本文选自《Anaesthesia: Essays on Its History》 Year：1985
本节作者：A. R. Hunter
在神经外科麻醉发展的历史上，有一个重要的人叫Harvey Cushing，他其实是名神经外科医生，在推动神外麻醉独立成亚专科中起到了先驱作用。那时候美国几乎所有的麻醉都是由技师施行的，多是护士，直接受外科医生的指挥，而非独立思考工作。他们的主要工作是保持患者不动，随时向外科医生汇报不良情况，并按照外科医生的指示用药，以辅助手术的顺利进行。Cushing工作的医院是现在位于皇后广场、专治神经疾病的皇家国立医院（royalnational hospital）。
在他那个年代，神经外科是收入颇丰的专科，最早追溯到1886年，Victor Horsley被任命为外科医生，专职于神经外科手术，他于一战中期去世，PercySargent 和 Armour 加入他的队伍，20世纪早期的时候，已经可以完成大型神外手术。那时的英国，大型手术的麻醉，都由有行医资格的医疗人员执行，他们通常还得兼职做全科医生，因为如果只做麻醉，只够维持基本生计，即使能和最好的外科医生配合，收入也很低。即便如此，Cushing所在的这家医院，还是有最杰出的麻醉医生团队，为外科医生提供服务。
从神经外科麻醉角度来看，有个人不得不提----Zebulon Mennell，如果有人可以被命名为神经外科麻醉鼻祖，那么非他莫属。他曾在伦敦的圣托马斯医院从事麻醉工作，1911年调至皇家国立医院。他第一个向世人证明，麻醉医生在开颅手术的成败中，起到至关重要作用。他也最早观察到，外科医生刺激脑干会引起心率变化，以及过度麻醉抑制会引起呼吸衰竭。他为开颅手术试遍了各种麻醉方法，权衡下来，他最推荐乙醚吸入的方法，通过一种直径很细的橡胶塑料管排出，避免呼出气体重复吸入。
一战结束的那年，神经外科麻醉有了十足的发展。首先有一批英国外科医生到访美国，学习HarveyCushing的做法，也建立了专门的神经外科病房，比较杰出的如爱丁堡的Dott医生、伦敦医院的Cairns医生、曼彻斯特的Jefferson医生。随后的几年里，英国逐渐出现了专职的神经外科麻醉医生。1935年，伦敦医院的Gillespie医生毕业于牛津大学，他的毕业论文就是麻醉方向的，题为：笑气吸入麻醉----神经外科麻醉的氧气-乙醚麻醉法，这可能是麻醉学领域第一篇正式的大型论文，可惜并没有印成书籍保存给世人。曼彻斯特的Jefferson医生那里的麻醉工作，主要是由H. Brennan完成，1943年我（本文作者，A. R. Hunter）也加入了其中。
北美的神经外科麻醉历史则更短些，直到二战时期都几乎很少专职的麻醉人员，更别提神经外科麻醉这一分支了，而且那时美国的麻醉人员是属于技师。直到1947年，C. R. Stephen作为麻醉医生加入Penfield神经外科团队，同一时期梅奥诊所的也有了神经外科麻醉医生，以及波士顿、马萨诸塞州及加拿大多伦多等地，也相继出现了专门从事神经外科麻醉工作的医生。现在，我们有一个规模很大的学会，把从事神经外科相关工作的人聚集在一起，包括神外麻醉医生。
欧洲大陆的神经外科麻醉发展也大致如此，主要的有已故的Torsten Gordh和现在仍从事这一工作的Emeric Gordon。Guy Vorlurch医生是法国神外麻醉的先驱。
开颅手术的麻醉曾经充满了不确定性。Mennell早期发明的乙醚注气法现在基本上不使用了，虽然已经退出历史舞台，我觉得那是医学发展中的一步。取而代之的是Magill的重复吸入法，但存在的问题是，这种方法会引起患者呼气性腹壁肌肉运动，使中心静脉压和颅内压升高。
到底什么才是开颅手术最佳的麻醉方法？神外医生及麻醉医生都毫无头绪。爱丁堡的NormanDott医生在1923到1933年间，尝试了各种不同形式的麻醉，最后得出结论：奴佛卡因（盐酸普鲁卡因）局部麻醉是最佳麻醉方式，当然这种局麻的药效持续不足一小时，而手术通常需要数小时。使用阿佛丁（Avertin, 三溴乙醇）使患者镇静，但是不能消除疼痛刺激下的体动。术前给予吗啡可以镇痛，但吗啡升颅压，同时抑制应激反应，又会增加呼吸衰竭的风险。
