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标题: 妊娠高血压产妇全麻方式。 [打印本页]

作者: 墨倾池 时间: 2017-3-20 23:21
标题: 妊娠高血压产妇全麻方式。
做了一个妊娠高血压的全麻剖宫产。患者入室血压180/108，采用全麻，插管给丙泊酚和司可林。想问一下各位，在胎儿取出之前，插管时可不可以用硝酸甘油降压？用艾司洛尔降心率？今天这个插管时只用了丙泊酚和司可林。插管时血压高达210/110，心率138。插管时又是困难气道，插了两次，估计花费10分钟。而且面罩给氧也不怎么顺畅。还好最后母子平安。感觉这类病人诱导时好矛盾。请各位老师指导一下，你们遇见这类病人是怎么用药的？谢谢谢谢了！

作者: LPJYJ007 时间: 2017-3-20 23:55
为啥不椎管内麻醉

作者: anesthesia 时间: 2017-3-21 01:28
可以考虑椎管内麻醉。
全麻也不是不行，药物选择很重要。

作者: 墨倾池 时间: 2017-3-21 08:48

LPJYJ007 发表于 2017-3-20 23:55

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为啥不椎管内麻醉

主任当时谈话时就是全麻谈话。而且严重高血压是椎管内麻醉禁忌。所以就全麻了。

作者: 沫沫WBL 时间: 2017-3-21 11:16
没有全麻前先做个表麻

作者: fuxiaolin520214 时间: 2017-3-21 17:52
全麻药诱导后血压不就下去了吗？关键是找到血压高、心率快的原因对症处理。已经是终止妊娠了，上面降压药可以选择。

作者: 彩虹麻醉医 时间: 2017-3-22 22:15
产妇插管难于正常人，司可林短效，插10分钟，还有肌松了吗？
窃以为，高血压患者不宜用司可林。罗库和顺苯也行

作者: 秦人加 时间: 2017-3-22 22:23
如果不是饱胃，建议诱导后先上喉罩，这样血压不会升那么高，快速取胎儿后再根据情况处理。

作者: 墨倾池 时间: 2017-3-23 18:36

秦人加发表于 2017-3-22 22:23

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如果不是饱胃，建议诱导后先上喉罩，这样血压不会升那么高，快速取胎儿后再根据情况处理。

这个病人就是饱胃的！哎！

作者: phxiu 时间: 2017-3-25 13:31
而且严重高血压是椎管内麻醉禁忌。何以见得？
妊高症用给椎管内麻醉反而更有利于控制高血压，何来禁忌之说？只要凝血尚且容许，最佳方案是硬膜外麻醉。如果血压控制良好，比如先用点降压药，也可以小剂量腰麻或联合麻醉。

作者: DDLIN 时间: 2017-3-28 09:24
硝酸甘油会影响子宫收缩的，不宜用

作者: 墨倾池 时间: 2017-3-29 22:41

彩虹麻醉医发表于 2017-3-22 22:15

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产妇插管难于正常人，司可林短效，插10分钟，还有肌松了吗？
窃以为，高血压患者不宜用司可林。罗库和顺苯 ...

胎儿取出来后就用了罗库和舒芬。

作者: 墨倾池 时间: 2017-3-29 22:45

phxiu 发表于 2017-3-25 13:31

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而且严重高血压是椎管内麻醉禁忌。何以见得？
妊高症用给椎管内麻醉反而更有利于控制高血压，何来禁忌之说 ...

