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标题: 薄三郎：麻醉值班那些事儿！ [打印本页]

作者: 将进酒 时间: 2016-2-4 23:35
标题: 薄三郎：麻醉值班那些事儿！

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六七年前，在我还完全没能力在麻醉科担当一线值班的时候，我就在心内科值班了——听上去奇怪极了。那时候，熟记的几条包括心衰处理、恶性心律失常处理。

不过，大半个夜晚，最多的处理措施是对患者查看、查体后，进行语言安抚。仅遇到过一次室上性心律失常，也迅速喊来了二线。

我想，对值班者而言，最害怕的事情是听到电话铃声。当它们莫名想起时，你就莫名躁动，脑海里开始翻腾各种预案。

我想，躁动原因的原因十分明确，“变化和不确定性是产生焦虑的重要原因”。换言之，见的世面太少，不敢面对现实，只能内心焦虑。

解决的最佳方案之一，或许就是暴露疗法，让自己直面现实，冲上一线，去处理各种case。在尽量少的犯错过程里，在边看边学中，让自己进步一点点。

从前年开始，我才算值麻醉一线班。作为小医生所处的大医院，急诊手术并不算少。因此，日常（周一至五）值班是从下午四点至次日上午八点，一共有四人，二线为具有丰富经验的主治医师，一线为高年级住院医生，一线手下有两名医生，多为低年资住院医师或进修医生。

有时，预估手术量较多时，会安排两名实习同学跟班（从下午四点至晚上十点）。在一线手下干活，其实倒单纯，你只需负责一个手术间的麻醉即可。可称为一线后，却发现职能转换很多。简言之，是从具体执行者变成具体管理者，你需要合理调配、安排，让每一台急诊手术都能有序进行。

最开始做一线班时，我变得有点焦虑——谁都有第一次嘛。通常，我会在下午三点好好吃一顿，以“赴死”的态度来应对整夜的繁忙。正是在应激之下，我感觉整夜都不饿也不困。值班次数稍许增多一些，开始从容一点。大概，这就是职业成长吧！

每个医院的麻醉夜班，受制于手术科室所收治病种，最常见的自然是骨科、普外科和产科急诊。在医院位置、特点、性质等多重因素下，麻醉夜班忙碌程度自然不同。

我无法过多评价别人，但从丁香园、新青年麻醉论坛上浏览一下便知，大多医院急诊手术的患者病情均较重，术前无法完善准备，饶若不小心就会“吃枪药“。

因此，不怕神一样的对手，就怕猪一样的队友。

按说，外科医生与麻醉医生应是同一战壕里的兄弟，共同面对的是疾患，为的是患者围术期安全，手术顺利。遗憾的是，不少所谓的急诊手术其实并非真正的急诊。

更关键的是，外科医生对患者的术前检查、评估十分欠缺。就仿佛，他们的目的只是开刀解决问题，只盯着要手术的部位，却对患者全身状况置若罔闻。比如，只有血常规检查，没有心电图报告，没有凝血五项、血生化检查结果，却要求我们赶紧实施椎管内麻醉。

夜路走多了，什么鬼都会碰上。值夜班数量多了，也会见识各种妙人、怪事。在长久的经验里，人们约定俗成的认为有些人会更“霉”，更“招财”。

意思很明确，只要是某些人值班或搭档，那当晚必然不太平，要么手术多到你想撞墙，一夜到天亮；要么险象环生，危重急大手术接踵而至。
而有的人则hold的住，只要他们值班，整晚清闲淡定，大家早早休息，一夜睡到天明。事实上，我从来不信谁更hold，谁更招财。原因是，导致急诊手术或插管的风险因素太多，且不可控。

比如，在凌晨四点半，直接从急诊室推来一在家分娩却遭遇难产的维族妇女，产科要求你马上麻醉的时候，我就招财了？晚上十点，两台脑外科纷至沓来，同时手术，我就招财了？我曾仔细翻阅过值班本，发现大部分夜班手术量几乎是相当的，插管平均下来至少一次。

