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标题: 一例令我措手不及的椎管内麻醉 [打印本页]

作者: woaiweiyi 时间: 2009-9-16 11:50
标题: 一例令我措手不及的椎管内麻醉
本帖最后由 woaiweiyi 于 2009-9-16 14:08 编辑

患者女，35岁，158cm，72kg，诊断为膀胱恶性肿瘤，手术方式为恶性肿瘤切除，入室血压114/72mmHg,心率75次/分，血氧98%。
患者无腰椎病，凝血四项正常，无过敏史，心电图正常，常规L23定位穿刺，腰麻剂量0.5布比卡因2.5ml，之硬膜外管顺利，3分钟测平面T6，嘱可以手术，患者自诉紧张，要求睡去，遂给予咪唑安定2mg，患者逐渐睡去。后来患者血压下降至84/46mmHg，遂加快输液。血压回升。
手术进行到麻醉后40分钟时，心电检测示血压96/58mmHg,心率64次/分，血氧98%，此时膀胱肿瘤切除，患者醒来，突然烦躁不安，不能平卧，手臂乱动，大声呼喊，（后来患者诉说当时呼吸困难，浑身说不出的难受，具体部位不清）遂以语言安慰，患者清醒，说，自己8年剖宫产的时候就出现过这种情况，我当时肠子都悔青了（是不是麻醉过敏啊？），当时带教不在，让护士赶忙喊，自己先给患者把面罩扣上吸氧，30s后心电监护示，心率36-42次/分，血压，血氧饱和度因患者乱动测不出，带教来后，了解情况，立刻给予麻黄碱15mg，万文500ml快滴，心率升至71次/分，观望了了会，患者逐渐平稳，生命体征正常，血压117/67mmHg,心率72次/分，学氧饱和度99%。测平面T4，问患者有无呼吸困难，患者诉没有呼吸困难，手术时间1h20分，麻醉1h30分，进液体万文500ml林乳液1000ml，术后测平面T6,患者无明显不适。离室的时候，我对患者说：“以后如果你还做手术的时候，我说是万一，一定要向你的麻醉大夫说清楚你前两次上麻醉后的情况，要不然会出事情的！”
各位讨论一下
1.麻醉40分钟后出现突发情况的原因是什么？
2.我们当时的处理措施有什么值得商榷的地方？
欢迎大家讨论！
注：后询问患者，8年前做剖宫产也是椎管内麻醉，自述麻醉上上后翻身不能平卧，双腿乱动，非常烦躁，不能配合。外科医生说，你这样不配合怎么去孩子啊，最后患者强忍着在众人的按压之下剖出了孩子，孩子一出来就好多了，麻醉过程的处理患者不清。

作者: jinzifu 时间: 2009-9-16 13:53
本帖最后由 jinzifu 于 2009-9-16 23:28 编辑

腰麻平面还没固定，你就给了镇静药叫他睡去，无法测试平面这是第一大错啊，
麻醉平面过高引起的血压下降心率减慢，你不给麻黄素升压，第2大错啊，病人喊呼吸困难就是平面过高所致
本来是血压低测不出你认为是病人动测不出第3大错啊，
所有情况与麻醉过敏无关，全是自己的判断失误引起的，好在带教得得及时赶来给了麻黄素还有给了万汶扩充血容量。否则后果不堪设想。

作者: tyh111888 时间: 2009-9-16 16:36
平面高不等于阻滞面下完善无任何感觉!,切肿瘤时牵拉最重,所以难受她醒了,牵拉反应所致极慢心率致
低心输出-----低心灌注-----低心率、低血压-----更难受、呼吸更困难----互为因果、--------继续恶化，咪
安作用使其无法意识完全自控，烦躁不安抓不住，叫你丈二和尚摸不着头脑，无法下手，无法及时
鉴别处理！
切记：在硬麻时（尤其不完善时）咪安不能加！！！------------------异丙酚泵入+芬太尼类+严密监护

