二，麻醉护士药物滥用的发生率
与麻醉医生相比，尽管鲜有关于麻醉护士的药物滥用问题的正式报道，但是阿片类药成瘾早已被认为是麻醉护士一个重要的问题。早在1962年，AANA杂志报道了一篇文章，就阐述了阿片类药依赖是麻醉护士的职业风险。
麻醉护士被分组到一般护理职业用于评估药物滥用，这大概占6%-10%的护士存在药物滥用问题。在2002年，DianeQuinlan, CRNA, MA（美国麻醉护士协会职业援助咨询委员会主席）在出席美国护理协会双年会议（June29 to July 2, 2002, Philadelphia, Pennsylvania）时，在评估护士及麻醉护士一般药物的滥用问题，应用了这个统计数据。Quinlan主席还提供了一些来自the National Council forState Boards of Nursing的统计数据，数据指出麻醉护士比其它高级专科护士有更多的药物相关的投述和违纪行为。
在1999年，Bell等作了一个关于探讨麻醉护士药物滥用发生率的第一个大规模的研究，这个开创性的研究揭示了10%的麻醉护士承认在她们从业过程中错用强力的麻醉药品。4种最常被 滥用的药品依次是咪唑安定，笑气，强效阿片药以及异丙酚。在AANA的资助下，Bell等重复了该研究（未发表）文章结果没有太多区别，但是文章提示，阿片类及丙泊酚使用率整体上升。（figure 1）在这两个研究中，承认错用药物的护士的大多数已经工作10-20年，这与年青麻醉医生滥用药物形成鲜明对比。然而，在第二个研究中，有一部分参与研究护士承认在刚开始工作的3-5年其间错用了药物。
尽管仅有少数的正式研究，麻醉护士仍然被认是和麻醉医生有一样的阿片类药滥用的风险。在近期的American Society of AnesthesiologistsReview杂志关于药物依赖方面，Berry确认了麻醉药的滥用问题。他说，“麻醉药滥用可以发生在麻醉行业的所有群体，包括实习医师、住院医师、麻醉医师（包括注册麻醉护士、麻醉医师助理）、麻醉实习生。”
在手术室护理杂志中评论指出了麻醉医护人员的相关问题，例如，the Journal of PeriAnesthesiaNursing发布了一篇文章的题目，“麻醉医护人员药物滥用的令人震惊的趋势”。再比如在近期的OR Manager杂志中，发表了关于药物滥用的系列社论，并讨论了麻醉人员日趋增加的滥用风险。
三，药物依赖的原因
对药物产生依赖的原因是多方面的，神经生理、基因、心理、人的个性以及职业因素等都影响药物成瘾的进程。了解这些影响因素对理解麻醉医护人员日益增加的成瘾风险是有帮助的。（见表一）
1：神经生理学因素。药物成瘾的神经生理学的基础涉及大脑的几个方面，尤其是与大脑奖励系统的神经递质改变有关。大脑的奖励系统是负责愉悦感觉和能够带来愉阅感行为的冲动情感。这些大脑区域主要包括（the ventral tegmental area andnucleus accumbens）等核团且由几个神经递质控制，尽管神经核团中多巴胺受体是愉悦情感的最终受体。在这些神经核团中神经通路对药物引起的愉悦感是非常重要的，与滥用药物相关的愉阅感与神经递质引发的愉阅感类似。当某事物引发的愉悦感变成极其重要的需求时，就会迫使人们不顾及后果的寻找该事物。冲动感也可以被与事物相关的刺激所引发，如刺激前的事件或者线索常常会与夸张的重要性相联系，这些也会引发冲动感。例如，在2004年AANA PeerAssistance Workshop，一个有芬太尼依赖症的并在康复期麻醉护士描述了捡起并握住一支芬太尼安掊的感觉，就象可以触发某种激发渴望或者冲动按扭一样，所以管理这些触发机关对预防再次滥用药品是至关重要的。
2：基因因素。有足够的证据表明成瘾行为有基因的易感性，特别是在药物滥用转变为药物成瘾的过程中。当暴露于成瘾药物中，一个有基因易感性的人比较容易转变为某种药物依赖。的确，有成瘾的家族史是麻醉医护人员复用阿片类药物的强烈预测指标。有资料表明基因易感性是占酒精成瘾50%。尽管不象酒精成瘾的基因易感性那么强烈，对可卡因和阿片类还是有基因的倾向性的。