在我看来，夜班是否忙碌完全取决于心态，即便自己当晚的确做了很多手术，也一定微笑着一概否认，”昨夜很轻松呀，没什么呀！别闹，我值班可没那么多手术“，只有自己站出来否认自己“招财”，别人才不会带有怨念的望着你，生怕下次与你一起值班。

整体来说，急诊手术呈现为正态分布，我觉得以6-8台为基准，少于4台或多于10台都是相对小概率事件。很多时候，如果今天急诊手术超过10台，很可能次日急诊手术量就降至4台。

有时，白天完成的急诊手术多了三五台，晚班急诊便很可能减少很多。再者，是否更“霉”、“招财”与个体是否有“负罪感”相关。其实，我觉得自己值班也是挺“霉”的，但我打死不承认。更重要的是，我没觉得多做了两台手术，对我有多大的折损，也不认为自己就多忙了多少。

因此，当诸位皆有抱怨时，我便忽略性的盲听这些让你背负“忙”、“招财”的词藻。直到现在，也从来没有人认为我“招财”。发出这样一篇，希望不要成为转折点哦！

前不久，做了一例单侧下肢胫骨骨髓炎的清创的麻醉，手术虽不大，病人几年前却换过二尖瓣（机械瓣），两天前急诊入院时在服用华法林抗凝，直到昨晚才停服。再看检验结果，没有凝血五项结果，血小板数量正常，无贫血，无低钾。

病人自诉不愿意接受全身麻醉，但眼下这情况又不能腰麻，遂告知风险并与其家人知情同意。返回手术间时，骨科医生已准备妥当。换言之，这个小手术半小时搞定，你赶紧上全麻吧。情势之下，果断开始常规诱导。

病人意识消失后，却突然听闻监护仪报警，眼瞅着心律由窦性（80次/分）变为170次/分，类型为快房颤或室上性心律失常，我一时判断不出（汗！快速房颤（室率超过150次/分）由于RR间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速）。当时我看上去挺镇定的，无创血压却一直保持稳定，当氧饱和度开始下降时，绝对淡定不了啦。

在二线指挥下，一番处理后，心率逐渐下降，心律突然变为窦性，一切仿佛回到了正常轨道。事后分析：
1.患者术前准备不充分，询问骨科医生后发现其已相当于禁食2天，未充分补液，患者容量相对不足显著。
2.患者四年前行二尖瓣手术，此次入院无B超评价心脏及瓣膜功能。
3.麻醉诱导药物导致的心肌抑制，加上麻醉诱导期预充氧不够充分，可能加重心肌缺氧。
手术半小时内结束，患者苏醒时，因气管导管刺激，心率再次达172次/分，给予艾司洛尔后未见显著改善，血压下降为85/55mmHg。在予以容量支持、加深麻醉后，再度转复为窦性心律（82次/分），后虑及晚夜间患者安全，带气管导管送入ICU监护，次日晨顺利脱机拔管。

大约两前，我与J医生值班。与我相比，他显得胆大从容多了。那次夜班，有一例肌间沟臂丛阻滞。要知道，在那之前我在上级医生指导下独立完成该操作并效果良好的例数几乎为零。

原因是，此类神经阻滞数量相对较少，平常上班很难遇到。即便遇到，多半是上级手把手地带你打，并非自己独立完成。而夜班那例臂丛阻滞，J大夫说：搞就是了，效果不好的话，大不了上个全麻。他的鼓励，减缓了我的畏缩情绪。结果是，那例臂丛效果良好。

现在回想，那次夜班给我最大的感受就是：just do it。因为，畏难或只想不做，不会解决问题。最实际的出路是，先做做看。说不定，做的效果不错呢。即便效果不好，选择备用方案来弥补便是。

科室里优秀的老师、医生很多，每人身上都各有所长，多与他们接触了，自然发现每个人的妙处和招数。然后，在脑海里自我“模拟教育”一番，也算加强了记忆与体会。感谢身边每一位老师、同事。————————————————————

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薄三郎第二军医大学附属长海医院麻醉科薄禄龙医生，荣获2015年医药卫生界-平凡英雄称号

作者: snowcedar 时间: 2016-2-12 11:49
真心不容易，很真实的经历鼓舞我们前行

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