ACC/AHA2014心脏瓣膜疾病实践指南概述：麻醉医师和围术期医师该知道什么？ - 新青年麻醉论坛

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2016-4-4 18:09 上传

Nikolaos J. Skubas, MD, DSc, FACC, FASE, * Stanton K. Shernan, MD, FAHA, FASE, † and Bruce Bollen, MD

* 威尔康奈尔医学院麻醉科，纽约；† 布莱根妇女医院麻醉科、围术期及疼痛医学科，哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州

自1980年起，美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）和美国心脏协会（American Heart Association, AHA）就共同致力于心血管疾病临床指南的制定。两者于1998年出版了第一版心脏瓣膜疾病（Valvular Heart Disease, VHD）的管理指南，2006年修正，2008年更新。1 最新的VHD指南电子版于2014年3月出版于Journal of American College of Cardiology2，于2014年6月出版于Circulation3，均可在线获得（执行摘要：http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838844 以及全文：http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1838843）。该指南在指导临床医生对VHD的诊断、管理及预防方面至关重要。指南全文可谓鸿篇巨著，包括96页执行摘要、234页全文和939篇参考文献，其摘要可在Pubmed查询（http://content.onlinejacc/org/article.aspx?articleid=1838843）。简洁摘要和全文的链接、摘要表格、流程图、证据表格、以及有用的数据增补部分共同组成了这些复杂的资料。

本文中，我们概述了最重要的信息，即以作者的观点，与执业麻醉医师、围术期医师相关的，关于具体的瓣膜疾病的病理、诊断、随访、内科治疗和外科治疗、细菌性心内膜炎的预防、妊娠合并瓣膜疾病的处理、以及人工瓣膜的抗凝治疗和围术期桥接治疗。也指出了与2008年VHD指南的明显不同之处。2014版本的新颖之处是增加了VHD患者行非心脏手术的重要章节。

2014VHD实践指南中，推荐的干预措施（包括手术或内科治疗）是按照推荐级别（COR）和支持证据的水平（LOE）来呈现的。值得注意的是，COR定义有所改变，Ⅲ级又细分为缺少有益的证明（Ⅲ级：无益）和对患者有害（Ⅲ级：有害）（表1）。

表1. 推荐级别和证据水平
推荐级别证据水平		干预	原因
	Ⅰ	应该执行	有用/有益/有效
	Ⅱa	有理由执行	可能有用/有益/有效
	Ⅱb	可以考虑	有效性未明确确立/知晓
	Ⅲ	无益	无益或未证明有益
	Ⅲ	有害人群评估	费用过高，无益或有害数据来源
	A	大量的	多中心随机的临床试验或meta分析
	B	有限的	单中心随机临床试验或非随机研究
	C	非常有限的	专家共识、个案报道或治疗标准

疾病严重程度分级（2014 VHD实践指南2.2章节）

当前实践指南强调多模式诊断。2008版中，听诊占据了一个完整的章节，而在当前版本中不再作为主要的诊断手段。患者的病史（无论是否有症状）、详尽的体格检查包括心律的评估和影像学研究都应当被用来判断VHD的出现，进展度，左室或右室的反应，以及容量或者压力过负荷对全身或肺循环的影响。2008版中，病情严重程度的分级基于超声心动图检查，而2014指南，将症状作为一个重要的依据，用新的4级分级法来确定VHD的严重程度（表2）。

表2. 疾病严重程度
阶段	定义	症状	严重程度
A	有危险	无症状	仅有危险因素
B	进展性的	无症状	轻到中度
C	严重	无症状	重度
C1			右室或左室功能可代偿，大小正常
C2			右室或左室功能失代偿，室腔扩张
D	严重	有症状	重度

该分级理论上应该成为医疗机构之间沟通的主要的标准化参考术语。因此，严重的VHD可能是有症状的（D级）或无症状的（C级），后者又分为心功能可代偿的（C1）或失代偿的（C2）。在主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis, AS）患者，跨主动脉瓣最大血流流速>4 m/s时，可能处于C1级到D级，但无论跨主动脉瓣最大血流速度是多少，就如D2和D3级病人中描述的那样（如下所述），有症状且有主动脉瓣（aortic valve, AV）钙化或狭窄的患者均应确定为D级。

