感冒欺负小小宝，怎样麻醉才安好？ - 新青年麻醉论坛

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2016-10-5 22:13 上传

上呼吸道感染 (upper respiratory tractinfections,URls) 是指自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称，95%左右由病毒引起。URIs小儿麻醉手术可能会出现严重的麻醉并发症，是麻醉医师的最大顾虑之一。过去认为必须取消或推迟合并URIs患儿的择期手术，以减少术中的麻醉风险。
然而，近年人们的观念有了很大转变，多个研究发现，虽然URIs患儿的喉痉挛、支气管痉挛、憋气、咳嗽、低氧血症等围术期呼吸不良事件 (perioperativerespiratory adverse events，PRAEs) 发生率增高，但如果麻醉医师能够及时发现异常，即刻采取有效措施，这些不良事件都不会产生严重后果。

30%的小儿术中心跳骤停是由PRAEs所引起的，是术中死亡的主要原因。URIs 是小儿麻醉术中并发症的重要危险因素，可使小儿麻醉期间呼吸系统不良事件的发生率增高 2—7 倍。

URIs小儿择期手术的麻醉并发症有 8 个相关危险因素：①气道管理方法；②父母确认孩子“感冒”；③打鼾；④被动吸烟；⑤咳痰；⑥鼻黏膜充血；⑦麻醉诱导药物；⑧是否使用拮抗药物。

如何优化URIs小儿的麻醉管理，关键在于掌握PRAEs 的危险因素，提供最好的麻醉管理和护理。由经验丰富的儿科麻醉医师管理，可以避免许多PRAEs的发生，极少会导致严重的术中并发症或死亡。

一、气道管理

气道管理的目标是最大程度减少分泌物和避免刺激潜在性的敏感气道。大量的分泌物是已知的风险因素，故在深麻醉下清除气道分泌物非常重要，不仅可以使吸痰操作的影响最小化，也可以防止分泌物堵塞气道，减少对气道的刺激。

气管插管是全身麻醉最常用的选择，在保障气道通畅、防止误吸方面有明显优势，尤其是鼻、口腔、咽喉部手术以及时间较长的手术，但气管插管操作和气管导管本身对气道有着强烈的刺激，特别是高反应气道。

研究表明，使用面罩通气，不良事件的发生率仅是气管插管的0.4倍，应尽量避免气管插管，特别是婴幼儿手术。而在某些特殊手术或时间较长的手术中，面罩通气是不合适的，可以选择喉罩来替代气管插管。

二、药物选择
1. 沙丁胺醇（舒喘灵）预处理

舒喘灵是短效、高选择性支气管 β2 受体激动剂，吸人后 5 min 起效，维持4h—6h，微小的气溶胶颗粒直接作用于呼吸道的靶点，使气道平滑肌舒张，还可促进黏膜纤毛摆动，增强纤毛的清除功能，降低血管通透性，抑制炎症渗出水肿，使气道通畅，肺功能改善。能够有效预防和治疗哮喘小儿术中的支气管痉挛，对气道阻塞也有很好的作用。

在URls活动期以及症状消失后2周-4 周内，支气管高反应性的病理生理学特征和支气管哮喘相似，因此舒喘灵对这些患者也是有效的。一项前瞻性显示吸入舒喘灵 (2.5mg—5mg)，可使URIs小儿术中支气管痉挛、严重咳嗽发生率降低 l 倍，使PRAEs总体风险至少降低35%。因此，推荐将舒喘灵作为所有URIs或湿性咳嗽小儿的术前用药。

2. 常用吸入麻醉药

七氟烷、异氟烷和地氟烷是现在常用的吸入麻醉药，通过呼吸道进入肺循环，可对气道直接产生作用。七氟烷略带香味，对呼吸道无刺激性，血气分配系数低，诱导和苏醒都很迅速，即使是极不配合的小儿也可在 2-3 次呼吸内变得安静。

另外，七氟烷诱导后全身外周血管扩张，便于静脉穿刺，不会增加气道分泌物，能够松弛支气管平滑肌，抑制乙酰胆碱、组胺释放引起的支气管收缩，是小儿和成年患者麻醉诱导的最佳吸人麻醉药。异氟烷有刺激性气味，通常不用于全麻的诱导，吸人后可使收缩的支气管扩张，有利于减轻支气管哮喘。

