椎管内麻醉遇到异感，你该怎么办？ - 新青年麻醉论坛

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2016-8-14 12:02 上传

异感产生的原因在进行椎管内麻醉穿刺及置管的过程中，出现下肢不自主的抽动或下肢电击样放射痛，称之为异感。

根据异感的程度分为a级：一过性电击感；b级：一过性电击感伴下肢抽动；c级：一过性电击感伴下肢抽动并疼痛持续时间少于10s。

根据异感的性质分为神经根异感和脊髓异感。神经根异感部位与穿刺点脊神经根分布区域相符，局限于1~2个脊神经分布区，有触电感，麻木感为主，停止置管异感很快消失。脊髓异感部位较穿刺部位低2~4个脊神经节段，异感区域广泛，可遍及一侧或双侧下肢，异感呈电击样疼痛，停止置管异感不消失。

有异感表明针尖或导管触及脊神经。脊神经的前根（运动性）和后根（感觉性）在椎间孔被汇集成脊髓干，被硬脊膜所包绕而出椎间孔，出椎间孔后分出后支，前支，交通支和脊髓膜支。发自脊神经前支的脊髓膜支，经椎间孔再返回入椎管内后，迅速分为横支、升支和降支，分布于硬脊膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处［2］。穿刺或置管过程中出现下肢电击感，常为针刺中这条神经引起。脊髓后支（背侧支），一般较前支细，经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后就行，绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支。骶神经后支则经由骶后孔行至臀区。大部分脊神经后支分为肌支和皮支俩大类，前者分布于项、背、腰、骶和臀部的深层肌，后者则分布于枕、项、背、腰、骶和臀部的皮肤，它们有明显的节段性[2]。穿刺或置管中出现明显电击放射感，术后遗留明显后遗症，多因穿刺针的刺入方向已偏离脊柱中线，针尖或导管前端刺及了脊神经的后支，引起脊神经损伤所致。

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异感的影响当产生异感时，说明造成轻重不等的脊神经损伤，在神经损伤的几个小时以内，外周神经系统上的肥大细胞便可出现脱颗粒现象。这些颗粒主要包括组胺，蛋白酶和一些细胞因子。神经受损处中性粒细胞，巨噬细胞和T淋巴细胞等免疫明显增多，释放大量多种炎症介质产生级联炎症反应[3]。研究表明，免疫抑制剂能够减轻甚至阻断这种级联炎症反应，炎症反应引起的受损神经组织水肿使得神经并发症另一形成原因神经缺血的出现[4]。神经胶质细胞主要对神经元起支持和营养功能，神经损伤后处于静息状态的小胶质能够迅速激活，并发生形态和功能上的改变[5]。星形胶质细胞（星形胶质细胞的功能是调节神经外离子和化学环境，支持脑电屏障，为神经提供营养，并在大脑瘢痕修复中起重要作用）发生增殖和活化，维持时间可以长达5个月以上[6-7]。这些都影响着脊髓的功能。

椎管内穿刺过程中，或是硬膜外腔置管过程中，病人出现“下肢点击样放射感”主诉，或下肢不自主的抽动”并不少见。另一方面，在临床上观察到，在出现电击样放射痛的病人中，术后只有极少部分患者表现有明显的“暂时性神经综合征（TNS）”后遗症。暂时性神经综合征[8]临床表现为术后24h内出现腰背部持续性疼痛，可放射到双侧臀部和下肢，多发生在使用利多卡因脊麻的病人，非甾体抗炎药可缓解症状。

为什么会出现这样不同的后果？这与穿刺针尖触及到脊神经根的部位或分支有密切关系。当穿刺或置管过程中出现下肢电击感时，提示针尖已经触及脊髓膜支，而术后不遗留任何后遗症。这是因为脊髓膜支本身很细，其分支分布范围局限，即使损伤脊髓膜支，所产生的征象也轻微，易被忽略，或只是遗留穿刺点部位轻痛不适，短时间内即自行消失。当穿刺或置管中出现明显电击放射感时，提示穿刺针或导管前端刺及了脊神经的背侧支（多数仅触及脊神经鞘膜),并引起了脊神经损伤。其术后遗留明显的后遗症（例如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧，足外侧等部位的散在性，小范围的‘疼痛敏感区’或‘麻木区’），界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍症状。症状可遗留1~6个月，症状的轻重取决于穿刺置管的力度大小，且有一个逐渐减轻至完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。因此在出现疼痛时必须立即停止注射并后退穿刺针，将药物直接注入脊髓可导致马尾神经综合征、延迟性骶神经感觉障碍、脊髓圆椎损伤甚至截瘫等严重的神经并发症。马尾神经综合征（马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成）表现为会阴部感觉障碍及大便，小便失禁[9]。延迟性骶神经感觉障碍表现为会阴部感觉障碍。脊髓圆椎损伤（脊髓圆锥部有膀胱中枢S2~4，肛门直肠中枢S3）可造成单一骶神经功能障碍，包括股二头肌麻痹、大腿后部以及鞍区或大拇指感觉缺失、直肠或膀胱功能丧失、性功能障碍、会阴部感觉障碍等[10]。