手术和介入治疗的风险评估（2014 VHD实践指南2.5章节）

2014指南最新指出，风险评估分数基于胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons, STS）对死亡风险的评估，虚弱体征，因主要器官系统功能受损所引起的共存疾病、以及手术相关事件如再次手术和胸部放射治疗，都是评估手术风险时应该考虑的问题（表3）。例如，任何一个虚弱指标，无论STS风险评分是多少，比如生活自理或使用步行辅助装置，需要辅助下行走，或行走5 m时间＞6 s，则足以将风险定为中度。4,5

表3. 风险评估
	低风险（所有标准）	中风险（任何标准）	高风险（任何标准）	禁忌症风险（任何标准）
STS死亡率风险	<4%	4%-8%	>8%	每年>50%
虚弱：不能移动自主排尿自主使用厕所沐浴穿衣进食 6 s内行走5 m的能力	无（患者可完成所有的活动）	1（轻度）	≥2（中到重度）
主要器官系统疾病术后无预期改善a	无	1个器官系统	≤2个器官系统	≥3个器官系统
手术相关的困难	无	可能	可能	严重

STS = 胸外科医师协会

a 主要器官系统共存疾病，如严重的左室或右室收缩或舒张功能障碍、肺动脉高压、慢性肾脏疾病≥3、肺部疾病、中枢神经系统疾病、肝脏疾病、胃肠道疾病、以及癌症。

b 手术相关的困难，如气管切开术史、升主动脉钙化、冠状动脉搭桥术胸骨粘连、以及放射引起损伤。

心脏瓣膜团队和优秀心脏瓣膜中心（2014 VHD实践指南2.6章节）

2014VHD实践指南中增添的非常重要的一项内容是对“心脏瓣膜团队”和“优秀心脏瓣膜中心”的认可和定义。处于VHD C级或D级的患者应由多学科心脏瓣膜团队评估，该团队应由经验丰富的VHD专家组成，包括心脏病学家、外科医师、介入科医师、心血管影像专家、麻醉医师、以及护士，这个团队有能力为诊断和治疗提供各种治疗选择，包括复杂的瓣膜修复、主动脉手术、以及经导管介入治疗。我们的同行清楚地认识到心血管麻醉医师的关键性作用，该指南特别推荐麻醉学专家参与重症VHD患者的围术期协作处理。6,7一个优秀的心脏瓣膜中心应参与地区或国家的治疗结果数据库登记，证明遵循国家指南，参与持续的评估和质量改进过程以提高患者的预后，并公开报道医师可获得的死亡率和成功率。应根据优秀心脏瓣膜中心公开信息里的可获得的死亡率和手术结果决定干预措施。应该承认一些优秀心脏瓣膜中心在特定瓣膜问题方面可能有专长。提高私立或学术机构已被认可的麻醉医师的重要性，并促进这种协作，对我们的学会包括美国麻醉医师学会和心血管麻醉医师学会至关重要。值得一提的是，该文件中未提及一个声称拥有优秀心脏瓣膜中心的机构所需的特定的认证及证书，但承认该中心的组成“将根据特殊的临床情况而变化，且也在机构与机构之间而有不同”。7

主动脉瓣狭窄（2014 VHD实践指南第3章节）

AS的诊断和分级基于跨主动脉瓣最大流速或者平均压力梯度，前提是左室射血分数（LVEF）和每搏量是正常的。与2008指南不同的是，AV面积未被用来作为一个独立的标准。对于AS患者来说，C2级保留原来的标准——伴有心室功能障碍的无症状的重度AS（LVEF < 50%）；有症状的重度AS（D级）分为以下三级（表4）：