那时我也在从事神经外科麻醉工作，英国应用最广泛的是Magill的重复吸入法，伦敦医院神经外科已经用了十年。将笑气、氧气和乙醚混合后使用，存在爆炸性，而这一隐患一直被忽视。当时人们认为，只要用湿毛巾围住患者头部，手术操作引起的火星几乎没可能到达麻醉气体区域，不需要特别担忧，其实我也从来没听说任何术中爆炸导致患者死亡的病例。
同一时期，美国和加拿大并不经常使用Magill法，那边的神经外科医生认为，奴佛卡因浸润的局部麻醉是最佳选择，如果作用时间不够，就用乙醚开放式麻醉，将乙醚液体滴在面罩里，扣住患者口鼻直到乙醚挥发。这个麻醉方式很是费力不讨好，因为麻醉医生需要持续托下颌，很容易污染神经外科手术的无菌区。
Magill法也是因为气道问题而逐渐被淘汰，其后人们用Magill法中的导管，给患者持续通二氧化碳，直到患者缺氧而过度通气，在这种病理状态下，经鼻盲探气管插管就相对容易了。但是正如现在大家都知道的，高碳酸血症会导致颅内压急剧升高，脑组织在这个过程中被压缩得厉害，对患者很不利。再后来人们先用乙醚麻醉病人，再进行喉镜下可视的气管插管，操作起来时间长，通常需要20分钟或者更长时间。氯仿代替乙醚，可以缩短插管时间，但是氯仿也有不少的风险。
这种气管内插管的方式，使气道得到控制，代价就是需要的麻醉深度更深，因为气管内的管子会刺激患者剧烈咳嗽，而咳嗽是神经外科手术最忌讳的事情，它会使脑组织从开颅部位膨出，切口边缘的脑组织被挤压受损。更深的麻醉会给患者术后带来很多痛苦，即使麻醉没有发生严重并发症。40年代，三氯乙烯应用于临床，使得麻醉风险有所减少，但是持续使用还是会导致意识混乱，患者痛苦不堪，尤其是通过Boyle仪的氯仿罐给药，而这是那时唯一一种挥发罐。三氯乙烯有一个优点，没有易燃易爆的特性，毒性相对小，术后的痛苦相对小。氟烷问世，改写了吸入麻醉药，甚至神经外科麻醉的历史。1956年底正式应用于临床，它使用简便，麻醉效果好，尤其是配合标准的挥发罐，直接淘汰了三氯乙烯。直到现在，脑损伤患者保留自主呼吸的麻醉中还在用。安氟醚和异氟醚能否取代它，还未可知。
早期常用的麻醉方法，是由挥发装置提供笑气和氧气，通过Magill法管子给药，效果很难令人满意。手术暴露脑组织时，颅内压会升得特别高。我也需要探索别的方法避免这种情况。
我发现换种麻醉方式可以，椎管内麻醉给予足量的苯巴比妥，通常是环己烯巴比妥或硫贲妥钠，可以使患者镇静又不会引起严重的气道问题。在我从事神经外科麻醉的一年里，我致力于发展改进这一方法，结果还是令人满意的，绝大部分患者可以保持侧卧，而手术条件也明显改善。但是不使用气管插管，仰卧位的病人难以维持气道。我尝试了各种方法将舌头向前牵引，但都不满意。即便如此，这种椎管内给药的方法，使得手术不再依赖气管插管，因此颅内压不会那么急剧升高了。我和团队的神外医生都觉得，颅内压是下降了的，尽管并没有直接验证。1948年，Kety和Schmidt证实苯巴比妥可以减少脑血流，也算是给我们侧面作证了。
当琥珀胆碱可用于气管插管时，我还在探索别的方法：经气管给予2%丁卡因或4%利诺卡因进行表面麻醉。这种方法会导致气道压升高，我以为是因为同期的Megill管太窄，而没想到是气管导管管径的问题。如果患者不合并脑组织受压或延髓潜在病变，术前可给予阿片类药（heroin），术中也可以追加，使呼吸频率维持在12-16次/分钟。此外，可追加硫喷妥钠，4小时的手术大约能用3g。这种麻醉方式最大的问题是，气管内表麻的作用时间不够维持整台手术，偶然会发生呛咳。然而，所有我提供过的麻醉方式中，外科医生最认可这个方法，说实话，他们甚至觉得优于后来出现的很多麻醉方法。
1952年，控制性降压成为神经外科手术的必需，尤其是动脉瘤手术。我总是担心血压降得过低，无法保证充足的脑供氧。而通过观察呼吸的变化，可以提示脑缺氧，因此我又开始使用Magill法，通过观察呼吸囊，可以直观看到患者的呼吸节律及频率。事实上，我确实通过呼吸变化发现了血压过低的情况，但此时不得不重新开始使用笑气联合三氯乙烯，颅内压升高又无法避免。
