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标题: 窦缓患者新斯的明拮抗的疑问 [打印本页]

作者: lzdb00 时间: 2009-9-1 21:27
标题: 窦缓患者新斯的明拮抗的疑问
患者，男性，73岁，术前诊断:胃体CA,以“上腹隐痛1月余入院”
既往高血压史10年，规则服药，血压控制在145？85MMHG左右，
ECG:做左室高电压,窦缓48BPM阿托品实验阳性《70BPM,三大常规无特殊，生化胸透等正常。
术前阿托品0.5MG IM,常规诱导，维持平稳
术中血压125？60MMHG,
但心率都在45——52BPM之间，阿托品总共用了2.0MG,分次推。对阿托品不敏感，心率无法提升。后用了异丙肾上腺素提至60左右（小量1UG,敏感，多次）
术后肌松恢复稍慢
请教：要不要用新斯的明拮抗肌松残余？怎么拮抗？

作者: ydhc 时间: 2009-9-1 22:56
象这类老年病人，我一般用硬外+全麻，术中硬外和全麻药都减少很多，争取术毕时麻醉作用基本消失,让病人自然苏醒。因为新斯的明不仅考虑心动过缓问题，还有[血压升高、心律紊乱、呼吸道分泌物增多等不良反应。

作者: liuliu87 时间: 2009-9-1 22:57
哪个敢用新斯的明拮抗？给个理由！
问一下楼主，术中使用阿托品的指征是什么？HR<50，HR<40，HR<?......给多少？对于老年人2mg是否合适？如果不具备安装临时起搏器的条件，术前阿托品实验阳性，为何不直接应用异丙肾？

作者: lzdb00 时间: 2009-9-1 23:08
术中使用阿托品的指征是什么？HR<50，HR<40，HR<?......给多少？
心率<45BPM,或出现异位心率，阿托品0.5MG稀释缓慢推
如果不具备安装临时起搏器的条件，术前阿托品实验阳性，为何不直接应用异丙肾？
基层没条件上，又当心异丙肾引起高血压，心律失常

作者: rxl 时间: 2009-9-2 07:22
多等待，让患者自己慢慢恢复。

作者: xdh2009 时间: 2009-9-2 07:31
还是不给为妙啊，安全第一。

作者: 边春生 时间: 2009-9-2 09:50
还是多等等吧！安全第一，给了心率提不上来可就麻烦了！

作者: wyx267 时间: 2009-9-2 10:00

哪个敢用新斯的明拮抗？给个理由！
问一下楼主，术中使用阿托品的指征是什么？HR
liuliu87 发表于 2009-9-1 22:57

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对此我有些疑问啊，阿托品和新斯的明的使用究竟在全麻术毕在起什么样的作用啊？
新斯的明(抗胆碱酯酶药)是用来拮抗非去极化肌松药的残余作用的(肌松药作用于神经肌肉接头阻断神经肌肉兴奋正常传递产生肌松)，而新斯的明引起的心动过缓是在拮抗过程中的一个副作用(抗胆碱酯酶药暂时可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶，增加乙酰胆碱的作用不仅在神经肌肉接头的烟碱样胆碱受体，同样可以作用于毒蕈碱胆碱受体，致唾液分泌增多，肠蠕动增加以及心率减慢发生心动过缓),给阿托品是为了减少腺体分泌和纠正心动过缓(为防止这些不良反应抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用。常用阿托品和格隆溴铵，这些抗胆碱药对抗。抗胆碱酯酶药引起的毒蕈碱样作用，而不对抗烟碱样作用。由于肌松药荷正电的季铵基不仅能与选择地神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，而且还能与其它胆碱能受体结合如神经节的烟碱样受体和植物神经系统的毒蕈碱样受体，不过其间存在着量效关系)，为什么不能用呢？是担心拮抗后病人出现顽固性的窦性心动过缓吧。对于阿托品效果不明确的病人可以使用异丙肾上腺素提升维持心率啊。（窦房结内含有丰富的神经纤维。从组织化分析中也可以发现窦房结内的儿茶酚胺含量很高，同时存在着高度的抗乙酰胆碱活性。这些都说明窦房结自发的除极发生的激动外，其功能必然接受交感及副交感神经的控制。）既然窦房结的调节不只是依靠副交感神经，那么使用异丙肾上腺素来调节交感神经的作用同样也可以维持心率的恒定的。如果你担心异丙肾上腺素的副作用的话可以使用盐酸多巴胺来调控了。既能维持血压也可以提升心率了。至于什么时候停用就需要依据使用的新斯的明的剂量和药物作用时间来决定了。相信总有停下来的时候，毕竟新斯的明的半衰期是很短暂的。

药名	肾功能	分布容积（l/kg）	清除率（ml/kg/min）	分布半寿期（min）	消除半寿期（min）
新斯的明	正常	0.7	9.2	3.4	77

4个成串刺激反应与抗胆碱酯酶药及抗胆碱药的药量

阻滞深度	可见TOF反应	抗胆碱酯酶药（mg/kg.iv）	抗胆碱药（μg/kg.iv）
深	<2	新斯的明0.07	格隆溴铵7或阿托品15
中	2~3	新斯的明0.04	格隆溴铵7或阿托品15
浅	4	依酚氯铵0.25~0.5	阿托品7

注释：红字部分摘自现代麻醉学肌松药一节，蓝字部分转载内科学第七版心的调节一节。两个表格摘自现代麻醉学肌松药一节

作者: lzdb00 时间: 2009-9-2 17:12
我也支持用，但犹豫了，当时大约20min后（呼吸回来后20min)，病人有拔管指征，未用，安返病房。
(有打硬膜外}