表4. 重度有症状的主动脉瓣狭窄
	瓣膜解剖	瓣膜血流动力学	对血流动力学的影响	症状
D1；高压力梯度	严重钙化，瓣叶运动减少	跨主动脉瓣Vmax≥4 m/s或平均△PG≥40 mmHg AVA≤1 cm2(AVAi≤0.6cm2/m2)	LV舒张功能异常 LVH ± 肺动脉高压	劳累性呼吸困难/心绞痛/晕厥（前期）或运动耐量降低
D2；低流速/伴有LVEF降低的低压力梯度	严重钙化，瓣叶运动减少	静止状态下：AVA≤1cm2跨主动脉瓣Vmax ＜ 4 m/s或平均△PG＜40 mmHg 多巴酚丁胺应激试验超声心动图：AVA≤1cm2跨主动脉瓣Vmax ≥ 4 m/s	LV舒张功能障碍 LVH LVEF＜50%	心衰心绞痛晕厥（前期）
D3；伴有正常LVEF的低压力梯度或反常的低流速	严重钙化，瓣叶运动减少	AVA≤1cm2跨主动脉瓣Vmax ＜ 4 m/s或平均△PG＜40 mmHg AVAi≤0.6cm2/m2 LV SVi＜35 mL/m2 （血压正常；收缩压＜140mmHg）	LV充盈限制 LV相对室壁增厚 LVEF＞50% LV：室腔减小，每搏量减小	心衰心绞痛晕厥（前期）

AVA = 主动脉瓣面积；AVAi = 主动脉瓣面积（指数）；LV = 左室；LVH = 左室肥厚；LVEF = 左室射血分数；LV SVi = 左室每搏量（指数）；PG = 压力梯度。

D1：“典型的”AS，跨主动脉瓣最大瓣流速> 4m/s或者平均压力梯度>40 mmHg，预计AV面积<1 cm2（所有这些均假定LVEF>50%）；

D2（低流速/低压力梯度AS）：左室收缩功能降低导致有症状的患者跨主动脉瓣最大流速<4 m/s或者平均压力梯度<40 mmHg；多巴酚丁胺应激试验超声心动图显示跨主动脉瓣最大流速增加至>4 m/s和AV面积<1 cm2；以及

D3（低压力梯度/正常射血分数AS）：反常的低左室搏出量（左室搏出量指数<35 mL/m2）是最大跨主动脉瓣流速<4 m/s的原因，尽管在该分类中LVEF正常。

重点对跨主动脉瓣最大流速以及对左室大小和功能的评估应该成为手术室内诊断重度AS的新方式。术中超声心动图检查应该包括用连续多普勒来测定最大跨主动脉瓣流速并获得平均压力梯度，同时评价LVEF和搏出量，以对狭窄的/有病变的AV进行评估。未强调AV面积的计算，因为这是一个功能性的而不是一个解剖性的出口，而且依赖于额外的测量，包括血流速度和左室流出道内径。精确的评估和诊断AS的严重程度至关重要，因为对行其他择期心脏手术的无症状患者，偶然发现的主动脉瓣狭窄（C级或D级）是主动脉瓣置换（AV replacement, AVR）的一个指征。

如何选择外科AVR和经导管AVR（transcatheter AVR, TAVR）也是该指南的新颖之处。TAVR的出现以及由食品及药物管理局赞助的很多设计良好的前瞻性的研究8得出的令人信服的结果使得有必要把该非手术AVR包括在指南内。指南推荐外科手术AVR用于有瓣膜置换指征，且手术风险为低或中度的患者。当外科手术风险高或者有手术禁忌症时，则有实施TAVR的指征。然而，AS患者有以下并存疾病时，例如高龄、抽烟、慢性阻塞性肺疾病、贫血、肺动脉高压、肝脏疾病、中风史、或者STS评分≥15%，不推荐实施TAVR（COR III：无益处；LOE：B），因可使TAVR优势丧失。8如果手术风险很高，无论采取什么方式的AVR（例如外科手术或者经导管），都应向一个可提供最佳治疗方案的、密切协作的心脏瓣膜团队咨询。

主动脉瓣返流（2014 VHD实践指南第4章节）

伴有LVEF降低（＜50%）和左室扩张（收缩末期直径＞50 mm或＞25 mm/m2）的重度无症状的AV返流（AV regurgitation, AR）被确认为C2级。