3：心理因素。研究表明使用情绪调节药物开始都是心理情绪紊乱的自我治疗的一种形式。证据表明许多的有药物成瘾的麻醉护士和麻醉医生都有严重的精神类疾病。同时，有滥用或者成瘾依赖的麻醉医务工作者在年青时有精神和情绪的创伤，或者童年时期有过身体或精神的虐待，这些是他们的共性。
4：个性因素。喜欢寻找刺激的个性与药物的滥用和成瘾有相关性。有资料表明，有药物成瘾损害的护士比一般护士在寻刺激评分（sensation-seeking scales）明显更高。McDonough评估了护士在获得硕士学位时的寻求刺激的情感特征。McDonoug改良了寻求刺激评分表（用于检测酒精滥用和评估日后症状的评分工具）。结果表明，与其它专来的护理专业的学生相比，许多麻醉护士学生都有一个阳性的酒精滥用评分（22.2%VS5.7%）。同时，比阴性的相比，有阳性酒精滥用评分的麻醉护士学生更趋于较高的寻求刺激评分（excitementseeking trait scales）（P=0.000）
5：职业因素。对所有的医务人员，可影响药物滥用的因素可以归纳为如下几个主要职业风险：工作压力、便捷的药物获取途径、对药物的态度。而处理使用阿片类药一个对麻醉医务工作者是独特的因素。
5.1，工作及生活的压力。各种精神压力对药物滥用的发展起到了重要的作用。药物常常用于治疗压力引发的焦虑以及缓解精神压力。虽然与工作以外的生活压力也影响着药物滥用的行为，但是对麻醉医生或者护士的工作压力对药物滥用是一个职业风险。那些有药物滥用或者成瘾的医护人员常描述，长时间的工作或者夜班、紧张的工作关系、病人的责任、病人的急危重状态是常见的导致药物滥用因素。有报告研究了麻醉护士学生的压力，可能导致药物滥用的发展的因素主要来自于麻醉教育考核的压力。
5.2便捷的获取药物的通道。获取阿片类药便捷性是一个影响医务工作者药物滥用的重要因素。这个因素对麻醉医护人员涉及阿片及其它麻醉相关的成瘾与滥用来说，有时甚至是一个始发的因素。麻醉工作者有对药物特别是受管控的药物，有独特的临床应用途径。其它专科通常是医生开医嘱，护士按医嘱分发药品，而麻醉医务者则不同。麻醉医生决定剂量、从药品库房或者药品分发系统取药、并把药物直接病人使用、常常较大剂量使用。虽然受管控的药品是要点数且多余的药品必须销毁或者还回药品仓库，但是从医院转移这些药品仍然不是很困难的事情。
研究支持便捷的通道与滥用的关系。Trinkoff等阐述了便捷的通道增加了药物滥用的可能。近期的研究揭示了麻醉人员的丙泊酚滥用在过去的10年里增加了，一个重要的原因可能是异丙酚不是受管控药物，因此麻醉医务人员应用时对它没有点数，且应用不受限制。
5.3麻醉医护人员对麻醉药特殊态度。医护人员包括麻醉医护人员，总是被培训使用药物来缓解疼痛。这种培训包括所用药物的深度药理学的知识教育。同时，麻醉医护人员可以非常自如地控制药物对重要器官的作用。Trinkoff等把这种药理学知识和对药物应用自如的能力描述为“药理学的乐观主义”（pharmacologicaloptimism），而这种乐观主义促进了麻醉医护人员在自我药疗时的自信态度，也增进了对药物不良反应的免疫感觉。
5.4 职业暴露。Gold等推测在手术室里阿片类药的二手暴露可改变“奖励通路”，这诱发了麻醉医护人员的阿片类依赖的进展。这个假设是从一例个案报道中推断出来的，一个麻醉医生并无药物应用的滥用药物的家族史及个人史，但是仅在手术室试验阿片类1次就快速成瘾。Gold等发明了一种检测方法，专门用于检测大剂量阿片类被反复使用的心血管手术室的空气中芬太尼及异丙酚的水平。经检测，空气中的芬太尼及异丙酚的含量在靠近病人头侧是深度最高的，而那个区域是麻醉医生经常工作的位置。要验证此结论更多的研究来证实，但是，这个理论是有趣的，且对解释为何麻醉医生的药物滥用的风险较高是有一定价值。
四：麻醉医护工作者药物滥用的鉴别
