心脏麻醉沙龙-新青年麻醉论坛 讨论笔记
————— 2016-08-22 —————
和各位老师分享一个今年年初的病例，不当之处欢迎老师们给予宝贵意见
碧云日暮17:48
女，46岁，50kg，因“活动后气促、心悸4年，加重1月入院，心脏彩超：动脉导管未闭，内径0.7cm，左向右分流，PASP：60mmHg，主动脉瓣中-重度狭窄并中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻-中度关闭不全，肺动脉瓣轻+度关闭不全，左室舒张功能降低。ECG：101次/分快房颤。 碧云日暮17:48
转流15分钟后切开主肺动脉，见动脉导管直径1.0cm，予堵塞器堵塞后，降温至25°，在15ml/kg流量下缝闭PDA开口，复温同时行二尖瓣和主动脉瓣置换，主动脉瓣下狭窄矫治，三尖瓣成形，阻断3小时，开放后自动复跳 碧云日暮17:49
复跳5min后气道压逐渐升高至26 cmH2O，潮气量150ml/L，检查发现气管导管涌出血性液体，外科医生决定请呼吸科会诊，呼吸科医师纤支镜检查发现双肺广泛出血，并给气道内给予去甲肾上腺素、肾上腺素、凝血酶原冻干、垂体后叶素，静脉给给吗啡10mg，一个小时内从气道吸出血液1400ml仍吸之不尽，查血气HCT19%，气道峰压28cmH2O，潮气量仅110ml。 碧云日暮17:49
之前是一名刚独立做麻醉的医师处理，现寻求备班医师帮助处理。我到场后发现此时体外循环流量2L/min，心率140次/分快房颤，直视下心脏偏胀，右室心肌收缩差，麻醉机气道峰压30，Vt100ml，PEEP未使用，乳酸7.3mmol/L 碧云日暮17:50
碧云日暮17:50
气道出血及气道压升高考虑什么原因？
心肌收缩差考虑什么原因？
纤支镜吸引气道是否合适？如何处理？
手术方式如何改进？
心肌收缩差考虑什么原因？
纤支镜吸引气道是否合适？如何处理？
手术方式如何改进？
灌注肺？手术的原因 海碧17:53
我们也考虑从体外转流到切开肺动脉历时15分钟，之后堵塞器堵塞PDA不完全，期间大量血液灌入肺循环，破坏毛细血管壁，血液渗入到肺泡，灌注肺（本质为ARDS） 碧云日暮17:54
我以前遇到过一例 海碧17:54
也是PDA 海碧17:55
碧云日暮17:56
我们体外的同事提出：先游离出左、右肺动脉，在转流前阻断左右肺动脉可能就能避免
碧云日暮18:11
处理经过
1、 发现麻醉机为一台老式Drager北美GS，PEEP只有个开关无法调节大小，立刻跟换麻醉机，将PEEP调至10cmH2O，改为压力控制，气道压调制30cmH2O，吸呼比1:1；FiO2：0.8
2、 体外循环恢复全流量，将心脏引空，给予胺碘酮300mg，将房颤心率控制在100以内，用起搏器起搏心率90次/分，多巴胺增大到8 ug/kg/min，泵入肾上腺素0.1 ug/kg/min，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，心肌收缩好转
1、 发现麻醉机为一台老式Drager北美GS，PEEP只有个开关无法调节大小，立刻跟换麻醉机，将PEEP调至10cmH2O，改为压力控制，气道压调制30cmH2O，吸呼比1:1；FiO2：0.8
2、 体外循环恢复全流量，将心脏引空，给予胺碘酮300mg，将房颤心率控制在100以内，用起搏器起搏心率90次/分，多巴胺增大到8 ug/kg/min，泵入肾上腺素0.1 ug/kg/min，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min，心肌收缩好转
碧云日暮18:11
1、 PEEP调10cmH2O，10分钟后潮气量初步上升至300ml，PEEP减到8cmH2O在气道峰压降至28，15分钟后Vt能到380ml，气道峰压24，泵入肾上腺素和去甲肾上腺素后，减流量脱机，停机即可血压70/52mmHg，LAP12~13mmHg，CVP15~16mmHg，停机后PaO250PaCO250Lac15mmol/L