2014实践指南对AR患者的诊断树形图更简单。AVR实施的指征是重度有症状的（D级）AR、伴有进展性左室扩张的无症状的（C2级）AR、LVEF降低、或者同时需要其他心脏外科手术的患者。AVR同样适用于需要其他心脏手术的进展性AR（B级）。对于实施心脏超声心动图检查的麻醉医师来说，基于已出版的美国心脏超声心动图协会标准来准确地诊断AR的严重程度很重要。9

二叶主动脉瓣和主动脉疾病（2014 VHD实践指南第5章节）

2014VHD实践指南中，有关二叶AV和主动脉疾病的章节讨论地更深入，需行外科干预的主动脉直径临界值标准与以往略有不同。二叶AV患者，当主动脉窦或升主动脉直径＞5.5 cm（COR:I，LOE：B）时，则有指征行主动脉窦修复或升主动脉置换，或者当它们的直径＞5 cm，同时存在主动脉夹层的危险因素时，比如有夹层家族史或主动脉直径的增长每年≥0.5 cm（COR：II a，LOE：C）时，则行主动脉窦修复或升主动脉置换是合理的。因重度AS或AR（COR：II a，LOE：C）而接受AV手术的二叶主动脉瓣患者，如果其升主动脉直径＞4.5 cm，则置换扩张的升主动脉是合理的。

二尖瓣狭窄（2014 VHD实践指南第6章节）

该指南推荐将二尖瓣的解剖面积（通过面积描绘法获得）和二尖瓣口有效面积（通过压力减半时间测得）用于对二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）的患者进行病情分级。2014VHD实践指南将二尖瓣（MV）面积＜1.5 cm2，相应的平均跨瓣压差5-10mmHg，诊断为重度MS（C级和D级），MV面积＜1 cm2时，被认为是“非常严重的”MS。与2008年文件不同，2008年文件中重度MS的标准是MV面积＜1.0 cm2，平均跨瓣压差＞10 mmHg。

当患者MV面积＜1.5 cm2时，应行MV手术，包括修复、瓣口扩张术、或置换术，除非患者存在围术期高风险。经皮二尖瓣球囊扩张术是选择之一，前提是患者没有左房血栓、MV的解剖结构合适，以及二尖瓣返流（MR）在中度以下。中度MS（MV面积1.5-2 cm2）的患者因其他原因行心脏手术时，应行传统的MV修复或置换术。

二尖瓣返流（2014 VHD实践指南第7章节）

2014VHD实践指南对慢性原发性的（退行性的）和慢性继发性的（功能性的）MR有所区分。仅原发性MR，C级（无症状的重度MR）就分为C1级——左室功能（LVEF＞60%）和大小（收缩末期直径＜4cm＝正常)，和C2级——LVEF≤60%以及左室舒张（收缩末期直径≥4 cm）。有效返流口面积（effective regurgitant orifice area, EROA）和返流容积（regurgitant volume, Reg Vol）是用以诊断重度MR的两个有用的心脏超声心动图方法。但是，用以诊断原发性的（退行性的）重度MR（EROA≥0.4 cm2以及Reg Vol≥60 mL）和继发性的（功能性的）（EROA≥0.2 cm2以及Reg Vol≥30 mL）重度MR的临界值是不同的。对于功能性的（缺血性的）MR，无论LV功能障碍的程度如何，如此小的EROA和RegVol临界值都与死亡率相关。10 2008文件推荐应该由有经验的外科医师对LVEF正常的无症状的MR患者行MV修复术。但是，2014VHD实践指南中，强调对原发性和继发性MR受损二尖瓣叶的外科修复术的重要性。事实上，对受损后瓣叶少于一半的单独的重度原发性MR行外科置换术是禁忌的（COR：Ⅲ-有害的，LOE：B），除非已尝试了修复并且失败。与MS相似，经导管MV置换术可用于高风险的原发性MR患者（COR：Ⅱb，LOE：B）。