麻醉医生的药物滥用的早期鉴别诊断可以减少对滥用者以及他们治疗的病人的伤害。关于医务人员药物成瘾的文献目前没有，也没有识别标志及损害表现。例如，工作习惯改变，个人形象及同事的关系（Table 2）当强效阿片类滥用开始，药物依赖可以迅速发展，使用量会快速升级，量会失控到被发现的节点。一般从开始到被发现的时间为1-1.5年。
药物管控系统发现管控药品从工作区域转移，是因为病人疼痛增加时，而所给的镇痛药记录了但是未给药。随着严格监督工作区域管控药的系统的升级，医院在药品的转移的早期鉴别能起到重要的作用。数字化医院为药品的获得、记录及浪费提供了更多确实的数据。明尼苏达州的梅奥诊所（The Mayo Clinic, Rochester,Minnesota,）研究了返回药品仓库的管控药物的随机质量。Epstein等从监控用药记录的系统中发现了独特的管控药品流动方式。该文作者指出了传递药品的麻醉医护人员会在病人送出PACU内1小时完成为病人开出药品，他们还指出可能在远处完成开出药品，而较少在配药的地点。
从追踪管控药品的报告发现，麻醉医护人员把药品取出用与使用的数目经常不合或者增加。有一个回顾性的比较（figure2），是一名死于滥用过量的麻醉医生的阿片用药量与8名无滥用史的麻醉医生的阿片用量的比较，该比较显示了有阿片类滥用史的麻醉医生的用量有一个独特的增高趋势。8名麻醉医生的阿片用量被追踪了四个月，与那有滥用史的麻醉医生死前四个月的麻醉用药相比较。有趣的是有成瘾史的麻醉医生的阿片使用总量不比8名无滥用史的麻醉医生高，大致都是0.8-1.2U/h。粗看上去似乎是麻醉医生的技术区别影响了整体的使用量，进一步观察有滥用致死的麻醉医生的病人的记录数据显示，在其用药60天到死前的时间段时有一个明确的管控药物使用增长趋势，这种趋势符合了受管控药物的快速耐受和依赖的特点。
五：麻醉医护人员管控药品滥用复发的治疗与预防。
戒毒的道路是困难重重的，尽管从表面上看，对麻醉医护人员来说从阿片类成瘾中恢复要容易得多，Domino等计算了医生在治疗后5年内滥用复发的风险，一个有滥用药物家庭史和合并心理疾病且使用的是阿片类药品，其滥用复发的风险是无此因素者的5.79倍。
即使有如此的危险因素，现有治疗的策略是有效的。由McLellan等作了一个纵向回顾性调查，其对象是904个有药物成瘾医师在16个医师健康项目的治疗5年后的结论。904名中802名有随该数据，其中36%康复计划需要延长或者无法完成康复计划；然而，尽管有这样的数据，80%医师最后完成康复计划并且重新进入医疗工作。假如精神类药物筛选试验阳性作为一个重新滥用的指标，约19%的完成康复治疗项目的医师在其监控期间至少有一次检查阳性。虽然麻醉医师更趋于有较高密度较长时间的监控，但是重新滥用的机率并不比其它专科的医师更大。
经典的康复计划的特点有助戒毒成功（表3）。这些计划是整体方案，设计时充分尊重人的知情权和同意权。成功的康复计划开始时要作全面的药物依赖的评估，并由药物成瘾专家作出治疗的推荐方案。医护人员的整个治疗计划以抑制药物欲望为主，包括所有情绪调节药物。在经典计划的初期，包括30-90天，治疗在特定治疗场所或者特别门诊治疗区域。这个治疗区域是专门为医生或者有医学高等教育的医护人员设计的，因为医护人员有特别的需求，例如要求匿名，这样可以更好处理在熟悉环境中的人的关系。高级护士、包括麻醉护士，也归于此类别，通常在此康复期的麻醉医护人员在些区域内从事药剂师、牙医、兽医和医师助理或者麻醉咨询评估等岗位。
大多数的治疗计划都是基于Alcoholics Anonymous 12步康复计划的。在早期治疗后，高密度的门诊随访治疗会减少，包括参加戒毒社团的活动，如酒精成瘾或者麻醉药成瘾的宣教活动（Alcoholics Anonymous or NarcoticsAnonymous），这些活动通常有处于戒毒康复期的医务工作者“现身说法”的项目，（例如Caduceus Meetings）该项目还鼓励家庭成员参与。在早期的治疗结束后，在一些监督设施下重新参与工作，尽管阿片滥用医务人员有较高的复发率，所以更长时间远离工作区域是对减少复发风险是有必要的。Bryson and Silverstein and DuPont等推荐康复者应远离麻醉工作至少一年时间。随机的药物检测必须贯穿整个过程且须持续相当长的时间，通常是治疗后5年或者更长的。