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预防异感产生在操作过程中，选成人L1（小儿L3）以下实施腰段椎管内穿刺，可避免潜在的脊髓穿刺损伤。同时严格按照椎管内麻醉的操作常规进行，动作轻柔缓慢。因此，良好的操作素养是预防神经损伤不可缺少的部分。在实行穿刺时，针尖对准脊柱矢状面的正中线刺透黄韧带抵达硬膜外腔。针的皮肤刺入点可以稍偏离脊柱的正中线（旁正中法进入），但在刺透黄韧带前，一定调整针尖指向脊柱的正中线，然后刺透黄韧带，就可在最大程度上避免刺伤脊髓干，或刺中脊髓膜支。

在硬膜外腔注射局麻药时，加用具有免疫抑制作用的类固醇激素如地塞米松和神经营养作用的维生素B12，及早在神经受损处周围形成有效药物浓度，起到稳定细胞肥大细胞，减轻炎症反应和促进神经修复的作用，从而减少或减轻异感的椎管内术后的神经并发症[1]。

异感产生后处理异感引起的脊神经的损伤目前没有特殊的治疗方法，因此重在预防。遇到异样感觉时应轻柔进针，以免损伤脊神经，并注意穿刺次数，置管次数，和异感出现的次数。2012版的《中华医学会椎管内阻滞并发症防治快捷指南》明确指出，当椎管内穿刺或置管时如伴有明显疼痛，立即撤出穿刺针或拔出导管，建议放弃椎管内麻醉，应立即给予大剂量类固醇。如果发生异感且当时没有进行有效的处理[11]，术后患者早期应卧床休息，口服一般止痛片、营养神经药，稳定病人的情绪，明确告知多数能恢复原状。三天后再结合透热理疗，静待自然恢复。期间要将皮肤上的疼痛高敏或消失区，用龙胆紫标出，每天检查以观察其范围大小的变化趋势，以判断损伤的复原情况。另外有研究表明[12],神经损伤后高压氧治疗可减轻椎管内麻醉后神经间质水肿和神经内瘢痕的形成，促进轴索再生与修复，加快神经功能恢复。

参考文献

[1] 李国建，陈建红，张彬彬.椎管内麻醉神经并发症早期干预的研究[J].中国医学创新，2012,9（11）：20-21.
[2] 丁文龙，王海杰.系统解剖学[M].第三版，北京：人民卫生出版社，2015：380
[3] 董良，郭曲练.神经病理性疼痛的免疫机制[J].国际病理学与临床麻醉杂志.2009,29（3）：267-270.
[4] Alley E A,Pollo J E.Transient neurologic syndrome in a patient receiving hypobaric lidocaine in the prone jack-kine posotion[J].Anesth Analg,2002,95:757-759.
[5] Vithardt F.Mieroglia:phagncyte and glia cell[J].Int Biochen CellBio,2005,37(1):17-21.
[6] Zhang J,DeKoninck Y.Spatial and temporal relationship between monocyte chemoattractantprotein-1 expression and spanalglialactivation peripheral nerve injury [J].J Neurochen,2006,97(3):772-783.
[7] Echeverry S,Shi X Q,Zhang J.Characterization of cell proliferation in rat spinal cord following periphralnerve injury and the relationship with neuropathic pain[J].Pain,2008,135(1-2):37-47.
[8] 林菁艳，闵苏.暂时性神经综合征的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志.2007,28（5）：419-421.
[9] 李文政，王庆本，孙子华，等.硬膜外穿刺偶遇椎管内巨大畸形瘤一例[J].临床麻醉科杂志，2010,26（1）:29.
[10] 王天龙，刘进，熊利泽.摩根麻醉学[M].第五版，北京：北京大学医学出版社，2015:697.
[11] 马烈.讨论如何提高硬膜外阻滞的质量[J].临床麻醉学杂志，1993,1（2）:27-28.[12] 高春锦，杨捷云.实用高压氧医学[M].北京：学苑出版社，1997:243-328.

作者：杨定中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院

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