本指南唯一明确推荐在瓣膜手术中经食道超声心动图（transesophageal echocardiographic examination, TEE）的使用是检查和诊断重度MR（COR：Ⅰ，LOE：B），确定慢性原发性的（退行性的）MR的解剖病变以及指导二尖瓣修复术。该推荐从2008版本起未有改变。如果3D超声心动图的使用继续增多，11则从设计优良的前瞻性的研究中所得数据累积将可能会提出由严格的、更高标准的证据支持的、对二尖瓣和其他瓣膜手术术中TEE的使用的更有力推荐。

三尖瓣返流（2014VHD实践指南8.2章节）和狭窄（2014 VHD实践指南8.4章节）

重度（C级或D级）三尖瓣返流（tricuspid regurgitation, TR）的特征是瓣叶活动受限以及三尖瓣环扩张（＞4 cm或＞2.1 mm/m2）。这些由TEE食道中段四腔心获得的食道超声临界值是2014VHD实践指南的新内容。左心瓣膜手术时如有重度TR或三尖瓣狭窄（COR：I），应行三尖瓣修复，如果三尖瓣环扩张（＞40 mm）或有右心衰竭病史（COR：Ⅱa）或肺动脉高压（COR：Ⅱb），TR返流在重度以下时，也应行三尖瓣修复。

人工瓣膜的选择（2014 VHD实践指南11.1章节）和抗凝治疗（2014 VHD实践指南11.2章节）

2014VHD实践指南重点强调以下推荐：

选择：瓣膜干预措施和人工瓣膜类型的选择应当是在医患双方充分知晓抗凝治疗的风险和再次手术的潜在风险之后共同形成的决定。如果存在抗凝治疗禁忌症，则无论患者年龄多大，均应使用生物瓣膜（COR：Ⅰ）。反之，如无抗凝治疗的禁忌症，行AVR或MV置换时，如患者＜60岁，则使用机械瓣是合理的，如患者＞70岁，则使用生物瓣是合理的。在2008版本中，选择生物瓣和机械瓣的界值是65岁。

抗凝治疗：阿司匹林和华法林被推荐用于机械人工瓣膜的患者，以提供防止瓣膜血栓形成和血栓栓塞的保护。12-14 2014VHD实践指南中将国际标准化比值（international normalized ratio, INR）目标值简化；然而，该值因瓣膜位置和血栓栓塞风险不同而不同（表5）。口服抗凝血酶抑制剂或者抗-Ⅹa因子不应用于机械瓣膜患者（COR：Ⅲ-有害的）。

过度抗凝、出血以及桥接治疗：如需要紧急非心脏手术或有创性操作或无法控制的出血，应当给予新鲜冰冻血浆或者凝血酶原复合物以逆转抗凝作用。实施较小的外科操作比如拔牙或白内障摘除术时，不应中断华法林的抗凝治疗。

血栓处理：左心瓣膜血栓形成时有TEE使用指征，以评估血栓的大小。如果患者有相应的症状或发现血栓活动或者血栓较大（＞0.8 cm2），是紧急手术的指征。如果血栓小（＜0.8 cm2) 、新发血栓（＜14天)、或者症状不重（纽约心脏协会分级Ⅰ-Ⅱ级）、以及右心人工瓣膜血栓，则是纤维蛋白溶解治疗的指征。

表5. 抗凝治疗和桥接治疗
抗凝治疗
	机械瓣膜			生物瓣膜
	MVR	AVR，存在风险因素	AVR，无风险因素		MVR	AVR	经导管AVR
ASA 75-100 mg PO	适用	适用	适用		适用	适用	适用（6个月）
INR	3	3	2.5		2.5（3个月）	2.5（3个月）	不适用
氯吡格雷 75 mg 口服	不适用	不适用	不适用		不适用	不适用	适用（6个月）
桥接治疗
INR	使亚治疗剂量INR的时间减至最少	使亚治疗剂量INR的时间减至最少	使亚治疗剂量INR的时间减至最少		不适用	不适用	不适用
普通肝素或低分子量肝素皮下注射	适用	适用	不推荐		不推荐	不推荐	不推荐