碧云日暮18:12
1、 iv西地兰0.4mg肾上腺加量至0.15和去甲肾加量至0.2并泵入垂体后叶素0.03U//kg/h，血压上升至85/68，泵入钙剂，之后调整容量内环境血压到90/63， LAP12 mmHg，CVP15mmHg，Lac16mmol/L，肾上腺减量到0.1 ug/kg/min
2、 止血时失血较多自体血1000ml，悬浮红细胞2.0U维持HCT在30，并输入纤维蛋白原1g和新鲜冰冻血浆，收缩压在106-88mmHg间波动，脉压差22~33，尿量0.6ml/kg/h，止血困难延迟关胸送ICU后，听诊双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音，氧合指数70，多巴胺8μg/(kg.min)、去甲肾上腺素0.2μg/(kg.min)、肾上腺素0.1μg/(kg.min、垂体后叶素0.03U//kg/h，Lac18，进行血液透析（CVVH）。急查pro-BNP8189 ，PT和APTT延长两倍，纤维蛋白原1.1g/L，
2、 止血时失血较多自体血1000ml，悬浮红细胞2.0U维持HCT在30，并输入纤维蛋白原1g和新鲜冰冻血浆，收缩压在106-88mmHg间波动，脉压差22~33，尿量0.6ml/kg/h，止血困难延迟关胸送ICU后，听诊双肺呼吸音低，未闻及明显湿啰音，氧合指数70，多巴胺8μg/(kg.min)、去甲肾上腺素0.2μg/(kg.min)、肾上腺素0.1μg/(kg.min、垂体后叶素0.03U//kg/h，Lac18，进行血液透析（CVVH）。急查pro-BNP8189 ，PT和APTT延长两倍，纤维蛋白原1.1g/L，
碧云日暮18:12
术后第一天早晨（术后8小时）引流液多，再次探查止血发现渗血减少，关胸后收缩压稳定在100mmHg以上，下午去甲肾上腺素及垂体后叶素已减停，现以多巴胺6μg/kg/min肾上腺素0.08μg/kg/min，血压124/91mmHg，中心静脉压11mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，氧合指数大于200，停透析，尿量恢复正常，胸片示双肺渗出。
术后第二天，胸片示双肺渗出以右肺为主，血乳酸降至7.1mmol/L。术后第五天pro-BNP1464，第六天早晨拔管次日转回病房并且胸片恢复正常，术后第二周康复出院
术后第二天，胸片示双肺渗出以右肺为主，血乳酸降至7.1mmol/L。术后第五天pro-BNP1464，第六天早晨拔管次日转回病房并且胸片恢复正常，术后第二周康复出院
Emaochen18:23
术前就知道有pda，为什么不转流前结扎呢
大漠飞鹰18:24
左室有多大 ？
碧云日暮18:24
直径超过1.0cm，多年前曾经扎断过，所以我们外科大PDA就习惯切开肺动脉做
碧云日暮18:26
左室有60
柳主任18:27
根本原因是左心功能不全，术中心肌保护效果不佳，复跳后左心引流不充分，左室左房胀，肺血管阻力上升，肺毛细血管床短时间大量渗漏造成。手术处理PDA的方式只是诱发因素。碧云日暮18:28
术前左室70术后复查有60
大漠飞鹰18:32
左室 室壁厚吗
碧云日暮18:33
柳主任，我考虑病人术前心功能尚在代偿范围，PDA处理方式导致大量血进入肺循环，导致左心胀，开放后心功能不好，灌注肺本身也导致肺高压影响右心功能，所以心脏胀，胀了以后引流不佳进一步导致左心功能损害
碧云日暮18:35
室颤11-12，二尖瓣血流为单峰
碧云日暮18:36
我觉得如果开放后心脏能引空确实心功能会好很多
碧云日暮18:41
室壁12
碧云日暮18:46
术前胸片
碧云日暮18:48
术后
碧云日暮18:50
术后一周
碧云日暮19:08
