“高效镇痛舒适无忧”2016舒敏全国病例分享总决赛 - 新青年麻醉论坛

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2016-9-26 22:41 上传

随着医学界对疼痛认识的加深，以及舒适化医疗目标逐渐确立，围手术期疼痛管理得到临床医生越来越多的关注。近年来，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念在中国的应用逐步拓展，其中疼痛管理作为ERAS核心内容越发被重视。本次“高效镇痛舒适无忧”2016舒敏全国病例总决赛，是优时比公司（UCB）为麻醉科医生搭建的学术交流平台，旨在分享围绕ERAS的疼痛管理与临床镇痛病例，经过近大半年全国各地病例分享赛，四位优秀医生脱颖而出，带来自己结合临床镇痛经验的不同手术类型病例，共同学习如何做好围手术期疼痛管理，帮助患者及早康复，为患者创造更好的价值。

一、主题发言

多模式镇痛管理与加速康复

会议邀请上海交通大学附属仁济医院、第二军医大学东方肝胆医院俞卫锋教授，做了题为“多模式镇痛管理与加速康复”的主题演讲，阐述了近些年疼痛治疗的理念更新，镇痛药物的认识，传统镇痛技术的再认识等，强调管理疼痛对病人加速康复的促进作用。详述多模式镇痛与加速康复的关系，多模式镇痛基础药物的选择，多模式镇痛中区域镇痛的作用意义等，结合国内外专家共识和指南推荐意见，叙述了围术期预防性镇痛的优势，阿片类、曲马多和NSAIDs药物的不同作用特点，回答了关于预防性镇痛对比超前镇痛的优势，不同机制镇痛药物的协同，蛋白结合率高的药物不宜联合等问题，总结多模式镇痛能更好地帮助患者加速康复。

二、病例分享

1.老年患者围术期多模式镇痛病例分享（中南大学湘雅医院孔富姣医师）

患者：70岁女性，75 kg，

主诉：因“右额面部疼痛4年，加重1月”入院

既往史：既往有高血压、冠心病、糖尿病病史。长期服用替米沙坦、卡维他洛、辛伐他汀、保心丸、二甲双胍治疗

术前诊断：1、三叉神经痛（右侧） 2、高血压病 3级 3、Ⅱ型糖尿病 4、冠心病

治疗经过：入院后用加巴喷丁300 mg口服+曲马多100 mg肌注，MRI检查多发腔隙性梗塞灶，右侧三叉神经脑池段受邻近血管压迫，拟行全身麻醉下行微血管减压术。术前口服加巴喷丁，常规麻醉诱导后气管插管，0.5%罗哌卡因行右侧枕大神经和颈浅丛阻滞，瑞芬太尼、丙泊芬和右美托咪定泵注维持麻醉。术毕予以托烷司琼6 mg，并接镇痛泵（PCA），镇痛配方为舒芬太尼80 ug+曲马多600 mg+托烷司琼12 mg。术程顺利，术后送至PACU，患者血压平稳后返回病房。术后6h~48h疼痛评分VAS（0~1分）病房未追加镇痛药物，无恶心呕吐、眩晕、出汗。术后查房患者镇痛效果良好。

2.上腹部手术镇痛病例分享（湖南省人民医院　邹毅 医师）

患者：女，54岁，体重 64 kg，BMI 25.6

主诉：因“剑突下及右上腹部疼痛伴恶心呕吐5天”入院

既往史： 14年前于外院行“胆囊切除术”，有“红霉素”过敏史。

术前诊断：肝内外胆管结石和胆囊切除术后

治疗经过：拟行再次胆道探查 + 右肝后叶切除术。采用气管插管全身麻醉。术中使用瑞芬太尼 0.08-0.1 ug/kg/h，舒芬太尼追加至70 ug。术毕关腹前，先后静滴氟比洛芬酯50 mg、托烷司琼2 mg、曲马多50 mg，并使用腹横肌平面神经阻滞（0.5%罗哌卡因+ 8 mg地塞米松30 ml，各点15 ml）。术程顺利，状态平稳。术后拔除气管导管实施PCIA镇痛，配方为舒芬太尼 70 ug+曲马多400 mg+托烷司琼4 mg。术后静息/运动疼痛评分VAS（0/3~4分），Ramsay 3分，无寒颤、无恶心呕吐。术后第3天拔出PCIA泵后未用镇痛药物。术后第12天出院。

