围术期急性肺栓塞，你得防着点儿！ - 新青年麻醉论坛

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2016-9-28 22:29 上传

　　围术期急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）是各种栓子包括血栓、癌栓、脂肪、羊水、空气、手术中使用的双氧水进入静脉循环、堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。来自静脉系统或右心的所有堵塞物，堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征，称为肺栓塞症，在围术期仍然以血栓性肺栓塞即指肺血栓栓塞症为主[1]。欧洲心脏病学会2008年公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南在危险分层、诊断手段及流程、治疗等方面进行重点阐述。

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肖金仿南方医科大学南方医院麻醉科副主任

一、肺栓塞的发生率
　　由于早期临床漏诊和误诊情况严重，围术期急性肺栓塞发病率和病死率高。国外有文献报道，未经治疗或治疗不及时的肺栓塞患者病死率可达85％，经过积极正确治疗后的病死率可降至10％[2,4]。而国内病死率1997年为25％，2008年降至8％左右。中国医学科学院阜外心血管病医院对900例尸检资料进行了分析，肺段以上PE占心血管病的11％，占肺血管病的第一位，占住院患者的12％～15％，未经治疗的PE病死率约30％。如能及时正确诊断和积极治疗，病死率可降至2％～8％。但是，PE临床症状、体征不典型，缺乏特异性，没有一项无创性检查对PE早期诊断既具敏感性又具特异性，临床漏诊及误诊情况严重。PE不能早期诊断是其死亡率居高不下的主要原因，特别是在手术麻醉条件下PE临床症状、体征容易被忽视。
　　近年来，围术期急性肺栓塞的发生率呈上升趋势。肺栓塞并发每个学科都有发生的可能，在学科分类上发生率较高的学科包括骨科、胸外科、泌尿外科、妇产科、血管外科、和手术时间较长的脑外科等；包括多种共性的危险因素——在住院期间饮食不正常、活动少甚至制动导致相对容量不足、血液粘滞度高，静脉血栓极易形成，从而造成在围术期肺栓塞的较高发生率；手术创伤、高龄、长期制动、心肺疾患、中心静脉插管、肿瘤等，长时间的大手术，尤其是开胸、开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术，以上情况容易出现围术期深静脉血栓。而发生肺栓塞后，有时因基础疾病、各种病因的干扰，如患者之前神经系统，呼吸系统已有意识障碍及呼衰，发生肺栓塞后症状进一步加重，故临床中不认真分析易误诊、漏诊[3]。
围术期肺栓塞的早期诊断和预防关键在于医师能否意识到肺栓塞的可能性。手术医师对于突发、无法解释的胸闷、心慌、呼吸困难、气促以及随之出现的咳血，应及时想到肺栓塞的可能性[5]。