作者: 文文 时间: 2009-9-16 16:39
我感觉楼上的说话还是有点太伤人了，重说话看楼主可能是一位新同志，像这种情况我也遇到过也有血压高心率快的，平面也不高，就是表述呼吸困难，原因可能是一。对麻醉的感觉过于敏感感觉自己的腿消失一样对麻醉和手术产生恐惧感。还有就是肥胖患者仰卧位影响呼吸，感觉呼吸困难。还是要全面看。人都要有一个成长的过程。

作者: tyh111888 时间: 2009-9-16 17:08
注：后询问患者，8年前做剖宫产也是椎管内麻醉，自述麻醉上上后翻身不能平卧，双腿乱动，非常烦躁，不能配合。外科医生说，你这样不配合怎么去孩子啊，最后患者强忍着在众人的按压之下剖出了孩子，孩子一出来就好多了，麻醉过程的处理患者不清。--------------------------
1：这说明该患者硬麻很难完善！（这就是硬麻是不全麻醉的理论根据，你有天大的本事也不可能百分百麻倒人）2：或说明该患者对腿麻木极难忍受！且自控能力差！有这种病史的人谈话时应该说清楚，或选其它麻醉方式为好！！！

作者: ydhc 时间: 2009-9-16 17:35
病人两次麻醉情况类似，应该是低血压——脑缺氧——烦躁，不是药物过敏。面罩给氧、扩容、给少量升压药后症状缓解，剖宫产出婴后下腔静脉压迫解除，血压亦回升，症状缓解。

作者: zcdoctor 时间: 2009-9-16 17:35
1.麻醉平面偏高，3分钟T6,其实T8就很好了；
  患者醒来时你测T4，高了，也就呼吸抑制了，何况72KG,158CM
腹部手术，有时外科医生会要求头低位，那更要注意麻醉平面了。
2.病人可能对实施的麻醉不理解，一定要说清楚手术时你是晓得的，
  人醒了，医生还在动刀，她当然恐惧了；我猜8年前这种可能性大。
3。无论腰麻还是硬膜外麻醉，一定要把容量补充够，择期手术都是禁饮禁食的；
  常规准备阿托品、麻黄碱（免得到时慌了）。

作者: 艾木梯 时间: 2009-9-16 18:53
平面过高是主要原因，没能及时的补充血容量是最大的错误！

麻黄素15mg静注，会不会量大了点？

作者: woaiweiyi 时间: 2009-9-16 18:57
8# 艾木梯
麻黄碱升压作用非常温和，15mg量不算大，一次给20mg的我都试过！呵呵，带教说，给一只30mg患者也不会出什么大事情的.

作者: 雪儿 时间: 2009-9-16 20:23
用咪唑还是等平面固定后用较好，血压下降后应立即给予升压药，病人烦躁应该是因为平面过高血压下降和牵拉反应引起的。

作者: hongwei0111 时间: 2009-9-16 21:29
病人烦躁应该是因为平面过高血压下降和牵拉反应引起的,腰麻后没补足血容量,备好麻黄碱,阿托品.

作者: zcyuan1958 时间: 2009-9-16 22:37
麻醉平面过高引起的血压下降心率减慢，引起病人呼吸困难，脑缺氧症状。如果不及时处理会出大事

作者: cjc10 时间: 2009-9-16 22:44
还是平面过高导致的，因为布比卡因在30分钟左右的麻醉效果是峰值，这时候的血流动力学变化是最严重的时候，这时候患者的麻醉平面可能还不止是胸4，可能还会更高，因为你使用了咪唑安定后患者的反应迟钝，加上患者可能缺氧，导致患者诉呼吸困难等等。
你带教处理后病人的症状基本消失，反过来证明诊断的成立。