风险因素包括球笼机械瓣、房颤、血栓栓塞史、左室功能障碍、或者高凝状态。

ASA=阿司匹林；AVR=主动脉瓣置换；INR=国际标准化比值；MVR=二尖瓣置换；PO=口服；SQ=皮下注射。

感染性心内膜炎（2014 VHD实践指南12章节）

有关感染性心内膜炎的章节提供了最新的诊断标准，以及超声心动图在最初的病情检查和随后的内科/外科治疗决策的制定方面的诊断作用。

在2014VHD实践指南中，感染性心内膜炎的诊断是根据其推荐的修正的Duke标准确定的（2014VHD实践指南表24和25）。

实施超声心动图检查的麻醉医师应知道TEE在患有葡萄球菌菌血症却没有明确的感染源的患者的诊断以及在有明确感染源的患者最初和一系列的评估中的重要性。

妊娠（2014 VHD实践指南13章节）

患者在怀孕前应被咨询有无自身瓣膜疾病或人工瓣膜。患有重度瓣膜狭窄或返流（C阶段或D阶段）以及有机械瓣膜的妊娠期患者应接受一个三级诊疗中心的诊疗跟踪，这个诊疗中心应有一支专业的心脏瓣膜团队，这个团队应由具有专长的心脏病学家、外科医师、麻醉医师和产科医师组成。患者在孕前应终止或替换任何的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。如VHD治疗需要，β-受体阻断剂或利尿剂可以使用。

由于高的死亡率（胎儿：30%-40%；孕妇：9%），如没有纽约心脏协会Ⅲ级或Ⅳ级心衰症状，不应实施瓣膜干预措施。有严重的难治性心衰和重度AS、AR、或MS且有症状的孕妇应接受瓣膜干预措施。如果重度MS孕妇患者二尖瓣瓣膜形态合适，则推荐行经皮二尖瓣球囊扩张术。如果孕妇能怀孕至胎儿发育完全成熟，可尝试先行剖宫产手术，接着行开胸心脏手术。否则，应优先选择在孕20周和28周之间行干预措施，此时早产和胎儿畸形的风险平衡。

药物治疗的建议因孕周不同而不同。抗凝治疗仅仅适用于自身MS且伴房颤的孕妇。与欧洲心脏病学协会指南相似，所有带机械瓣膜的妊娠期患者都应在妊娠中期和后期接受华法林和阿司匹林的双重抗血栓治疗，直至分娩时开始静脉注射肝素，使活化部分凝血活酶时间＞2×对照值。有生物瓣膜的孕妇仅服用阿司匹林。因华法林与妊娠早期胚胎病有关，在评估利弊之后，每天给予剂量＜5 mg的华法林以达到治疗作用的INR值是合理的。如果达到治疗水平的INR需要一个较大剂量的华法林（每天＞5 mg）或者不希望用华法林，则肝素（普通肝素静脉注射或低分子量肝素皮下注射，同时监测抗-Ⅹa水平）是合理的选择。

非心脏手术（2014 VHD实践指南15章节）

有关非心脏手术的章节是该指南的新内容。关于VHD患者接受非心脏手术的问题缺乏大量的前瞻性的研究提供资料以支持推荐意见。16证据主要局限于回顾性的非随机的案例分析（LOE：C）。如果临床病史或症状提示瓣膜病的存在且已达到需要干预的标准，则瓣膜干预措施应在非心脏手术前实施。另外，该指南推荐进行综合的术前检查（经胸超声心动图、超声心动图负荷试验或核素成像研究、冠状动脉血管造影术）以判断潜在的瓣膜或冠状动脉疾病的严重性、评估LV收缩功能、以及估测肺动脉压。