回去看了一下书，说的是严重高血压慎用。主要纠结的是在胎儿取出来前能用点什么降压药，且不对胎儿产生影响。

作者: phxiu 时间: 2017-3-30 11:30
回去看了一下书，说的是严重高血压慎用。主要纠结的是在胎儿取出来前能用点什么降压药，且不对胎儿产生影响。
看起来还是要在讨论一下这些问题，以免谬论流传害人不浅。
妊娠高血压病大体分为两类人。一是原有高血压病，在妊娠期间依然血压很高甚至更高，病出现合并症如心衰、麻醉手术可能导致脑出血，心肌梗死等等危险。二是本来是一个正常人，在妊娠期间出现妊娠相关的高血压病，这叫做妊娠高血压，原因不清楚，表现为严重的外周血管痉挛阻力大，心脏负担突然的增加，合并有低蛋白血症水肿等等，严重时出现严重的器官损害，但是分娩是一个节点，分娩后这些问题很快逆转甚至完全消失。
不论任何的手术，只要术前有时间还是要先控制严重的高血压到一个可以接受的水平，什么是可以接受呢？就是病人自己感觉没有严重的不良症状，器官功能尚且能维持在正常或接近正常的一个稳定的数值的范围即可，有时候没有时间或者没有用药的机会，比如紧急分娩时，这种病人出现问题的概率较大。但是没办法也要做这个手术。
术前用什么药物呢？至今为止没有一定之规，过去常常首选酚妥拉明小剂量注射，效果良好。但是现在很少被推荐了，也有其他的药物可选了。这根据妊娠高血压的原则选择即可。但是没有时间时不能因此停止手术，也不可能停止分娩。扩张外周血管，控制心率，适当减少容量负担，等等。
麻醉对循环的影响，应该根据需要和可能去运用。从妊娠的角度，做这种手术的人常常没时间等到足月，基本是早产，因此如何保证手术顺利，孕妇安全，且对孩子影响小，就是麻醉的基本原则。
什么事会影响安全？血压大幅度的波动，尤其是在孩子出来之前。药物抑制呼吸对孩子的危害，也要作为一个原则考虑。全麻气管插管表面看似乎利于供氧，但是麻醉药抑制循环呼吸，插管意外导致严重缺氧，喉镜和导管刺激导致血压飙升，等等，都可能导致严重的脑血管心血管和孩子的意外事件，因此，除非已经有不能做局麻的原因，比如凝血严重的异常（一定是严重）、已经有严重心衰呼衰等，还是首选椎管内麻醉为佳。
同样椎管内麻醉，也有不同之处。
腰麻效果良好，产妇舒适，但是循环波动较大，因为这种人外周血管极度的痉挛，腰麻范围内血管的快速扩张会导致回心血量严重不足，此时快速输液有受到限制，使用肾上腺素类药物有风险，因而必须非常谨慎采用且要控制好平面和麻醉的速度，尤其是在极端水肿肥胖巨大子宫等等，尽可能不做这种危险的麻醉。
硬膜外麻醉，相对最好。因为麻醉的起效和扩散过程有一个时间，可以使得循环逐渐代偿麻醉所引起的容量不足，在这个阶段就可以通过输液用药调整循环维持稳定。效果相对要腰麻差一些，表现为肌松弛不够好，可能存在麻醉平面不足，比如高位穿刺时会阴部不足，而穿刺偏低时腹部平面又不足等等。过去有时候做两点穿刺，现在已经极少做，但在某些人还是有价值。如果选一点，最好先保证腹部切口满足，L1~2为好。只要麻醉无异常，就尽可能多用点局麻药使得麻醉范围满足。
联合麻醉，在高血压患者应该是最佳的，但是腰麻的量要比常人减少些，主要保证会阴区域的麻醉为主，然后用硬膜外逐渐加药来调整腹部平面直至满足为止。也可以在L1~2做个硬膜外导管备用，然后低位L3~4做个单纯的腰麻少点药物。不足时用高位的硬膜外给药调整。不论单纯腰麻，还是联合腰麻，必须做好容量和药物管理，严防麻醉后迅速出现严重低血压导致心脑缺血。只要孩纸出来，在处理相对就简单多了。