作者: zhangyan77724 时间: 2009-9-16 23:05
平面高了，血压降，脑缺氧了

作者: seahuang7701 时间: 2009-9-17 16:32
遇到了就记住了，医学就是在实践中成长的

作者: 牛斌 时间: 2009-9-17 19:56
哈哈，楼上说的均是对的，新同志也是对的，总得有个成长过程啊！不过一定要谨慎！出了事就什么都晚了！学习啊！

作者: 刘伯 时间: 2009-9-17 23:19
反对单纯给咪唑。除非你保证一点痛觉——包括牵拉都没有。否则烦死你。

作者: 心平气和 时间: 2009-9-18 20:10
同意6楼意见，平面不高血压下降病人也会烦燥。

作者: icefreehsb 时间: 2009-9-18 20:42
给麻黄素时，最好先快速补液，体液不足，容易兴奋心脏，心率加快。导致进一步恶化。

作者: fxkyj 时间: 2009-9-18 22:24
可能与平面过高有关，3分钟硬外平面满意意味着什么》

作者: fxkyj 时间: 2009-9-18 22:25
腰麻可在3分钟开始手术。

作者: love1120 时间: 2009-9-18 23:53
平面高了，同时做腰麻钱要适当扩容。

作者: Kitty_@ 时间: 2009-9-19 16:10
我们的老师打腰麻的话一般都是2.5ml布比卡因用脑脊液稀释到5ml再推2.5ml，意思就是布比卡因的量是不是多了点？

作者: 呆子 时间: 2009-9-20 09:53
该患者是否有间歇性精神病

作者: 呆子 时间: 2009-9-20 09:57
手术中有无不良语言刺激,或者用咪唑突然醒来后有紧张感

作者: ph25 时间: 2009-9-20 22:51
本帖最后由蓝色情缘于 2009-9-20 23:05 编辑

她不适合硬膜外！
剖宫产的手术牵拉很常见的，即使全麻仍然要注意的。给于阿托品
麻醉平面过高有很大可能性，在腰麻过程中，调整平面很重要，剖腹产定位在剑突已经足够，关键是平面高会抑制呼吸，患者才会烦躁不安。而且在翻身过程没有加升压药和液体，提前做这些有备无患。该病人在切除肿瘤后肯定有牵拉反射，才会导致病人出现上述症状。
感谢战友对论坛的支持，但是一个帖子不要分开发。
蓝色情缘

作者: 小小麻醉 时间: 2009-9-21 00:26
注：后询问患者，8年前做剖宫产也是椎管内麻醉，自述麻醉上上后翻身不能平卧，双腿乱动，非常烦躁，不能配合。外科医生说，你这样不配合怎么去孩子啊，最后患者强忍着在众人的按压之下剖出了孩子，孩子一出来就好多了，麻醉过程的处理患者不清。
上面的情况，说不定是发生了仰卧位低血压综合症。要注意啦，不要动不动就主观认为病人不合作，还是要重视病人不适的主诉，查找原因，及时处理，而不是用暴力镇压病人啊。

作者: 一农戏猪 时间: 2009-9-21 18:53
腰醉前，充分扩容是很必要的

作者: 0302110 时间: 2009-9-21 20:40
取出婴儿后因该是血压下降吧,腹部压力解除,腹腔充血,回心血量减少.

作者: regitine827 时间: 2009-9-21 22:21
值得一学.平面太高了.短时间病人血压降的太厉害了就会很不适应.非常的恐惧.

作者: pqh1981 时间: 2009-9-22 09:24
1 ： 3分钟测平面就给咪唑，咪唑给太早了，腰麻一般15分钟平面基本稳定（这时间给药比较好）
2：后面测平面T4，说明一开始很可能平面到T2了，这么高平面病人肯定会呼吸困难，心率下降，
3：病人本身对手术的恐惧，手术的牵拉反应，这样的病人我个人觉得不用咪唑好{咪
安作用使其无法意识完全自控，}可以用点丙泊酚吧，
4：麻黄素我觉得用量大了，最多10毫克就好了，我到一本文献上看到过一次用麻黄素量大导至血压过高