二、麻醉监测与肺栓塞
　　在全身麻醉状态下，这些患者的自觉症状无法诉说，麻醉常规监测中表现为不明原因的EtCO2下降、血压下降或循环不稳定，连续心电图监测发现急性窦性心动过速，频率在100～140次／分之间，伴有非特异性ST-T改变。Masotti等综述1987年以后的相关研究后发现，老年患者窦性心动过速发生率高（18％～62.5％），建议无法解释的老年窦性心动过速患者要注意肺栓塞的可能[6]。急性肺栓塞患者T波倒置通常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2，较少出现在Ⅰ、aVL、V3～V6；88％的急性肺栓塞患者Ⅲ和V1导联同时出现T波倒置；房性心律失常；肺型P波。有报道认为，胸前导联T波倒置与大面积急性肺栓塞: 急性肺栓塞患者V1、V2导联T波倒置和ST段压低与肺通气血流灌注扫描所显示的缺损肺段的数目显著相关，T波倒置是判断大面积急性肺栓塞最好的预测指标[7]。
　　参照中华医学会呼吸病学分会制订的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南，PE诊断标准： 1. D-二聚体阳性。2. 满足下列条件之一：（1）血管超声发现肺动脉血栓；（2）CTPA发现PE；（3）肺V/Q扫描≥4分；（4）肺V/Q扫描3分伴下肢静脉血栓。3. 或者满足以下4项任意1项即可诊断：（1）选择性PAA显示肺动脉阻塞或充盈缺损；（2）肺V/Q扫描显示单发或多发的血流灌注缺损，通气正常或不正常，通气－血流比值不匹配；（3）手术或尸检证实肺动脉内血栓；（4）临床诊断：具有PE的危险因素及临床表现，心电图和胸片排除其他心肺疾病，并结合血气、超声、肺CT等检查结果支持PE诊断者。
在围术期，绝大多数（约95％）急性肺栓塞病例起源于腿部或盆腔静脉血栓栓塞，也可能有其他来源，如腋窝锁骨下动脉系统或肾静脉。急性肺栓塞死亡主要因素是右心室衰竭。当从小腿静脉血栓流动到大静脉，栓子在不断地增大之中，这样形成肺栓塞的可能性大大增加，其对肺部的影响也增加[8]。作为栓塞负荷增加，右心室后负荷增加，与右心室扩张和运动功能减退以及肺血管阻力升高相关。当血块负荷达到临界阈值，右心室无法产生足够的压力来达到足够的心输出量，导致低血压和心脏骤停。急性肺栓塞的一个关键问题是如何对患者危险程度的判定和分类，对形成有意义的治疗决策有重大作用。
　　围术期肺栓塞的预防和治疗问题目前已经引起医学界的注意。静脉血栓仍然是围术期肺栓塞高发因素，血栓形成的条件包括为静脉血流淤滞、内皮损伤和血液高凝状态，即Virchow三合体。这些要素在围手术期都可能存在，特别是老年患者。术中肢体长时间不动和术后长期卧床，是下肢静脉血流淤滞的主要原因。术中产生的组织促凝血酶和其他凝血因子也会加剧术区周围静脉淤滞。手术操作、尤其是血管手术可能损伤血管内皮，骨科手术应用骨水泥时，也可使血管内皮受到热损伤。术中失血导致抗凝血酶Ⅲ减少并抑制内源性纤溶系统，造成血液相对高凝状态。上述这些因素均促进术后血栓形成。随着外科学的不断发展，手术适应证不断放宽，大手术越来越多，患者情况越来越复杂，合并症越来越多，并发PE的几率也在不断增加。PE主要通过肺动脉造影、肺灌注显像确诊，这些方法需要到CT室或造影室完成，而围术期患者、尤其是大手术患者难以移动，不便进行这些检查，且这些检查价格昂贵，不适合临床广泛应用。因此，临床上目前对围术期高度怀疑PE的病例，一般根据临床表现、实验室检查来判断，只有在患者情况允许时才能去CT室或造影室检查确诊[9]。临床表现中，患者主要出现临床上其他难以解释的胸闷、呼吸困难和SpO2下降；实验室检查中，D-二聚体是筛查PE的重要指标，D-二聚体＜0.5 mg/dl可排除PE，但是D-二聚体＞0.5 mg/dl不能作为确诊PE指标，D-二聚体含量增高反映继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物。据报道，D-二聚体在深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％。因此，血浆D-二聚体的检测对急性DVT的诊断具有高度敏感性。血浆D-二聚体的检测具有简便、快速、可重复性及准确定量的优点[10,11]。

三、肺栓塞的防治进展
　　目前PE治疗主要采用药物溶栓，使用中可诱发或加重出血，不适合围术期PE治疗。此外由于PE病情严重，进展迅速，一旦出现治疗效果较差，因而围术期预防非常重要。目前预防PE的主要措施有抗凝、静脉内使用滤器和使用间歇充气装置（Intermittent pneumatic compression，IPC）对双下肢充气加压。由于静脉内滤器价格昂贵，使用时还可能加重血栓形成和栓塞，不适合围术期应用；围术期抗凝适合术前已有VTE者，使用时可能造成出血增加，应密切观察出血量；IPC适用于术前检查没有发现DVT和PE者。可能已有DVT，这类患者不能使用IPC预防PE，因为IPC可能导致下肢静脉血栓脱落形成PE，只能采取围术期抗凝的方法。
　　有文献报道低分子量肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）在不增加出血风险的情况下，较普通肝素能更有效地防止PE的发生。有研究证实术前没有PE，采用IPC对双下肢充气加压的方法预防，研究证实IPC能明显减少DVT的发生率，对于高危的有严重创伤和那些遭受了大的外科手术转入ICU患者来说，IPC是一种有效和安全的预防DVT和PE的措施。国内外学者有研究结果显示，采用LMWH抗凝和IPC两种方法，都能明显减少围术期PE确诊病例和疑似病例的发病率和死亡率[12]，两组间比较无明显的差异，这两种方法防治围术期PE可能具有较好的效果。对有PE高危的手术患者，围术期采用LMWH抗凝和IPC对双下肢充气加压的方法可以明显减少围术期PE确诊病例和疑诊病例的发病率、死亡率，减少围术期并发PE的可能，提高围术期安全性。