作者: langren 时间: 2009-9-2 17:19
同意wyx267 的意见

作者: liuliu87 时间: 2009-9-2 20:21

为什么不能用呢？是担心拮抗后病人出现顽固性的窦性心动过缓吧。对于阿托品效果不明确的病人可以使用异丙肾上腺素提升维持心率啊。。。。。。如果你担心异丙肾上腺素的副作用的话可以使用盐酸多巴胺来调控了。。。。。相信总有停下来的时候，毕竟新斯的明的半衰期是很短暂的。

版主可以试一试;P;P
楼主的病例在没有起搏的条件下手术是有风险的。
多巴胺的作用机制复杂，掌控起来有难度。
术中应用阿托品、异丙肾不单看心率，应结合循环状况。
应用拮抗后出现心动过缓，异搏心律，阿托品、异丙肾可能会无效，版主该怎么办？我们有过教训:'(
更重要的版主传递出的麻醉理念，有拆了东墙补西墙之嫌，患者用药的效果如何并不由我们决定。
冒着致患者于无助的风险，为何不选择等待肌松消退？？？

作者: chuyong2009 时间: 2009-9-2 22:00
建议掌握肌松药的时间和用量。这样手术结束后患者自然恢复。少用些药物，如果有问题可少一些解释。这也是自我保护。支持wyx267 学习啦。

作者: ggniu 时间: 2009-9-3 21:40
按药品说明书规定用药，是原则问题。说“慎用”的，我理解就是随便用--只要你能解释清楚就行。但是规定“禁用”、“禁忌”的，就一定不能用。用了当属违法。一旦出现问题，打官司等着输吧。楼主提供的这个的病例是应用新斯的明的禁忌，压根就不能用新斯的明。
8楼说得倒是挺热闹，楼主有胆子就拿你的心率48次的病人照着做试试。

作者: 周松涛 时间: 2009-9-5 06:18
建议多观察一下，能不用最好别用。

作者: jxsrmyy 时间: 2009-9-5 06:32
其实这个病人应该要安装临时起搏器的条件下才能进行手术，或者进行食道调博等电生理检查证实窦房结功能正常才能进行手术。

作者: 雪儿 时间: 2009-9-5 11:41
是我还是不用，安全第一嘛

作者: nwt123 时间: 2009-9-5 15:46

象这类老年病人，我一般用硬外+全麻，术中硬外和全麻药都减少很多，争取术毕时麻醉作用基本消失,让病人自然苏醒。因为新斯的明不仅考虑心动过缓问题，还有[血压升高、心律紊乱、呼吸道分泌物增多等不良反应。
ydhc 发表于 2009-9-1 22:56

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用硬外加全麻，的确可以减少二者的药物用量，但是影响术后对呼吸的判断，到底是硬外平面高引起的还是肌松剂代谢不完全引起的。
建议使用肌松监测，避免药物蓄积。

作者: yangyiqing 时间: 2009-9-5 17:23
还是等自然恢复好，

作者: lzdb00 时间: 2009-9-5 22:30
再发个话题：如果有起搏条件，大家会考虑拮抗吗？

作者: 刘伯 时间: 2009-9-5 23:12
偶是不会用滴。。。不搞个起搏器做下来就不错了。结什么抗，早半小时真的很重要吗？

作者: 初涉麻坛 时间: 2009-9-6 19:49
用于不用关键是看自己能不能做到心中有数，不可一概而论，还是那句老话，用自己最擅长的技术，做自己最有把握的事，无谓的冒险是没有必要的！！

作者: cjc10 时间: 2009-9-6 20:08
还是不用的好些，我们浪费的仅仅是几十分钟时间而已，但是如果出了问题，那要多少个几十分钟来解决？况且是人的生命！！

作者: seahuang7701 时间: 2009-9-7 00:37
这种病人应该用起搏器的。而且不必要冒风险拮抗，应该送到ICU治疗

作者: abenyang 时间: 2009-9-7 20:22
可以用的，但得先把心率提起来（阿托品/异丙肾），然后再用新斯的明（稀释后小剂量试探性用药），注意心率、血压的变化。

作者: yinyilei 时间: 2009-9-7 23:16
学习中。希望有麻醉大家来到我们的论坛知道，毕竟我们在这里学习了就有可能应用到临床呀。

作者: jinzifu 时间: 2009-9-8 12:09
8# wyx267
8楼出力了，引经据典回答的不错

作者: shaohui707395 时间: 2009-9-8 12:25
还是不要新斯的明的好慢慢等待病人的肌力恢复这样安全点

作者: doctor-jm 时间: 2009-9-8 12:39
就是使用异丙肾血压有可能会低循环不稳呀
最好等患者自主呼吸回来，不要使用拮抗

作者: wanghao2000815 时间: 2009-9-8 19:44
还是装临时起搏器安全

作者: zcyuan1958 时间: 2009-9-10 11:38
这种病人新斯的明拮抗肌松残余风险很大

作者: i麻醉 时间: 2016-11-25 16:45
我们医院都不用肌松拮抗剂，慢慢等着醒。

作者: honestguy 时间: 2016-11-26 10:09
这样的情况还是等肌松慢慢恢复吧，不能操之过急的

作者: hy563300 时间: 2016-11-28 18:55
这种情况我就等他自己恢复。

作者: 秦人加 时间: 2016-11-29 22:14
这种情况还是不用的好，用了也没人说你好，出了问题都是你的

作者: zhangjh 时间: 2016-12-1 08:47
不要用，耐心等待

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