新青年麻醉论坛

标题: 一例失败的小儿硬膜外麻醉探讨 [打印本页]
作者: gdmc1234    时间: 2016-7-30 16:53
标题: 一例失败的小儿硬膜外麻醉探讨
     患者，男，15岁，身高180cm，体重62kg，ASA 1 级，临床诊断为 隐睾（具体位置在腹股沟） ，计划在 硬膜外麻醉下 行双侧睾丸下降固定术。

     我选了L3,4椎间隙穿刺，置管4cm， 然后用了 1.3%的利多卡因 5ml 推入硬膜管，数分钟后行平面测试，为感觉任何平面减退，我又给了 1.3%的利多卡因 5ml ，，数分钟后行平面测试，患者述左腿有感觉减退， T12减退效果不明显， 但是T9又略有感觉减退。 于是我又推了 1.3%的利多卡因 5ml 。因为外科医师等得不耐烦了，我又相信麻醉平面会继续减退。所以让外科医师洗手铺巾。手术开始了，外科医师切腹股沟的皮，病人述有感觉，但是不痛。但是，当外科医生开始进行腹股沟深层组织操作时，病人喊痛，而且挣扎，于是我又给了氯.胺.酮50mg，病人睡着了。大概20分钟后，病人再次挣扎，我用了 10mg/ml的异丙酚混合5mg/ml的氯.胺.酮泵注，速度为15ml/h。大概40分钟后，病人再次挣扎，于是给了2%的利多卡因5ml，病人还是会挣扎，只是挣扎没那么强烈，上级医师说我泵注的量不够，于是我后来又依次递进调整为20ml/h，效果好多了但是还是不够理想，后来又调整为25ml/h，病人终于不会挣扎。然后后来就在这个状态下完成了手术。
     
    想请教各位同行，我这例硬膜外麻醉的失败到底失败在哪里？   一开始我是打算按照成人水平进行腰麻的，但是患者只有15岁又身高180cm，不确定他的脊髓末端长到哪个节段，出自于麻醉医师的自我保护角度，我没敢做腰麻。有人又说了，我L3，4的穿刺点太低，应该穿刺L1,2的效果比较好，是真的吗？可是我看了书上的，小儿的硬膜外穿刺点只推荐L3,4或L4,5间隙。其实，我明明知道“尽信书不如无书”，但是出自医师自我保护的角度考虑，我还是老老实实选择了L3,4，因为我真的不确定这个患者脊髓的发育情况，我怕我选了L1,2间隙，操作之后没事就没事，但是如果有事，家属拿着本教材就可以赤裸裸地打赢这场官司。 有人又说了，我的药量浓度不够，是真的吗？当我穿刺L3,4之后，   我看了利多卡因的说明书，说明书上说了，小儿的麻醉，推荐最大浓度为1%，而实际上我又有点怀疑浓度范围，所以自己就把2%的利多卡因稀释为1.3ml。最后一个人问题是，我把握不了“10mg/ml的异丙酚混合5mg/ml的氯.胺.酮泵注”的速度，请问有没有人知道，2比1的牛奶混合氯.胺.酮，推荐速度为每公斤每小时多少毫升？




作者: 何首乌    时间: 2016-7-30 17:00
小儿腰麻是慎重，但硬膜外可以L1，2，考虑平面不够。
作者: 陈麻    时间: 2016-7-30 17:28
平面不够，如果一开始没计划腰麻，就应该重新穿刺，那怕12L1都没关系，硬外。
作者: gdmc1234    时间: 2016-7-30 17:56
陈麻 发表于 2016-7-30 17:28

                               
登录/注册后可看大图

平面不够，如果一开始没计划腰麻，就应该重新穿刺，那怕12L1都没关系，硬外。

请问，打高位硬膜外，需不需要负法律责任？
作者: 何首乌    时间: 2016-7-30 18:12
高位指T6以上，这个病例不需要高位。操作仔细，动作温柔发生穿刺意外就减少，相应并发症减少。何谈法律责任来。
作者: gdmc1234    时间: 2016-7-30 18:48
何首乌 发表于 2016-7-30 18:12

                               
登录/注册后可看大图

高位指T6以上，这个病例不需要高位。操作仔细，动作温柔发生穿刺意外就减少，相应并发症减少。何谈法律责任 ...