四、骨科手术与肺栓塞
　　骨科手术肺栓塞发生率最为常见。据报道除围术期上肢手术、脊柱手术和膝关节镜手术DVT发生率较低外（3％），而全髋关节（30％～50％）、全膝关节置换（40％～60％）以及下肢创伤（20％～50％）DVT发生率较高。肺栓塞是骨科手术后的一种严重并发症，栓子绝大多数来源于下肢深静脉，其危害取决于栓子的大小、栓塞部位、范围及患者心肺功能情况，若其主要的肺血流被阻断则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、休克而致死。DVT和肺栓塞的危险因素包括骨科大手术、麻醉持续30 min以上、癌症根治术、妊娠、年龄＞40岁等。
　　骨科患者围术期DVT和PE的发生机制为：1. 骨科患者手术造成下肢血流缓慢、血液淤滞如术后制动、术中止血带充气常影响。2. 有高血压、高血脂、糖尿病、慢性心肺疾病，使血液处于高凝状态的老年患者更易在下肢形成血栓。3. 围术期引起的体液丢失导致血液黏稠度增加，组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态。4. 骨折复位时牵引患肢，体位变化使静脉血栓脱落，损伤脂肪组织之脂质（包括骨髓）进入静脉易造成肺脂肪栓塞。5. 股骨髓内钉内固定中扩髓时髓内压增高迫使骨髓进入破碎的血管，引起肺栓塞。6. 不同麻醉方式对深静脉血栓发生也有不同影响。有研究表明，股骨手术后DVT的发病率在蛛网膜下腔麻醉患者为46％，显著低于全身麻醉患者的76％；膝关节成形术后DVT的发病率在硬膜外麻醉患者为18％，也显著低于全身麻醉患者的50％。围手术期高龄和全身麻醉时间长的患者静脉血栓栓塞（VTE）危险性尤其高。

五、总结
　　患者围术期肺栓塞的预防需注意以下事项：1. 临床医师应熟知肺栓塞的危险因素，对于高危患者，一定要提高警惕，及时采取应对措施。2. 肺栓塞的栓子约90％来源于下肢静脉血栓，密切观察患者围术期情况，无论是外伤引起和术后发现患肢红、肿、痛及浅静脉扩张，活动后加重者，患腿增粗、股三角区有深压痛或腓肠肌压痛等，需警惕DVT，及时行下肢静脉彩色多普勒超声检查。一旦确诊，立即采取溶栓及抗凝抗炎治疗（与肺栓塞治疗相同）。3. 避免长期卧床休息，即使卧床也要坚持做足部屈伸动作，增加下肢血流。4. 下肢静脉曲张者，应用弹力袜或间歇充气压力泵增加下肢血流速度。5. 对深静脉血栓高危患者，术前常规做D-二聚体检查[13,14]。结合血管彩色多普勒超声检查能有效地诊断DVT的发生。6. 对DVT高危患者，术前可安置腔静脉滤过器，防栓子脱落，严禁冷、热敷。由于热敷促进组织代谢，增加耗氧量，冷敷会引起血管收缩。一切活动应避免压迫窝、腹股沟处大血管。7. 血细胞比积过高者，宜行血液稀释。8. 对有血栓性静脉炎的患者，可预防性应用抗凝剂。9. 注意手术进度，缩短手术时间，术者切勿操作粗暴，避免压力较大的活塞效应及不必要的过度扩髓。
　　肺栓塞除一般处理与呼吸循环支持治疗外，还包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等。骨科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓形成的高危人群，正确认识和提高防范及诊断意识，采取相应的预防和治疗措施，可有效减少肺栓塞的发生。

作者：肖金仿来源：门诊杂志

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