作者: huzibeth 时间: 2017-4-27 17:02
乌拉地尔使用血压下降后，开始腰硬联合麻醉。

作者: naoyaya 时间: 2017-4-28 10:54
全麻也不是不行，药物选择很重要。

作者: 鸠集 时间: 2017-4-28 11:37
九大禁忌症象魔咒一样束缚产科麻醉，
牛 B的专家去哪儿啦？

作者: 2384124 时间: 2017-4-28 19:34
回去看了一下书，说的是严重高血压慎用。主要纠结的是在胎儿取出来前能用点什么降压药，且不对胎儿产生影响。
看起来还是要在讨论一下这些问题，以免谬论流传害人不浅。
妊娠高血压病大体分为两类人。一是原有高血压病，在妊娠期间依然血压很高甚至更高，病出现合并症如心衰、麻醉手术可能导致脑出血，心肌梗死等等危险。二是本来是一个正常人，在妊娠期间出现妊娠相关的高血压病，这叫做妊娠高血压，原因不清楚，表现为严重的外周血管痉挛阻力大，心脏负担突然的增加，合并有低蛋白血症水肿等等，严重时出现严重的器官损害，但是分娩是一个节点，分娩后这些问题很快逆转甚至完全消失。
不论任何的手术，只要术前有时间还是要先控制严重的高血压到一个可以接受的水平，什么是可以接受呢？就是病人自己感觉没有严重的不良症状，器官功能尚且能维持在正常或接近正常的一个稳定的数值的范围即可，有时候没有时间或者没有用药的机会，比如紧急分娩时，这种病人出现问题的概率较大。但是没办法也要做这个手术。
术前用什么药物呢？至今为止没有一定之规，过去常常首选酚妥拉明小剂量注射，效果良好。但是现在很少被推荐了，也有其他的药物可选了。这根据妊娠高血压的原则选择即可。但是没有时间时不能因此停止手术，也不可能停止分娩。扩张外周血管，控制心率，适当减少容量负担，等等。
麻醉对循环的影响，应该根据需要和可能去运用。从妊娠的角度，做这种手术的人常常没时间等到足月，基本是早产，因此如何保证手术顺利，孕妇安全，且对孩子影响小，就是麻醉的基本原则。
什么事会影响安全？血压大幅度的波动，尤其是在孩子出来之前。药物抑制呼吸对孩子的危害，也要作为一个原则考虑。全麻气管插管表面看似乎利于供氧，但是麻醉药抑制循环呼吸，插管意外导致严重缺氧，喉镜和导管刺激导致血压飙升，等等，都可能导致严重的脑血管心血管和孩子的意外事件，因此，除非已经有不能做局麻的原因，比如凝血严重的异常（一定是严重）、已经有严重心衰呼衰等，还是首选椎管内麻醉为佳。
同样椎管内麻醉，也有不同之处。
腰麻效果良好，产妇舒适，但是循环波动较大，因为这种人外周血管极度的痉挛，腰麻范围内血管的快速扩张会导致回心血量严重不足，此时快速输液有受到限制，使用肾上腺素类药物有风险，因而必须非常谨慎采用且要控制好平面和麻醉的速度，尤其是在极端水肿肥胖巨大子宫等等，尽可能不做这种危险的麻醉。
硬膜外麻醉，相对最好。因为麻醉的起效和扩散过程有一个时间，可以使得循环逐渐代偿麻醉所引起的容量不足，在这个阶段就可以通过输液用药调整循环维持稳定。效果相对要腰麻差一些，表现为肌松弛不够好，可能存在麻醉平面不足，比如高位穿刺时会阴部不足，而穿刺偏低时腹部平面又不足等等。过去有时候做两点穿刺，现在已经极少做，但在某些人还是有价值。如果选一点，最好先保证腹部切口满足，L1~2为好。只要麻醉无异常，就尽可能多用点局麻药使得麻醉范围满足。
联合麻醉，在高血压患者应该是最佳的，但是腰麻的量要比常人减少些，主要保证会阴区域的麻醉为主，然后用硬膜外逐渐加药来调整腹部平面直至满足为止。也可以在L1~2做个硬膜外导管备用，然后低位L3~4做个单纯的腰麻少点药物。不足时用高位的硬膜外给药调整。不论单纯腰麻，还是联合腰麻，必须做好容量和药物管理，严防麻醉后迅速出现严重低血压导致心脑缺血。只要孩纸出来，在处理相对就简单多了。

作者: 小麻将123 时间: 2018-1-27 10:18
产妇均出现胃排空延迟，反流误吸风险太高，插管。

作者: 麻醉新手^_^ 时间: 2018-1-30 12:09
这样是不是适合椎管内麻醉嘛

作者: 张小春1 时间: 2018-10-12 10:26
如果没有人帮忙的情况下建议备个喉罩最好是第四代喉罩可以引导气管插管也可以置个胃管

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