尊敬的主席、各位同道下午好！我是四川大学华西医院的宋海波，我演讲的题目是“超声引导建立血管通路的规范方法”，目前超声引导已经成为择期和急诊手术中心静脉置管的标准方法， 此方法在国内尚未获得推广应用，应引起广大麻醉医师的重视。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 11:52
本人2002年心脏超声专业硕士毕业后，参加了华西医院麻醉科第一届住院医师规范化培训，培训完成后留科从事心脏麻醉和食道超声工作，目前为华西麻醉科主治医师
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 11:56
目前超声引导已经成为择期和急诊手术中心静脉置管的标准方法，2002年9月英国临床技术研究院 将超声引导中心静脉置管作为标准方法在全国推广
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:02
超声引导建立血管通路纳入国外麻醉操作规范。
新英格兰杂志及米勒麻醉学教材发布的超声引导下动静脉穿刺教学视频：
1、颈内中心静脉穿刺术(新英格兰杂志)
2、锁骨下中心静脉穿刺术(新英格兰杂志)
3.《新英格兰杂志》股静脉穿刺(中文字幕)
4.NEJM经典的挠动脉置管录像(国外)
5.超声引导下外周静脉穿刺(米勒麻醉学光盘)
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:06
尽管国外早已将超声引导下建立血管通路纳入技术规范并广泛开展，但在国内，限于经济条件和观念认识，超声在麻醉中的应用还仅限于台湾，香港，北京，上海，成都等少数发达地区， 尚未获得推广应用。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:11
传统的盲探穿刺存在定位量化不准确的局限，导致中心静脉穿刺相关的麻醉死亡率在整体麻醉死亡率中占了很大比率，这方面的教训每年都有， Medication Error: A Leading Cause of Anesthesia-related Morbidity and Mortality Anesthesiology - Volume 107, Issue 6 (December 2007)
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:14
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:19
颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管发生各种并发症的风险
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:21
在超声引导下的静脉穿刺，可以精确地定位血管位置，及时发现血管位置变异，避免穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺， 超声引导下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:22
在超声引导下的静脉穿刺，可以精确地定位血管位置，及时发现血管位置变异，避免穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺， 超声引导下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:31
Complications contributed to internal jugular vein cannulation，超声引这对小儿、凝血功能障碍、低血压、水肿、脱水的患者尤为重要。这样的沉痛教训我们应该极力避免。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:37
Complications attributed to internal jugular vein cannulation，即使对专科麻醉医生来说，诸如小儿、凝血功能障碍、低血压、水肿、脱水的患者应用超声引导也有较高的价值。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:40
在超声引导下的静脉穿刺，可以精确地定位血管位置，及时发现血管位置变异，避免穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
The key benefits from use of ultrasound included reduction in needle puncture time,
increased overall success rate (100% versus 94%),
reduction in carotid puncture (1% versus 11%),
reduction in carotid haematoma (0.4% versus 8.4%),
reduction in haemothorax (0% versus 1.7%),
decreased pneumothorax (0% versus 2.4%) and
reduction in catheter-related infection (10% versus 16%).
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:42
中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，Galante[1]等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了多发性大动脉炎等，纠正了术前诊断。
1 Dario Galante . Unexpected Internal Jugular Vein Obstruction Revealed by Ultrasound Surface ScanBefore Central Venous Catheter Insertion[J].ANAESTHESIA ,2008 ; 107(7):347-348
An 85-yr-old woman was scheduled for gastrojejunal bypass surgery. While demonstrating the technique for using ultrasound to assist central venous cannulation, the anesthesiologist noted a large thrombus in the right IJV (Fig. 1). The left IJV was intact, and the catheter was inserted via left IJV. A postoperative interview revealed that the patient had a history of previous catheter insertion via the right subclavian vein, but not via right IJV in the past.
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:44
中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，Galante[1]等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:45
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:50
超声引导血管穿刺的规范方法，首选挑选合适的静脉，常用于中心静脉穿刺置管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。 对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:53
在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，超声探头一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的颈内、股静脉 以及桡 、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz以上，前端有声透镜的探头。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:56
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:58
超声下显示动静脉的血流的特点
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:59
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:00
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:02
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:04
导丝置入和置管过程最好能够超声监测。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:06
在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:10
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:11
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:11
传统的盲探穿刺存在定位量化不准确的局限，导致中心静脉穿刺相关的麻醉死亡率在整体麻醉死亡率中占了很大比率，这方面的教训每年都有， Medication Error: A Leading Cause of Anesthesia-related Morbidity and Mortality Anesthesiology - Volume 107, Issue 6 (December 2007)
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:14
传统方法中心静脉置管常出现解剖定位量化不准确，特别是小儿血管仍在发育，直径较小，定位更加困难反复穿刺可能增加误穿动脉、气胸、血肿、栓塞、感染等并发症。中心静脉穿刺导致的相关严重并发症和死亡亦不乏报道，值得注意的是导管位置错误也被视为并发症之一。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:19
颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管发生各种并发症的风险
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:21
在超声引导下的静脉穿刺，可以精确地定位血管位置，及时发现血管位置变异，避免穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺， 超声引导下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:22
在超声引导下的静脉穿刺，可以精确地定位血管位置，及时发现血管位置变异，避免穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺， 超声引导下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:31
Complications contributed to internal jugular vein cannulation，超声引这对小儿、凝血功能障碍、低血压、水肿、脱水的患者尤为重要。这样的沉痛教训我们应该极力避免。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:37
Complications attributed to internal jugular vein cannulation，即使对专科麻醉医生来说，诸如小儿、凝血功能障碍、低血压、水肿、脱水的患者应用超声引导也有较高的价值。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:40
在超声引导下的静脉穿刺，可以精确地定位血管位置，及时发现血管位置变异，避免穿错血管、反复穿刺以及盲目穿刺，超声辅助下误穿CA和发生血肿的几率很低(1.5%),还没有发生气胸和血胸的报告。超声引导也降低了导管相关性感染的发生率。
The key benefits from use of ultrasound included reduction in needle puncture time,
increased overall success rate (100% versus 94%),
reduction in carotid puncture (1% versus 11%),
reduction in carotid haematoma (0.4% versus 8.4%),
reduction in haemothorax (0% versus 1.7%),
decreased pneumothorax (0% versus 2.4%) and
reduction in catheter-related infection (10% versus 16%).