但是，书上不是说小儿硬膜外打L34或L45吗？你确定打其他间隙真的不用负法律责任？
作者: 何首乌    时间: 2016-7-30 19:00
gdmc1234 发表于 2016-7-30 18:48

                               
登录/注册后可看大图

但是，书上不是说小儿硬膜外打L34或L45吗？你确定打其他间隙真的不用负法律责任？

教科书上说的吗？还没注意。
作者: 707328547    时间: 2016-7-30 19:05
安全起见，小儿还是全麻吧。
作者: 何首乌    时间: 2016-7-30 19:12
gdmc1234 发表于 2016-7-30 18:48

                               
登录/注册后可看大图

但是，书上不是说小儿硬膜外打L34或L45吗？你确定打其他间隙真的不用负法律责任？

小儿可以使用硬膜外，
作者: soo2007    时间: 2016-7-30 21:52
本帖最后由 soo2007 于 2016-7-30 21:56 编辑

睾丸手术麻醉平面建议到胸8-胸10，你这个麻醉平面明显不够，是不能开始手术的，应该改全身麻醉。
或者在腰4-5间隙进行腰麻，配置重比重药液，我会选择0.5%布比卡因2-2.5mL，因为骶丛神经非常粗大，硬膜外麻醉麻醉深度不够，不应该选择硬膜外麻醉。
作者: qxbxyz123    时间: 2016-7-31 09:09
180cm的15岁的小孩，选择L3-4平面肯定低了，睾丸下降术牵拉反应重，平面至少控制在T8-L2，推注的药物浓度及容量都不够，如果平面不够硬膜外推药可以适当改变地位。我记得硬膜外下隙最佳穿刺部位L3-4或L4-5，硬膜外腰椎应该是各个节段都可以。
作者: gdmc1234    时间: 2016-7-31 09:48
浓度呢？我稀释为1.3％有没有问题？
作者: gdmc1234    时间: 2016-7-31 09:50
qxbxyz123 发表于 2016-7-31 09:09

                               
登录/注册后可看大图

180cm的15岁的小孩，选择L3-4平面肯定低了，睾丸下降术牵拉反应重，平面至少控制在T8-L2，推注的药物浓度及 ...

浓度呢？我的1.3％的利多，浓度有没问题？
作者: qq355259977    时间: 2016-7-31 20:08
麻醉平面不够，15岁180cm不算小儿了吧。腰麻3-4,2-3我都打，硬膜外1-2，给5ml平面没啥好测的肯定不够，除非打到蛛网膜下，。利多浓度可以的，1-2都行，就算0.5浓度也是有效果的
作者: 584159667    时间: 2016-7-31 23:21
我做过一个，8岁男童，很配合，腰硬联合内腰麻针直接3,4穿刺，给重比重布比5mg,效果很好，请大家给点意见。
作者: 珍重    时间: 2016-7-31 23:43
考虑平面不够，浓度也不够，62kg已经和成人体重相当，所以麻醉效果欠佳，我们基层医院现在胆囊手术还是硬外，T8-9效果很好的！
作者: feiu    时间: 2016-8-1 08:10
3-4向下置管效果都很好
作者: 13057105    时间: 2016-8-1 09:46
你硬膜外选择L34穿刺，平面很不容易达到要求。这个是根本的原因。选择腰硬联合即可。
作者: zhouyongpeng    时间: 2016-8-1 16:26
给芬太尼或者舒芬加吸入完全够了，麻醉深度一定要够，不要随意减，只要不呼吸抑制就行，自己把握。
作者: zhouyongpeng    时间: 2016-8-1 16:28
gdmc1234 发表于 2016-7-31 09:48
浓度呢？我稀释为1.3％有没有问题？

楼主怎么稀释到1.3的我很好奇
作者: 小小麻f    时间: 2016-8-1 19:12
zhouyongpeng 发表于 2016-8-1 16:28

                               
登录/注册后可看大图

楼主怎么稀释到1.3的我很好奇

5ml生理盐水+10ml2%利多卡因
作者: sqhhy    时间: 2016-8-1 20:00
15岁不是小儿了
作者: sqhhy    时间: 2016-8-1 20:01
180cm，腰34做个腰麻妥妥的两小时
作者: sqhhy    时间: 2016-8-1 20:03
硬膜外打个23，置管3cm，感觉置管不到位，硬外用药不要5ml一次用，平面上不去
作者: gdmc1234    时间: 2016-8-1 21:03
小小麻f 发表于 2016-8-1 19:12
5ml生理盐水+10ml2%利多卡因

