生不能熟练地进行清醒插管，那他就不能够严格按照指南操作。

　　到目前为止进行清醒插管中最困难的部分应该是行清醒插管的决策问题。一旦做出决定，保障气道的机制应该是你熟悉的并且是使病人舒适的常规。这个决定的流程是基于ASA推荐的气道管理流程（Airway Approach Algorithm，AAA）做出的。AAA提示临床医生制定一个气道方案之前要考虑以下情况（图1）：1）患者是否需要控制气道；2）是否存在喉镜（由临床医生选择喉镜类型）插管困难；3）是否可以应用声门上通气（如果需要）；4）是否有误吸风险；5）患者能否耐受一段时间的呼吸暂停。如果按照这个流程得出ASA推荐的清醒插管指征，临床医生不应该放弃行清醒插管。

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（表一）: 并未包括所有失败的原因。

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解释

　　所有在手术室手术的患者都潜在有一定程度的焦虑。我们在手术室可能会感觉舒适，对于大多数人来说这是陌生的环境，手术常常让人担忧而又期待。患者想要最安全的体验。如果已经决定（通过AAA或你自己的方法）清醒插管是必要的，也是出于安全考虑而这样做，患者也是理解的。对患者明明白白的解释通常是要获得患者的配合。要让患者感觉或记得解释是细致入微的，有时一定程度的镇静还是必要的。解释常常是以下内容稍微变化一下：

　　“我的工作是确保您在手术过程中能够呼吸。您的解剖结构与正常解剖结构有（很多或一点）不同，必须确保我能找到您的呼吸通道。将要让您的喉咙麻木，就如同牙医做的一样（除非必须时，一般我不会用针）。然后我会看您的口腔内部，以便找到您的呼吸通道。我将确保您舒适和没有不适感觉的情况下把呼吸导管置入。”

干燥

　　在开始气道操作之前，必须保证鼻咽以下干燥：1）：唾液是一种保护屏障--它会保护黏膜使之与你的局麻药物隔开。2）：唾液稀释外用局部麻醉药物，并降低局麻药物效力。3）：气道操作会产生较多分泌物，这些分泌物会刺激气道，导致更多的咳嗽、喉痉挛等。4）：笔者喜欢用可以减少分泌物的间接光学装置。不会排除曾有呼吸道放疗史并已经开始抱怨 “口干”的患者。笔者关心的是剩余的功能性涎腺组织是否会影响操作，最喜欢的干燥剂是格隆溴铵（0.2~0.4mg）。阿托品、可乐定和东莨菪碱也是有效的。无论使用什么药物，必须有足够的起效时间，至少15分钟。常常在护理接待区待患者刚刚换好衣服就给药。如果没有静脉通路，就立即肌注给药。这样可以保证药物有起效时间。如果患者没有心动过速可以重复给药。

扩张

　　这个首先可以省略的说“鼻腔准备”，无论我想经口或经鼻插管，在没有医学禁忌情况下所有病例都可以做鼻腔准备。血管收缩剂是用来解除鼻粘膜充血。这样扩大了空间并减少了操作期间出血的风险。羟甲唑啉（如：Afrin, Gensol）是最有效的和最长效的药物。为什么所有病例都要鼻腔准备？1）：咽后部暴露会影响咽部阻滞，侧鼻腭神经阻滞会麻醉腭部。在干燥药物起效之前就可以做鼻腔准备。2）：在口腔插管困难的情况下，鼻腔准备可以利于操作。我看到很多次改变计划从口腔插管转为鼻腔插管，然而没有鼻腔准备，这就导致不幸的“紧急情况”。鼻腔准备常常在护理接收区就开始了。

主题化

　　虽然笔者不反对用“针”阻滞，但觉得没有必要用针。另外在所有情况下都用相同的局部阻滞技术：笔者不会因为计划经口或经鼻或用其他工具而区别对待。有的局部阻滞技术笔者从来不用，并不是反对这项技术，只用日常工作中掌握的最有效的技术。气道分为鼻腔或鼻咽、舌根及口咽后壁、下咽部及喉-气管三个部分，每个部分都进行直接阻滞。请注意，在局部麻醉给药期间患者应该开始咳嗽，他或她应确保“局麻药物到了作用部位”。不用雾化局麻药物：雾化局麻药物会使血药浓度显著升高，完全消除了咳嗽反射，这可能在吸引肺深部的胃内容物时才用得到。

　　虽然许多局部麻醉剂已被推荐应用于清醒插管，笔者更喜欢常规应用利多卡因。利多卡因有多个剂型（例如：溶液、粘液、软膏、喷雾）以及多个浓度可用（例如：1％，2％，4％，5％）。可以在局麻结束时很容易地计算出所用的局麻药物总剂量，成人通常平均400-500mg，这在粘膜应用中是在良好的安全剂量范围内。

　　鼻腔/鼻咽部：这个区域由筛前神经（前1/3）和鼻腭神经支配。拿棉签局部浸润麻醉（4％利多卡因溶液或5％利多卡因软膏），慢慢地推进鼻腔，直至碰到蝶骨。局部浸润麻醉是渐进的，当“推到痛时”（即推进棉签直到患者退缩或表现出不适时），停留30秒左右再继续推进。这可能需要长达5分钟才能完成。常常在护理接待区就开始鼻腔/鼻咽部局部浸润麻醉，在病人到达等候区时就完成了。

　　舌根及口咽后壁：这是口咽部最为关心的两个领域。笔者不关心自己的口腔，即便牙医定期进行深度口腔检查，笔者都欣然接受，除非他意外地刺激了咽反射。舌咽神经支配咽反射，可以阻滞到舌咽神经，舌咽神经就在腭舌弓后面，腭舌弓组织走形是从悬雍垂到舌根。一个利多卡因浸泡过的新棉签沿舌进入，直到到达腭舌弓基底部前表面。有些患者会对此做出干呕反应。这是判断在正确位置的很好的指标。轻轻退回咽反射消失，过一会棉签可以继续前进。患者可以含着棉签闭上嘴巴并保持棉签位置不动5分钟。

　　这项操作和以下技术通常在患者等候区完成。