3.剖宫产手术镇痛病例分享（长春妇产医院高永哲医师）

患者：31岁女性，85 kg

主诉：因“胎膜早破”入院

既往史：车祸外伤，L2、L3骨折有内固定手术史

术前诊断：孕三产一，孕期39+6周，曾剖宫产一女

治疗经过：术前化验检查未见异常，拟行择期剖宫产手术。全麻快速诱导用丙泊1~2 mg/kg+司可林1~2 mg/kg，术中维持用丙泊酚4~8 mg/kg/h+瑞芬太尼0.1 ug/kg/h。娩出后用芬太尼0.2 mg+力月西2 mg，手术持续25 min，术中生命体征平稳。术后镇痛方案（PCIA）曲马多800 mg/100 ml，2 ml/h，0.5 ml，术毕产妇清醒拔管送至PACU。术后48~72 h疼痛评分静息/运动为VAS（0/1分）。镇痛效果良好，术后3天患者可进行活动。

4.摔伤致右髋部镇痛病例分享（四川省人民医院麻醉科梁涛医师）

患者：女89岁，35 kg

主诉：摔伤致右髋部疼痛伴活动受限1周

现病史：右股骨颈骨折以及低蛋白血症

术前诊断：右股骨颈骨折

治疗经过：拟行右髋骨关节置换术。手术采用腰麻椎管内阻滞，0.5%布比卡因1.5 ml蛛网膜下腔注射，使用舒芬太尼7.5 ug。术程顺利，术中出血150ml，尿量200ml。术后至NICU继续监护，安返普通病房。术后用静脉镇痛（PCA），镇痛配方为曲马多600 mg+赛格恩5 mg。术后静息/运动评分VAS（1/2~3分），镇痛效果良好，未见相关不良反应。术后2天镇痛泵用完后疼痛稍加剧给予曲马多100 mg肌注，进行功能锻炼。2月12日开始下床活动，2月15日患者出院。

UCB曲马多手术后镇痛方案调研：

众所周知，麻醉药物在外科手术中的应用，使患者不再忍受手术中的疼痛，但术后的疼痛仍然极大地困扰着手术患者。据统计，80%的患者要经历急性术后疼痛，其中75%属于中度至重度疼痛。虽然新的镇痛药物和方法不断出现，但术后疼痛的问题仍未得到解决。

术后疼痛不但会给患者带来短期的痛苦，同时也会影响人体的各种生理功能，加之镇痛药物和操作所产生的副作用，患者的术后康复也会受到严重影响，甚至少数患者会形成慢性的术后疼痛。为了更好地治疗患者的术后疼痛，必须遵循个体化的多模式镇痛原则，为患者提供安全有效、利于康复的镇痛方案。患者自控静脉镇痛（PCIA）是治疗术后疼痛的有效方法，但由于国内镇痛药物的种类繁多，形成了多种药物组合的镇痛方案，暂时没有对镇痛方案进行推荐的指南或共识。

曲马多（Tramadol）是一种经典的中枢镇痛药物，具有阿片类和非阿片类双重作用机制，主要用于治疗中度至重度疼痛。曲马多不但能够单独使用，而且还能与阿片类或NSAID类药物联合应用，组成适合不同患者的多模式镇痛方案。目前许多曲马多的PCIA镇痛方案，已经在临床被证实是安全且有效的。为了解与曲马多有关的镇痛方案，优时比公司近期开展了一项全国性调研，覆盖了近百家综合性和专科医院，搜集了98个曲马多镇痛方案。

调研结果显示：在曲马多镇痛方案的使用时间上，约46%的方案使用1～3年，约23%使用3～5年，约23%使用5年以上，这说明大部分含曲马多的镇痛方案，已经被较长时间的用于术后疼痛的治疗。在手术的种类方面，涉及脏器的手术约占28%，不涉及脏器的手术约占72%。在药物组合方面，强阿片类药物中的舒芬太尼，以及激动拮抗剂地佐辛，是曲马多最常见的两种联合用药；其他的镇痛药物还包括氟比洛纷酯、布托啡诺、吗啡、芬太尼、喷他佐辛、瑞芬太尼、氯诺昔康，以及右美托咪啶。具体来说，单独使用曲马多的方案仅占10%；两种药物联合应用的方案约占68%，共有十种方案，其中以曲马多联合舒芬太尼最为常见，约占60%；而三种药物联合应用的方案占22%，共有七种方案，其中以曲马多联合舒芬太尼和地佐辛最为常见，约占57%。