1956年氟烷问世，人们寄希望于它能改变吸入麻醉药升高颅内压的现状，那时候我也深深地相信，半封闭回路的麻醉方式导致颅内压升高，最主要原因是，它引起腹壁肌肉的收缩，这一现象近来也被Kaul及他的同事观察到，他们认为这是笑气本身的作用引起的，和给药方式无关。而我却找到了一种方法可以消除这种腹壁收缩，我注意到小儿患者使用T型管给药时就不出现，成人使用大号T型管时同样。这在一定程度上有效，但不能完全消除。后来我又尝试了各种药物，包括吩噻嗪，同样也有些收获，吩噻嗪类药物中最有效的是pecazine，但不幸的是，这种药物被证实引起粒细胞缺乏，厂家很快就不生产了。那么，为什么我想不到用肌松药，来消除腹壁肌肉收缩呢？我也没想明白。估计是因为那个时候，我太依赖通过呼吸情况，来判定是否存在延髓低灌注，使我根本没考虑用肌松药物阻断患者自主呼吸。直到澳大利亚布鲁斯班的Furness医生，提出神经外科手术中应用箭毒类肌松药控制呼吸，这也是现在神经外科麻醉的标准技术。
然而，肌松药阻断呼吸也不是一了百了的方法，不能完全解决神经外科手术中颅内压的问题。人们用氟烷的混合麻醉药做了两个小型试验，患者侧脑室置管，通入氟烷麻醉气体后，颅内压还是明显升高。因此，我几乎不再使用。但还是需要说明，近来有人证实，患者术前先过度通气，再给予0.5%的极低浓度氟烷，并不会增加颅内压。这其中McDowall及其同事的研究最为重要，他们发现没有颅内病变的患者，比如椎间盘手术，接受氟烷麻醉时颅内压升高只是暂时的，停药后30-40分钟恢复正常。而本来就颅高压的患者，接受氟烷麻醉，或者笑气-氧气再联合任何一种吸入麻醉药，都会是颅内压极度升高，不可避免地使脑细胞极度受压而受损。
考虑到上面这些，我又重新思考Kety和Schmedt的研究，在开颅手术中，笑气和氧气持续给药，间断追加或者滴定硫喷妥钠或methohexitone，后者近年来应用较多，但我很难说哪个对控制颅内压更好。硫喷妥钠偶尔会出现患者术后1-2小时无法完全清醒的状况，methohexitone苏醒较快，但有诱发癫痫样发作的风险，神经外科手术患者中还不少。
也该简单说一说低温疗法。大约在30年前开始有这个概念，那时在神经外科麻醉中很热门，特别是动脉瘤的开颅手术，但是对照研究结果提示，低温疗法并不能改善患者结局。蛛网膜下腔出血患者的预后，主要取决于出血后多久进行手术；半昏迷或者伴有神经功能缺损的患者，不在低体温下手术，结局一般不好；而神经功能受损不大的患者，无论采用什么手术方式，结局通常还可以。我隐约的觉得，低温疗法的患者术后发生脑水肿的比较少，尽管没什么证据。有一点比较肯定，低温疗法刚兴起的时候，非常多的神经外科中心采用半闭合回路，给予笑气、氧气联合三氯乙烯进行麻醉（或者也有可能是笑气复合氟烷）。早期低温疗法的诱发，是给予大量的氯丙嗪和哌替啶，此时其实不怎么需要其他吸入麻醉药物辅助笑气。低温疗法能很大程度地改善开颅手术的手术条件，最主要的原因不是降低体温实现的，而是因为低温疗法中仅用笑气，避免了使用升颅内压的吸入麻醉药物。
在这里，我回顾了神经外科麻醉的发展史，从最早期伦敦皇家国立医院的神经疾病中心，经历了各种兴衰变迁直到现在。可能你也注意到，有个重要的方面我并没有提到，那就是安定镇痛。从我开始接触神经外科麻醉，就一直关注这个问题，也不断有人警告我，颅内病变的患者可能术前已有重要中枢受损，镇痛用药应该很谨慎，尽管这样的病人所占的比例不大。比起三、四十年前，患者因颅内压升高前来就诊的阶段要提前得多。我一直有个根深蒂固的观念，阿片类药物可能引起呼吸抑制，所以对于可能出现呼吸问题、或者延髓重要中枢可能受损的患者，我不愿意用阿片类药，而这类药物正是安定镇痛的主要措施。现在，纳洛酮可以拮抗阿片类药物，呼吸抑制已经不那么可怕了，特别是术后机械通气的患者。未来会有人更深入地探索这个问题，我们拭目以待。
北京天坛医院麻醉科
作者: 千里奔袭只一战 时间: 2020-1-25 03:47
没有中文译本，差评
作者: Naci... 时间: 2022-7-2 09:30
嗯，可以了解一下
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