医务工作者成瘾的药物治疗，包括阿片类药的拮抗-激动药、拮抗剂是可供选择的形式，在Mclellan等的研究中，904名的医师只有1名使用部分阿片受体激动剂美沙酮用以对抗阿片依赖，而46名（6%）使用阿片类药的拮抗剂纳曲酮。药物治疗，特别是拮抗剂纳曲酮，是成瘾的医务工作者康复期推荐的治疗方法。尤其是，纳曲酮竞争了阿片受体，阻止了受体激动引起的欣快感。在一个研究中，20个阿片成瘾的医务人员，包括护士，其中包括两名麻醉护士，2名药剂师，给了纳曲酮常规剂量350mg/周，平均给药时间9.4个月。尽管3名参与者因为重新滥用而放弃治疗，18名中的17名在其后的34.8个月中保持拮抗药的应用状态。
六：重新回到工作岗位
对阿片类依赖的麻醉医务工作者来说重新回到工作岗位是极其复杂的，因为有持续的阿片类药获取通道及可能重新滥用的风险。Bryson and Silverstein主张让戒毒成功的麻醉医务工作者重新回到麻醉工作岗位持谨慎态度，仅个别可以回到工作。Berge等在Anesthesiology杂志中在回复Bryson 的文章的信中说，在麻醉行业应该有“一朝染毒、终身免职”的政策，应该禁止任何阿片成瘾的麻醉医护人员重新从事麻醉工作。这个建议在麻醉界引发了巨大的争论。有编辑部的支持，那信很快就公诸于世。当然也有观点认为这是一个退步，当反对药物滥用医务工作人员的行为更具有惩罚性。这种政策的支持者认为阿片成瘾的麻醉住院医生重新返回工作岗位的成功率很低，其理由是根据Menk等在1990年的研究结果。麻醉住院医生戒毒康复项目的负责人指出8810个麻醉住院医生中有180个存在药物滥用问题。毫无意外地，他们选择的药物是静脉用的芬太尼（132/180）。该项目负责人追踪了所有的回到工作岗位的住院医生达2.5年，在追踪的过程中，仅有34%的医生没有重新滥用，而相对照的是，非阿片类的滥用者70%没有重新滥用。
Menk等的研究数据收集在80年代后期，从那以后，McLellan等已认为尽管对阿片类成瘾麻醉医生需有更深度的监测方案，但是复吸率与其它专业医生比并没有显著差异。而且，Paris and Canavan执行了一项回顾性的研究，主要是观察32个麻醉医生和36个其它专业（来自the New Jersey Health Program康复项目）。麻醉医生的阿片依赖更为普遍。13/32（41%）个麻醉医生复吸麻醉药。16/36（44%）个其它专业的医生重新滥用。两组的复吸率无显著差异，两组医生换专业也无显著性差异。尽管这个研究认为麻醉医生复吸率与其它专业医生相比无显著差异，但是整体复吸率大致为40%。结果，较高的复吸率成为反对成瘾者重回岗位的理由。虽然成瘾的医生偶尔会伤害病人的事件，但幸运的是，这个数量极少。然而，一个受健康威胁且有再次滥用药物可能的医生，没有按照专业的标准向病人提供专业诊疗，这在道德上是可能遭受批评的。致力于保护病人的职业不应该让有这样问题的医护人员给病人继续提供带有风险性的诊疗服务。
Skipper等使用了McLellan等的904名在physicial health program康复计划中成瘾医生的研究数据。住院医生被除外，有些医生失去随访。因此780名医生被计算在内：其中含有83名麻醉医生和697名非麻醉医生。102名医生失去随访，78名医生在康复信誉较好的情况下转给其它州，24名失去照护且无转诊。这个研究评估了他们的5年时的职业状况，以及根据药物检验来评估其治疗的成功与失败，并把结果报告给政府认证部门，且完成康复合同。不出意外的，麻醉医生更易有药物滥用和静脉药物史。精神调节药物的检验阳性数量、吊销执照数量、康复训练合同完成率、职业状况等因素没有区别。在参与的研究者中，在5年的跟踪随访结束，76%麻醉医生和73%非麻醉医生，得到了政府允许并参与医疗活动，尽管这些医生是从事原来的专科还是换了专业还不确定。