地氟烷是第3代挥发性麻醉药，有难闻的刺激性气味，麻醉的诱导及苏醒均快，易于调节麻醉深度。1 倍最低有效肺泡浓度的地氟烷用于无肺部并发症的成年人时有良好的耐受和效果，但高浓度（1.5 倍最低有效肺泡浓度）可引起支气管收缩，总吸气阻力增大26%，最低吸气阻力增大30%。

研究发现，使用吸入麻醉气体维持的小儿，地氟烷引起支气管痉挛、喉痉挛的风险分别是七氟烷的6倍和2.17倍，吸人地氟烷可使喉罩通气所致PRAEs的相关风险升高5.43倍。

von Ungern-Sternberg 等研究了吸人麻醉药对1岁-6岁小儿呼吸系统的影响，发现七氟烷可轻度扩张支气管，而地氟烷能够引起支气管痉挛、收缩，使正常小儿的气道阻力增大 (18.2±2.8)%，高反应气道小儿的气道阻力增大 (53.9±5.0)%，显著影响呼吸功能，建议严格限制其使用。

3. 丙泊酚

常用的丙泊酚以中/长链脂肪乳为载体，呈乳白色，广泛用于小儿麻醉，注射疼痛的发生率约40%，是其常见的副作用，丙泊酚输注综合征（乳酸中毒、横纹肌溶解症、心力衰竭和肾功能衰竭）是最严重的并发症，但仅见于长期大剂量应用。

丙泊酚相较其他药物有许多优势，如起效迅速，诱导平稳、麻醉苏醒质量好、无氯.胺.酮增加气道分泌物作用，能够降低术后恶心呕吐和术后躁动的发生率。

丙泊酚对气道具有保护作用，能够减轻气道高反应者肺部血管周围和支气管周围嗜酸性粒细胞浸润、组织水肿和气道上皮损伤。
与使用七氟烷麻醉比较，丙泊酚用于麻醉诱导，能够明显减少URIs患儿喉痉挛发作 (分别为 4% 和 2%)，而在麻醉维持阶段，PRAEs 的发生率也显著降低。

尽管挥发性麻醉药如七氟烷毒性非常小，但使用静脉麻醉诱导比吸入诱导更能减少 PRAEs 的发生。

三、URls 小儿围术期不良事件的处理

麻醉医师对 URIs 小儿的管理目标是防止术中不良事件的发生。然而，如果事件已经发生，就需要及时发现，即刻处理。喉痉挛和支气管痉挛是最常见的并发症，是气道受到刺激所引起的，可在麻醉的任一阶段发生，但最常见于麻醉深度不足，和或气道刺激如置入喉镜、插管、拔管、或分泌物刺激等。

1. 喉痉挛

喉痉挛主要发生于麻醉中的小儿，是对兴奋性刺激产生的喉部或呼吸道反射，伴有声带和／或声带假襞的长时间关闭，造成吸气时部分或完全呼吸道阻塞。喉痉挛多见于麻醉诱导期间和拔管后，婴儿、合并URls以及行气道手术的小儿喉痉挛风险增大。

声门关闭可引起严重低氧血症、心动过缓和负压性肺水肿，若不能得到及时有效处理可危及生命，是麻醉后小儿死亡最常见的原因。

预防喉痉挛的发生非常重要，需要正确评估高危因素、及时清除气道分泌物、提供足够的麻醉深度、避免麻醉苏醒期间气道操作、行深麻醉拔管或完全清醒后拔管。一旦发生喉痉挛，处理包括气道开放措施、100%的氧气加压面罩通气、深度镇静如静脉注射丙泊酚1mg/kg-2mg/kg，必要时使用肌松药进行气管插管。

2. 支气管痉挛

麻醉期间支气管痉挛的特点是呼气哮鸣、呼气延长、和／或间断正压通气时气道压增高、或压力控制通气时潮气量减少，常因为气道受到刺激而诱发；为了防止出现严重的低氧血症，早期发现和处理非常重要。处理措施包括停止刺激、100% 氧气通气、加深麻醉、给予支气管扩张剂如肾上腺素或舒喘灵等。

作者：曾宪明朱运河张海龙

原文见《国际麻醉学与复苏杂志》2014年9月第35卷第9期P830-833。

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