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标题: 麻醉期间如何维持循环稳定？ [打印本页]

作者: 抽烟的葡萄 时间: 2016-4-1 08:41
标题: 麻醉期间如何维持循环稳定？
麻醉期间如何维持循环稳定？

在麻醉管理中，我们既要避免麻醉过深而发生对循环的抑制，也要防止麻醉过浅、镇痛不足、体内应激反应增高等对循环的干扰。

作者：江波（内蒙古医科大学麻醉科）

一．维持血容量

术中适当的输血输液以保障前负荷，是处理不稳定血流动力学最重要也是最简单的临床技巧之一。

（1）前负荷增加：对于血流动力学不稳定的患者首先要恢复正常的脑或冠脉灌注，但要防止输液超负荷，轻者出现血压升高，重者诱发脑水肿、右心衰竭。

（2）前负荷减小：血容量是否补足，要结合病情、CVP、PCWP和LAP的监测结果，结合尿量和比重来综合评估。

下面几个指标可协助血容量不足的诊断：①CVP<2~5cmH2O时，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。②休克指数：即脉率/收缩压=0.5时，血容量正常；如为1，血容量不足达20%~30%；>1时，血容量不足达30%~50%；>2时为严重休克。③抬腿试验：患者平卧，将两腿抬举至90度，若血压明显升高，说明血容量不足。

二．维持正常血压的措施

影响平均动脉压（MAP）的三个主要因素：心肌收缩力、前负荷、后负荷。根据欧姆定律（Ohm）就知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷的关系，即MAP=CO×SVR+CVP,这公式给麻醉医生提供了保持循环稳定的清晰思路：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心输出量和全身血管阻力。而希望短时间增加中心静脉压，达到明显增高平均动脉压是危险的处理，且效果不确切。临床麻醉的处理首先是维持正常的CVP,其次通过血管活性药物维持或增加CO，以代偿因麻醉等因素导致的交感神经阻滞，动脉压力下降，静脉血管扩张。由于CO代偿范围不可超过正常范围的3倍，因此麻醉期间可在维持CO于一定正常范围之后，酌情使用血管活性药提高循环阻力SVR。

（1）补充血容量：为确保心脑肾等重要器官的正常灌注，术中应积极补液，维持血容量在正常范围。CVP<2~5cmH2O时，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。当CVP>15~20cmH2O时，提示右心功能不良或血容量超负荷。

（2）血管活性药物：在紧急情况下，积极补充血容量的同时，需使用升压药a受体激动剂（如麻黄碱、去氧肾上腺素或去甲肾上腺素）来维持循环稳定。

三．控制心律失常

麻醉期间心律失常要迅速准确的做出判断，了解并消除引起心律失常的病因和诱因，选择适当的抗心律失常方法。

（1）严重心律失常必须立即处理，甚至要紧急处理，如室颤、室扑、尖端扭转型室速、多源性室早、R-on-T等。

（2）当心律失常伴有对血流动力学明显影响时，也应积极治疗，在治疗同时分析诱因并予以消除。

（3）若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，寻找诱因并予以控制，如暂停手术操作、解除气道梗阻、改善通气功能及纠正电解质紊乱等。

四．改善微循环

治疗血流动力学不稳定时支持心功能的目标是维持足够的心脑肾灌注，以达到改善微循环的目的。对于低血容量性休克的患者，快速补充血容量可起到立竿见影的效果。可在连续监测动脉压、CVP和尿量的基础上，结合病史、患者皮肤温度、末梢循环、脉率及毛细血管充盈时间等情况，判断所需液体量进行补液治疗以维持循环稳定。

五．维持适宜的麻醉深度

麻醉深度的调节因人而异，适宜的麻醉深度可以更好地维持循环稳定。在麻醉管理中，既要避免麻醉过深而发生对循环的抑制，也要防止麻醉过浅、镇痛不足、体内应激反应增高等对循环的干扰。

六．加强呼吸管理

术中应时刻保持患者呼吸通畅，严密观察呼吸波形是否正常，气道压是否升高等关键指标。充分给养以保障足够的肺泡通气量，避免缺氧及二氧化碳蓄积，麻醉中维持呼吸功能的正常是对循环功能及中枢功能的重要支持。

作者: 007 时间: 2016-4-3 17:39
复习一下，很好，谢谢！

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