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:42
中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，Galante[1]等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了多发性大动脉炎等，纠正了术前诊断。
1 Dario Galante . Unexpected Internal Jugular Vein Obstruction Revealed by Ultrasound Surface ScanBefore Central Venous Catheter Insertion[J].ANAESTHESIA ,2008 ; 107(7):347-348
An 85-yr-old woman was scheduled for gastrojejunal bypass surgery. While demonstrating the technique for using ultrasound to assist central venous cannulation, the anesthesiologist noted a large thrombus in the right IJV (Fig. 1). The left IJV was intact, and the catheter was inserted via left IJV. A postoperative interview revealed that the patient had a history of previous catheter insertion via the right subclavian vein, but not via right IJV in the past.
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:44
中心静脉穿刺前检查血管，可及时发现合并症，Galante[1]等报告一例患者行中心静脉穿刺前，超声定位时意外发现了穿刺部位中心静脉血栓，避免了血栓脱落及肺动脉栓塞。我们在心脏手术颈内静脉穿刺置管前也意外发现了夹层动脉瘤，多发性大动脉炎等，及时纠正了术前诊断。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:45
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:50
超声引导血管穿刺的规范方法，首选挑选合适的静脉，常用于中心静脉穿刺置管的血管有颈内静脉，锁骨下静脉以及股静脉。另外在使用中心静脉置管的替代方法——经外周静脉中心静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等。 对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般成人择期和急诊中心静脉置管(CVC),首选超声引导下颈内静脉置管；小儿急诊科中心首选股静脉等。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:53
在超声引导下进行血管穿刺时，首先是根据穿刺目的选择合适的探头，超声探头一般而言64阵元，7.5Mhz的线阵探头可满足绝大多数的穿刺要求。对于新生儿的颈内、股静脉 以及桡 、肱动脉穿刺可以使用128以上阵元，10Mhz以上，前端有声透镜的探头。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:56
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:58
超声下显示动静脉的血流的特点
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 12:59
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:00
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:02
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:04
导丝置入和置管过程最好能够超声监测。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:06
在选好静脉后,常规消毒铺巾,将探头放入无菌套,用无菌超声耦合剂实现探头、保护套和皮肤表面之间的声学耦合;若无耦合剂,也可用无菌的生理盐水代替。在穿刺过程中，持探头的手需要调节图像使血管能够清晰显示，持穿刺针的手调节针尖使之与血管共面，要显示针尖压迫血管前壁造成的切迹。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:10
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 13:11
超声分析常规颈内穿刺失败的原因
颈内静脉穿刺失败的原因主要是各种原因造成的静脉变窄，其中又以误穿动脉后形成的动脉血肿压迫静脉导致穿刺困难最常见。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:14
我们在实践中发现误穿颈内静脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离(图2) 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:15
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:19
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:23
我们在实践中发现误穿颈内静脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:25
颈内静脉穿刺失败的原因主要是各种原因造成的静脉变窄，其中又以误穿动脉后形成的动脉血肿压迫静脉导致穿刺困难最常见。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:14
我们在实践中发现误穿颈内静脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿压迫颈内静脉，应引起重视。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离(图2) 引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:15
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:19
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:23
我们在实践中发现误穿颈内静脉下方的椎动脉（VA）也会造成动脉血肿
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:25
颈椎横突将动静脉分离引起的解剖关系发生改变
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:26
超声引导血管穿刺失败的原因
虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:27