发给250个康复中的麻醉护士的调查问卷，仅收到62份回复，该研究的目的是评估重新回到岗位的情况。在62份的回复的问卷中，39（63%）重新从事麻醉工作。她们认为成功返回工作岗位最有帮助的因素是基于社区的康复计划（12-step and nurse-support groups）的承诺，另一个最有帮助的因素是随机的药物检测。最困难的因素是处理护理的行政管理及找工作。尽管这个研究对阐述某些影响康复的促进因素和主要障碍，但是该研究较低的回复率限制了结论的可用性。
重新回到工作岗位伴随着一些法律问题。值得一提的是，阿片成瘾的医务工作者在治疗和康复期间，是受到美国残疾人协会保护的，而非法使用精神类药品的医务工作者是不受保护的。这个保护与酒精依赖的医务工作者是有所不同的。因为使用酒精不是犯罪，甚至仍然积极饮酒的酒精成瘾者的医务人员也是受到保护的。
七：预防
在文献中，尽管教育的性质与程度是不一致的，预防通常还是要从教育开始。甚至到了今天，在医学院校的教育及麻醉护士培训课程中，仍然没有预防药物滥用教育的标准课程，教育的形式五花八门。对麻醉相关药物的滥用教育的研究仍然处于信息收集阶段，此阶段主要任务是探求培训计划是如何教育学生正确认识药物滥用与药物成瘾。Booth等研究发现，正式的药物滥用教育从1990年开始逐年增加，现在已经在123个麻醉住院医师培训计划中有此内容，占总数的47%。这类的教育大部分带有强制性。AANA有一个针对麻醉护士学生，围绕着麻醉药滥用的教育模式，尽管这个教育的运行的数据还不可靠。
多数的单位在用人前有药物筛选的制度，且有对有允许对可疑人员进行药物筛选的政策。还有一些对所有麻醉医务工作者进行常规的随机药物检验筛查的制度。事实上，AANA的随机药物和酒精的筛查检测模式策略推荐，不仅对录用前人员进行筛查，而且应用对高危人群作多次的随机的尿液药物筛查。
八：未来相关研究的建议
研究展示出了阿片类药滥用风险的证据，这些风险对麻醉医务人员是独一无二的，且滥用的流行是难以评估的。而Bell等的研究对象在美国的麻醉护士，多数的大数量的针对医生的研究项目仅针对学术机构的医生或者已经在治疗药物滥用及药物成瘾的医生。如果有包括所有的麻醉医务工作者的研究项目，则能够得出更为普遍的真实的结论。
便捷的药物获取途径、药物滥用的家族史、存在心理疾病，是形成药物依赖的主要相关风险因素。大多数的报道是回顾性的。一个有趣的问题是，这些麻醉住院医生及麻醉护士的危险因素的情况，是如何在其职业生涯中影响了药物滥用的发展的？如果能够在此领域取得研究成果，那么可以为一些项目提供研究基础，这些项目包括药物滥用风险的诊断、麻醉教育中的药物滥用的预防策略、药物滥用的诊断、高风险人群的咨询等。
麻醉医务工作者必须知道他们的职业是一个有药物滥用和药物成瘾的潜在风险的职业。通过对学生药物滥用的教育，增加风险的知晓率是另一个有前景的研究。发展、实施、评估这个项目可能会促成建立一个针对麻醉学生及住院医生的药物滥用教育的国家级的标准。
尽管证据支持康复的麻醉工作者成功返回工作岗位，但一些医疗保健专业人士认为重新滥用的风险不值去冒，物别是成瘾者选用的是阿片类药。治疗计划包括对触发因素的管理。某种刺激形式的触发因素应该被认真调查。通过模拟手术室，引入控制性的触发因素进行脱敏治疗可能是一个解决问题的途径。发展、实施、评估这类创新性的模拟刺激技术将会一个有趣的研究机遇。
麻醉医务工作者有一个阿片依赖的日益增长的风险。幸运的是，医学界、护理界、麻醉护士协会已经意识到这个风险，且已经逐步地加强预防、早期诊断及治疗。为了完成为这目标，相关的专业人士的持续的奉献是至关重要的。增进麻醉从业者的健康状况，才可以改善病人的诊疗质量。未来的研究和探索保持着这个目标，必定可以得出更有意义的研究成果。