对患有瓣膜狭窄的患者应给予特别的注意，因为这些患者行非心脏手术后围术期心脏并发症的风险高于那些瓣膜返流的患者，尤其是当麻醉医师和外科医师没有意识到瓣膜疾病的存在或严重程度时。应在术前对这些患者进行适当的监测包括有创动脉压、中心静脉压、或者肺动脉导管、以及TEE，并持续至术后2-3天或更长时间，以发现可损害心脏功能的容量、后负荷、心率、以及心律的急剧变化。17该指南对此类患者的监测没有特别的推荐意见，但是非常明确地推荐将有创动脉压监测用于所有这些患者，而中心静脉压或肺动脉导管或TEE则由医生慎重决定。与欧洲心脏病协会2012指南相似，18 经过正规训练使用有创血流动力学监测和TEE的心血管麻醉医生的作用至关重要，尤其对于接受急诊非心脏手术的重度VHD患者。一般而言，患有重度无症状的AS患者可安全进行中度风险的非心脏手术，无须术前行进一步的干预。19-21 然而，围术期血流动力学的波动常需要使用血管活性药物包括去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素以恢复正常的动脉血压。22,23 硬膜外麻醉已被证明可安全用于矫形外科手术。24 无症状的重度MR25或LVEF正常的重度AR26患者在适当的术中和术后血流动力学监测下可接受非心脏手术。而对于无症状的重度MS患者，指南建议如解剖结构允许，可先行经皮二尖瓣球囊扩张术，随后再行非心脏外科手术。另外，对行非心脏手术的MS患者，其围术期血流动力学的监测应与其他瓣膜损害类似。

证据缺陷和未来方向

2014VHD实践指南对VHD评估和处理的推荐意见主要基于临床经验和观察性研究，而几乎没有前瞻性的随机对照研究。撰稿委员会推荐对瓣膜疾病的研究范围应从基础科学领域扩展到前瞻性的随机试验，且应关注疾病进展的每一阶段，从有风险的患者扩展到疾病终末期的患者。未来研究的特殊领域包括对瓣膜疾病的预防、治疗或终止疾病发展的药物治疗、以及干预的最佳时机的确定。

麻醉医师和围术期治疗医师非常适合开展这些研究，尤其在预防医学、血流动力学监测和预后的领域。目前推荐指南仅支持将术中TEE用于重度MR （COR：Ⅰ，LOE：B）的瓣膜手术，以确定慢性原发性/器质性MR的解剖结构并指导修复术，而在2008版本中，术中TEE的使用被推荐用于瓣膜修复、感染性心内膜炎瓣膜手术术中、以及无支架的异种瓣膜置换、同种瓣膜置换或自体瓣膜置换术。支持术中使用2D和3DTEE以促进临床决策的前瞻性证据的进一步累积，将有希望带来更多的推荐，这些推荐意见也是由术中使用TEE用于其他类型的瓣膜手术得到的严格的（更高水平的）证据支持的。

将指南推荐意见整合到常规的临床实践中去仍是当今医疗系统最大的挑战之一。尽管在单个机构集中实施指南是成功的，但有循证医学支持的最好的实践指南，包括那些专注于成人心脏手术的指南，目前也仅在不到全世界一半的临床机构执行。27

麻醉医师和围术期医师在实施2014VHD实践指南中具有重要的作用。国际麻醉研究协会和心血管麻醉医师学会将坚定地传播这些信息，并发展教育方式，以帮助对这些指南的实施。本文作者和我们专业学会的领衔者们希望共同努力以达到这一目标。

声明

姓名：Nikolaos J. Skubas, MD, DSc, FACC, FASE.

贡献：设计研究、收集和分析数据、以及撰稿。

证明：Nikolaos J. Skubas证可本文终稿，是档案作者。

利益冲突：无。

姓名：Stanton K. Shernan, MD, FAHA, FASE.

贡献：设计研究、收集和分析了数据、并且撰稿。

证明：Stanton K. Shernan证明最后的稿件。

利益冲突：Stanton K. Shernan是www.eechocardiography.com的编辑和Philips Healthcare, Inc的导师。

姓名：Bruce Bollen, MD.

贡献：帮助设计了研究、收集和分析了数据、准备稿件。

证明：Bruce Bollen认可本文终稿。

利益冲突：无。

该稿件由Martin London, MD负责审稿。

参考文献：