所谓的灌注肺这个概念并没有证实! 术前正常循环中肺动脉的灌注流量要远远远高于术中体外循环期间和心脏停跳期间因PDA分流造成的肺循环流量。为什么术前正常循环中，肺循环流量是体循环流量的2-4倍并无所谓灌注肺，而在术中体外循环期间肺循环量急剧减少之后反而出现所谓的灌注肺?所以这个概念是不一定正确的。那么，就需要从肺循环中肺动脉的另外一端---肺静脉找原因: 肺静脉淤血。什么原因导致肺淤血?所有左心系统的功能不全和梗阻! 类似的如: 急性心梗导致的急性肺水肿; 二尖瓣关闭不会致左心衰后病人端坐呼吸到粉红色泡沫样痰。
碧云日暮19:13
谢谢柳主任的指导，您分析的也有道理，阻断时我不在场，但应该是肺循环来血多，左心吸引无法引空导致左心胀导致肺毛细血管压力升高，通透性破坏，一开放就肺水肿ARDS
大漠飞鹰19:14
赞同
柳主任19:22
所以，在开放主动脉阻断钳之前，有些术者会把左心引流管的头端直接放入左心室(通过二尖瓣或者人工瓣口)，开放后加大左心吸引，避免左室胀。辅助循环，等待左心功能恢复。
无名小卒19:25
PDA没有先处理，又没有放左心引流的话左心回血很多的
碧云日暮19:31
左心是放了，引流速度跟不上吧，可能阻断双侧肺动脉会好些，后来换二尖瓣时左房肯定是空的
碧云日暮19:32
您说的对，我们有的组也是采取这种方式
期待奇遇20:01
学习了，谢谢老师们！
碧云日暮20:16
谢谢各位老师分析和指导。@陈春 湖北宜昌市中心人民院 共同学习进步[握手]
亦辉21:35
很好的病例，有几个疑问请教,1 开放5分钟即气管出现大量液体，这5分钟之内发生了什么？还是全流量辅助状态？；2 气管内液体的颜色？鲜红？粉红？；3 如果术中左心回血多到一开放就肺水肿的情况，二尖瓣置换时是否会有异常情况发现？
亦辉21:42
另，全流量开始到堵塞器放入PDA之前，是否仍处于机控呼吸状态
碧云日暮21:51
亦辉老师您好，粉红但较深，二尖瓣置换时没发现异常，PDA堵塞时没开呼吸机，您提醒的对，很可能开了呼吸机能减轻肺损伤
碧云日暮21:52
比血液稍浅，有泡沫，我只是在引流瓶里看到，纤支镜吸引时我不在场
碧云日暮22:01
也不排除换瓣期间有异常，我们忽略了
亦辉22:04
外科医生积极地考虑呼吸科气管内吸引加经气管‘’止血‘’，是否有我们不了解的情况？
碧云日暮22:08
一开始出血量大，考虑是否有活动性气道出血，呼吸科吸干净后没发现明显出血部位，吸干净后持续不了几分钟，一会儿就从双肺广泛涌出。后来呼吸科认为不是气道活动性出血，他们对体外循环也表示不了解，不敢再吸了
Violin 22:42
从诊断先入手看：有0.7的PDA40多年，四个瓣膜都有不同程度的反流，应该已经存在肺动脉高压。
从术中看：转机十五分钟后打开肺动脉，而且在打开PDA前停止了呼吸机，加上之前各瓣膜有反流，在停循环之前应该是有血液源源不断地进入肺内，不知当时左心吸引情况如何？如何处理的？如果左心回流非常多，体外循环又未相应升高流量，会加重肺循环淤血。如果肺高压加上过重的肺循环淤血，术后又没有降低肺高压的药物支持，开放后过高的肺循环压力，右心的微弱压力无法推动形成循环，所以右心会胀满。
由于复跳了，会有回心脏的血液再次经右心泵入肺循环，之前就没有被及时泵入左心的血越积越多，就形成了个恶性循环，可能造成了肺高压危象，才有血性的泡沫痰。
后来经过处理，加强了心肌收缩力，使左心及时排出左心血液，肺循环的下游降低，右心有力后也能够推动淤滞的肺循环，相当于提高了上游的高度，落差加大，整个循环呈正向，病人慢慢好转。感觉上是这样的过程。
从术中看：转机十五分钟后打开肺动脉，而且在打开PDA前停止了呼吸机，加上之前各瓣膜有反流，在停循环之前应该是有血液源源不断地进入肺内，不知当时左心吸引情况如何？如何处理的？如果左心回流非常多，体外循环又未相应升高流量，会加重肺循环淤血。如果肺高压加上过重的肺循环淤血，术后又没有降低肺高压的药物支持，开放后过高的肺循环压力，右心的微弱压力无法推动形成循环，所以右心会胀满。