没错，确实是5ml生理盐水+10ml2%利多卡因
作者: 郑爽    时间: 2016-8-2 09:46
15岁，不是小儿了吧！更何况有180cm
作者: 549453    时间: 2016-8-2 21:34
主要是平面不够，都15岁了，不必局限于书上的穿刺节段，根据具体情况选择穿刺点。
作者: 390155483    时间: 2016-8-2 23:08
平面不够吧，我做的话3-4或者2-3腰麻，现在不管大人小孩，刚进针我比较快，进2这样就要小心进
作者: xuanxuanbobo    时间: 2016-8-3 15:48
34腰麻没问题吧
作者: 繁星    时间: 2016-8-5 23:13
个人的理解是，这个病人虽然15岁，但是身高180cm,选择腰34平面不够，麻醉穿刺点选择腰12硬外效果会更好点
作者: 1712424027    时间: 2016-8-6 11:11
这个不算小儿了吧？我们这里13.14岁的小儿都直接腰麻上，还没有那么高的身高，前提是不要打穿了。感觉平面不够
作者: gdmc1234    时间: 2016-8-6 16:09
1712424027 发表于 2016-8-6 11:11
这个不算小儿了吧？我们这里13.14岁的小儿都直接腰麻上，还没有那么高的身高，前提是不要打穿了。感觉平面 ...

你们间隙选择多少？什么麻药？浓度多少？量用多少？
作者: ts543320    时间: 2016-8-23 23:06
首先教科书不是法律条款，高位硬膜外不会负法律责任，相反麻醉效果不好，对患者造成严重并发症，患者可能会追究你的责任。其次硬膜外不是腰麻，不用考虑脊髓终止节段（除非你觉得自己一定会打穿），在保证呼吸循环稳定的前提下，节段的选择都是相对的，不是绝对的。
作者: ts543320    时间: 2016-8-23 23:16
术前评估患者的时候，要活学活用，本例中虽然患者年龄不大，但是身高体重发育基本可以认为是“成人”，按照手术需要评估穿刺节段，麻醉平面还和给药剂量，速度有很大关系，实验剂量可以评估和预测给多少全量，多少速度。本例中患者切皮痛觉是消失的，但是患者后面反应应该是牵拉反应，明显平面不够，且持续时间较短（药品的持续时间是有个体差异的，应当根据实际情况调整用药），可以补救的是追加长效局麻药如耐乐品，并增加局麻药容量，稍快推注。
作者: xqwqqq2006    时间: 2016-8-24 10:12
上策肯定是全麻。中策可以打L2.L3的腰硬联合。或是L1.L2的硬膜外。1.5%~2%的利多卡因。下策就是ktm加丙泊酚的静脉麻醉。
作者: 蚂蚁搬家    时间: 2016-8-24 17:35
12岁以下还差不多，都已经15岁。还算小儿？
作者: 峰峰77    时间: 2016-9-6 22:53
觉得位置打低了…该打L1-2以上…硬外直接搞定…
作者: 岁月如歌@    时间: 2016-9-12 19:05
应该打t12--L1否则平面不足无法手术
作者: zhangmiaowei    时间: 2016-9-13 23:15
15岁小儿...180cm62kg……
作者: 陪你晒月亮    时间: 2016-9-17 16:10
现在小孩的发育，身高，营养状况等，出现了一种情况，未成年的孩子，有成年人的身高、体重，但是毕竟是小孩，我麻醉给药的原则是：成人体型，儿童用量，小剂量，低浓度，腰麻选择三四或者四五间隙，硬膜外了那就相应手术方式而定。
作者: qxbxyz123    时间: 2016-11-6 16:33
gdmc1234 发表于 2016-7-31 09:50

                               
登录/注册后可看大图

浓度呢？我的1.3％的利多，浓度有没问题？

浓度低了
作者: carina305    时间: 2017-5-6 17:23
氯.胺.酮对切皮痛效果好，深部没有什么作用，为什么泵注不用瑞芬太尼啊，
作者: 骑着骆驼去美国    时间: 2017-5-12 19:16
隐睾？ 睾丸虽然在会阴部但是支配的神经在胸段吧 应选择中位穿刺吧




欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) Powered by Discuz! X3.2