超声引导失败的原因
虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:29
这一点可通过模拟训练来解决，比如在超声引导下穿刺橄榄等。其次是超声探头的选择，即分辨率的问题，根据不同的穿刺目的选择不同频率和孔径（阵元数）的探头，孔径频率越高聚焦区的厚度越小，越容易显示真实的针尖位置。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:29
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:31
最近出现的3D/4D超声，采用二维面阵探头，其扫描头通过来回弧形移动同时在两个平面上进行扫描，生成实时三维图形，但是其矩阵阵列探头的最高频率为7兆赫，图像的分辨率低，不能够很清晰的显示针尖的位置，容易造成穿透血管等错误，并且价格昂贵，因此对三维超声引导颈内静脉穿刺的成本-效益尚需临床证据。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:33
超声引导是提高血管置管安全性和有效性的有效手段。相对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并发症和减少置管时间。在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查血管的解剖变异、血管病变等,其已成为建立血管通路的有力工具。现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率，因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的成功率。虽然这项技术目前仍有待于提高，但其优势已很突出，因此为了广大患者的安全，必须加大超声引导技术的推广力度。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:34
作者: 大海清风 时间: 2009-9-8 01:32
非常好的交流方式，让无法参加年后的同仁饱享了一顿美餐！！
作者: anvivi 时间: 2009-9-11 08:32
这是个不错的方法，在早我们都是直接穿刺，但有部分畸形的就很难办
作者: anvivi 时间: 2009-9-11 08:36
我记得是哪个老外，好像是澳大利亚来的某个公司，介绍过一种新型超声，提到过这个方法。
作者: 呆子 时间: 2009-9-15 23:06
身手熟练的医生对于常规病人可能多余
作者: dongdongzhi 时间: 2009-9-15 23:41
我们科也在做B超引导下中心静脉刺及神经阻滞，但不如专业B超医生做的好，我们打B超时有些组织结构辨别不清。所以要加强学习
作者: 心超 时间: 2009-9-17 01:01
45# 呆子
问题是我们有时候不知道病人是不是“常规病人”！
作者: cemencemen 时间: 2009-9-24 23:11
kankan ,xiexie:)
作者: 过客 时间: 2009-12-27 20:45
很好的方法，目前推广还难吧
作者: yzwg123 时间: 2010-1-6 02:30
非常好的方法，就是我们还没B超机，争取买。
作者: ugly 时间: 2011-4-20 21:28
很想学习，要有幻灯下载就更好了。
作者: 香鸡炖菇面 时间: 2015-12-29 23:48
我怎么手机客户端都不能看到视频。郁闷
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:26
超声引导血管穿刺失败的原因
虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:27
超声引导失败的原因
虽然超声引导下静脉穿刺较大的降低了穿刺失败率和并发症率，但并不是所有在超声引导下都可以一次实现成功穿刺。超声定位失败的主要原因是操作者的手眼协调程度不足，图像的理解不能转变为有效的动作
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:29
这一点可通过模拟训练来解决，比如在超声引导下穿刺橄榄等。其次是超声探头的选择，即分辨率的问题，根据不同的穿刺目的选择不同频率和孔径（阵元数）的探头，孔径频率越高聚焦区的厚度越小，越容易显示真实的针尖位置。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:29
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:31
最近出现的3D/4D超声，采用二维面阵探头，其扫描头通过来回弧形移动同时在两个平面上进行扫描，生成实时三维图形，但是其矩阵阵列探头的最高频率为7兆赫，图像的分辨率低，不能够很清晰的显示针尖的位置，容易造成穿透血管等错误，并且价格昂贵，因此对三维超声引导颈内静脉穿刺的成本-效益尚需临床证据。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:33
超声引导是提高血管置管安全性和有效性的有效手段。相对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并发症和减少置管时间。在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查血管的解剖变异、血管病变等,其已成为建立血管通路的有力工具。现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率，因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的成功率。虽然这项技术目前仍有待于提高，但其优势已很突出，因此为了广大患者的安全，必须加大超声引导技术的推广力度。
作者: xyz-cn99 时间: 2009-9-6 19:34
全文完
作者: 大海清风 时间: 2009-9-8 01:32
非常好的交流方式，让无法参加年后的同仁饱享了一顿美餐！！
作者: anvivi 时间: 2009-9-11 08:32
这是个不错的方法，在早我们都是直接穿刺，但有部分畸形的就很难办
作者: anvivi 时间: 2009-9-11 08:36
我记得是哪个老外，好像是澳大利亚来的某个公司，介绍过一种新型超声，提到过这个方法。
作者: 呆子 时间: 2009-9-15 23:06
身手熟练的医生对于常规病人可能多余
作者: dongdongzhi 时间: 2009-9-15 23:41
我们科也在做B超引导下中心静脉刺及神经阻滞，但不如专业B超医生做的好，我们打B超时有些组织结构辨别不清。所以要加强学习
作者: 心超 时间: 2009-9-17 01:01
45# 呆子
问题是我们有时候不知道病人是不是“常规病人”！
作者: cemencemen 时间: 2009-9-24 23:11
kankan ,xiexie:)
作者: 过客 时间: 2009-12-27 20:45
很好的方法，目前推广还难吧
作者: yzwg123 时间: 2010-1-6 02:30
非常好的方法，就是我们还没B超机，争取买。
作者: ugly 时间: 2011-4-20 21:28
很想学习，要有幻灯下载就更好了。
作者: 香鸡炖菇面 时间: 2015-12-29 23:48
我怎么手机客户端都不能看到视频。郁闷
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