由于复跳了，会有回心脏的血液再次经右心泵入肺循环，之前就没有被及时泵入左心的血越积越多，就形成了个恶性循环，可能造成了肺高压危象，才有血性的泡沫痰。
后来经过处理，加强了心肌收缩力，使左心及时排出左心血液，肺循环的下游降低，右心有力后也能够推动淤滞的肺循环，相当于提高了上游的高度，落差加大，整个循环呈正向，病人慢慢好转。感觉上是这样的过程。
孙老师 22:46
不管有没有灌注肺，这个病人一定是存在肺血管通透性增加，单纯左心功能不全能持续吸引这么多血性液体还是少见的。柳主任说的有道理，术前能耐受主动脉分流进肺动脉，为何体外循环期间不耐受，因为是非搏动灌注低压灌注，不能产生很好的驱动力，因此可出现肺循环瘀血的表现，随着流量增加肺动脉系统静态压力增加驱动肺静脉回流 所以可能发生肺血管内皮损伤，通透性增加等灌注肺的表现。
碧云日暮22:57
谢谢两位老师的分析，我结合柳主任和其他老师们的分析从阻断后停止机械通气，到切开肺动脉，之后堵塞器堵塞PDA不完全，期间大量血液进入肺循环到左心，左心吸速度引跟不上，左心胀，肺毛细血管压力增高，破坏毛细血管壁。术后，同时左心功能受打击，开放后血液再次进入肺循环同时左心功能不全，左心胀导致血液渗入到肺泡（ARDS），同时ARDS导致缺氧高二氧化碳加重术前肺高压右心也衰。出血本质是通透性增高，给予PEEP，压控，反比通气增加肺泡内压力，把渗出血液压回血管，并减少肺血流同时PEEP避免气道塌陷肺不张。吸引血液造成肺泡内负压，越吸越多，同时消耗凝血因子。本例患者需要尽早给予PEEP，有一定的氧分压和6ml/kg潮气量能脱离CPB。
碧云日暮22:57
同时强心药，引空左心辅助一段时间也一定程度改善左心功能
孙老师 22:58
后续处理证明有暂时的心功能不全，是否有开放后心脏引流不好不知道，这种病人肺血多容易发生开放后心脏偏胀，术前大心脏储血槽血多，有没有复温开放期间高流量压入容量现象，引起开放后心脏一直偏胀
孙老师 23:01
这么多的肺渗出是吸不干净的，就应该加peep,和维持心功能，等待其恢复
碧云日暮23:05
开放时胀不胀我没在场，到我处理病人时，流量为1/2，右室也胀，ARDS导致肺高压加重。当时考虑凝血因子消耗和血液破坏，当时潮气量恢复到380ml，心肌收缩稍有改善就停机了，可能体外在辅助一段时间，心功能当晚恢复的会更好一点
孙杰 23:10
让心脏偏空点开放和停机应该是做体外循环的原则吧！否则容易出问题
碧云日暮23:12
是的，当时关胸外科的助手和之前麻醉医生观察不够仔细，胸膜也破了就觉得是肺胀起来把心脏抬起来了，其实心脏也胀，没有及时处理
作者: Lizongbin 时间: 2016-8-23 21:26
之前遇到同样的病例，到现在我也想不通！现在有点眉目
作者: zhuzhongtai 时间: 2016-8-29 06:41
虽然我们是小医院麻醉科不可能有此类病人但是还是学习了受益匪浅，谢谢你们
作者: 415557834 时间: 2016-8-29 20:55
你们好厉害！
作者: 笑傲江湖 时间: 2016-8-31 11:56
我们遇到过好几例这样的了 就是灌注肺 主动脉阻断后需要马上阻断导管分流 不然左心一涨马上就发生灌注肺
作者: 心尖上↑的动力 时间: 2016-10-22 08:08
不错，很好的病例，值得学习，学习
作者: 蒙面刀客 时间: 2016-11-9 21:08
慢慢研究研究
作者: sjsshhsyl 时间: 2017-4-12 12:00
这样也能救回来，厉害
作者: MortonSevo 时间: 2022-9-14 10:51
我们医院什么时候可以搞心脏手术
作者: 伞亮一生 时间: 2022-10-11 09:40
感谢楼主分享，好的的东西，转发分享了
作者: Naci... 时间: 2024-5-30 20:33
不错，值得学习一下，吸取经验教训
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