作者: 山海天 时间: 2009-9-22 18:07
在学习中成长，每人都是在成长中长大的。

作者: 彭文勇 时间: 2009-9-22 18:10
麻醉过敏肯定是排除的，因为你给腰麻手术后40分钟才出现这个乱动的症状，平面阻滞过高，加上你给咪安，加重了血压的下降，患者的应激能力消弱，患者烦躁不安，不能平卧时因为呼吸困难，想挣扎起来呼吸，这时平面过广，而术中你手术都40多分钟，患者术前禁饮禁食，你才输了500多的晶体液，补液也是不足的，出现这种情况，你没首先考虑平面过高，患者血压已下降，你还以为是手动测不出，患者血容量不足，血压心率下降，应该及时给麻黄碱等升压药物，你得好好积累临床经验哦，呵呵！

作者: libaoshen 时间: 2009-9-22 19:52
1.麻醉40分钟后出现突发情况的原因是什么？
患者在睡的时候楼主的麻醉平面已经高了患者主观感觉呼吸困难但有镇静药所以没反应，但镇静药药效过后患者自感呼吸困难所以烦躁。

2.我们当时的处理措施有什么值得商榷的地方？
处理应该没什么问题。

作者: shower313 时间: 2009-9-22 20:08
１.麻醉平面尚未稳定，腰麻完全起效需要一定时间（约１５－３０min），后来＂测平面T4＂可说明问题．
２.恶性肿瘤患者血液粘滞度高，相对血容量不足，再加上禁食和灌肠等因素，腰麻前须预扩充容，用药量可酌情减少；膀胱肿瘤切除时出现烦躁不安等症状与牵拉反应有关，予杜冷丁／芬太尼等阿片类药物可有效解决，剖宫产出胎时的不适也与牵拉反应有关；＂测平面T4，患者诉没有呼吸困难＂，只能说明T4的感觉神经被阻滞而运动神经尚未阻滞，但此时对心血管系统的影响较大，可伴有心心肌抑制和大血管扩张淤血，才会出现＂心率36-42次/分，血压，血氧饱和度测不出＂等情况．

作者: ferry7 时间: 2009-9-22 21:02
不管怎么说，手术牵拉在里面起了很大作用，特别是下腹部脏器手术牵拉会引起患者烦躁、心率降低等。

作者: aww45888 时间: 2009-9-23 09:36
麻黄碱升压作用非常温和，15mg量不算大，一次给20mg的我都试过！呵呵，带教说，给一只30mg患者也不会出什么大事情的
带教说，给一只30mg患者也不会出什么大事情的????????????????????????????
这；不好吧。要看实际情况。
60也上的老人就要考虑了？？？？？？

作者: yxdyc 时间: 2009-9-23 13:07
平面过高引起的
以前外伤的病人
我也是即使扩容，吸氧
病人安定下来了

作者: qsj2008 时间: 2009-9-23 22:38
血压下降和心率慢，考虑应当麻醉平面高所致。加用咪唑安定增强呼吸抑作用。

作者: shenzhiguo 时间: 2009-9-25 20:08
不知道你们做腰麻时给多少剂量，不过我看你给的量多了，0.5布比2.5ML，也就是12.5毫克了，我做剖腹产时腰麻一般0.5%布比1-1.5ML就可以了！！哈哈！！

作者: brightwith 时间: 2009-12-2 05:15
牵拉也可能引起心率下降。。。

作者: 吉祥如意 时间: 2009-12-2 09:31
8# 艾木梯
麻黄素15mg静注，当然不会大！我经常这样用！

作者: 魏铁钢 时间: 2014-5-17 16:57
“容量”很重要，这个容量有时是相对的，外周血管扩张对容量影响最大，早期用麻黄碱稳定血压。

作者: nfireo 时间: 2014-5-17 17:22
麻药过敏应该不是，楼上分析的很对，牵拉发射，加上平面过高应该是主要原因，这也是带教处理后迅速恢复的原因。

作者: 职业流氓 时间: 2014-5-17 18:01
我倾向于患者是癔症发作。

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