赵海涛 海军总医院
主治医师，1997年毕业于湘雅医学院，临床麻醉20年，积累了丰富的临床经验。配合外科完成大量心血管、胸科、神经外科、骨科等复杂手术及危重症患者、小儿患者、高龄患者的麻醉，积累了大量解决疑难问题和独立救治疑难危重症患者的经验。近年发布核心期刊论文十几篇。
本例患者为老年女性，行胸腔镜下脓胸廓清术，麻醉方式选择静吸复合全身麻醉，围术期镇痛从切口痛，内脏痛和炎性痛三个方面考虑，本例患者未行肋间神经阻滞，可能存在切口痛控制不满意的现象；术毕前和术后使用羟考酮镇痛，羟考酮作为u和k受体双重激动剂，有效控制内脏痛，且对呼吸循环影响小，效果满意；术中使用帕瑞昔布钠减轻患者炎性痛，术后观察应更细致。本例患者采用多模式镇痛，围术期镇痛效果良好，但仍有改善空间。
病例小节
杨璐 海军总医院
麻醉科，主治医师
本例患者为老年女性，因“右侧液气胸；脓胸？肺部感染”行胸腔镜下脓胸廓清术。患者高龄且合并高血压病，贫血（Hb84g/l），房性早搏及轻度肺动脉高压（25/47mmHg）等。胸科手术后镇痛不充分可限制患者深呼吸和咳嗽，进而导致术后肺部并发症的产生。本例患者术中使用帕瑞昔布钠，舒芬太尼和瑞芬太尼镇痛，术毕前和术后使用羟考酮镇痛。羟考酮作为u和k受体双重激动剂，可特异性减轻内脏痛，且对呼吸循环状态影响小，适用于本例患者。
患者信息
性别：女 年龄：83岁 身高：158cm 体重：45kg本院就诊日期：2017-02-21
病例概况
主诉：右侧胸痛伴发热4天。
现病史：患者于2017年2月17日下午无明显诱因出现右侧胸痛，症状进行性加重，出现持续性锐痛，吸气时明显，自服去痛片，症状稍有好转，当时无咯血，无发热盗汗，无胸闷憋气，偶有咳嗽咳痰，咳出少量白色痰，第二天出现发热，体温最高达38.8oC，于当地医院就诊，行胸部CT提示：两肺间质性改变，右侧气液胸，右侧脏层胸膜肥厚，右侧实质性病变，血常规示：白细胞10.58X109/l，中性粒细胞百分比85.7%，淋巴细胞百分比11.1%，红细胞3.7X1012/l，血红蛋白104g/l，主要考虑肺炎，给予阿司匹林等药物抗感染治疗，患者症状较前有所好转，体温降至38oC左右，胸痛较前减轻，为进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来，精神可，睡眠差，饮食差，大小便正常，体重未见明显变化。
既往病史：既往高血压病史12余年，血压最高为160/110mmHg，长期口服尼莫地平30mg，2/日，血压控制平稳。否认“糖尿病，冠心病，脑血管病”等慢性病病史；否认“病毒性肝炎，结核，伤寒”等传染病病史；否认输血史；否认青霉素，头孢及食物过敏或中毒史；预防接种史不详。
术前诊断：右侧液气胸；脓胸？肺部感染；高血压病3级。
拟行手术：胸腔镜下脓胸廓清术。
一般情况与体格检查：桶装胸，右侧呼吸动度减弱，右侧语颤稍有增强。右肺叩诊实音，右肺呼吸音减低，双肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音。发育正常，营养中等，神志清醒，自动体位，查体合作。
与麻醉相关的辅助检查：
心脏超声：左房增大，主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压（25/47mmHg），升主动脉轻度扩张，左室舒张功能减低，心包积液（少量）。
ECG：窦性心律，房性早搏，T波改变（两个导联以上出现T波低平或倒置现象），心电轴正常范围，心率91bpm。
血常规：WBC 8.35X109/l，中性粒细胞百分比91.4%，淋巴细胞百分比5%，RBC 2.94X1012/l，血红蛋白 84g/l
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2017-6-6 11:39 上传
术前访视
伴随用药情况：长期口服尼莫地平30mg 2/日；发病之日起口服去痛片1片／次，3次／日 。
麻醉风险评估：ASA III E级 。
插管评估：张口度良好，Mallampati I级，颈部活动度正常，插管条件良好。
拟实行麻醉方式：全身麻醉。
麻醉情况
麻醉诱导：麻醉诱导前静脉给予甲强龙40mg，昂丹司琼8mg，随后静脉给予咪唑 1mg，依托咪酯 20mg，舒芬太尼 15ug，苯磺顺阿曲库铵10mg，利多卡因表面麻醉后行双腔气管插管，纤支镜确定双腔支气管位置
术中：常规进行ECG，脉搏氧饱和度，有创血压和呼气末CO2监测，丙泊酚2-4mg/kg/h，0.08-0.15ug/kg/min，七氟醚1-2%，右美托嘧啶0.2ug/kg/h，苯磺顺阿曲库铵5mg/h静脉间断推注，切皮前静脉给予舒芬太尼5ug,帕瑞昔布钠40mg，潮气量300ml，呼吸频率17次／分
麻醉时间160min，手术时间115min，总入量1500ml，其中生理盐水800ml，胶体液500ml，血浆200ml，红细胞4U，术中出血150ml，尿量350ml
手术结束前：手术结束前30min静脉给予羟考酮 2mg 。
苏醒与拔管（ICU）：手术结束后患者送ICU，ICU中丙泊酚0.5mg/kg/h镇静，待患者病情稳定，药物代谢完全，生命体征平稳后拔除气管导管（术后5h） 。
麻醉中有无特殊情况：无。
术后镇痛
PCA记录：
配方：羟考酮40mg+昂丹司琼16mg+NS=100ml
参数设定：背景剂量:0.5ml／h，PCA量:2ml/次，锁定15min
随访情况：术后第一个24h，镇痛效果良好，静态VAS评分1~2分，动态VAS评分2~4分。术后第二个24h，镇痛效果良好，静态VAS评分1~2分，动态VAS评分1~3分。患者未出现恶心呕吐等不良反应。术后第三天转出ICU，转入普通病房。
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作者: esharing-team 时间: 2017-6-27 15:37
四月冠军 —— 沈阳军区总医院 魏博医生
盐酸羟考酮在老年患者心脏手术中的临床应用
专家点评
周锦 沈阳军区总医院
麻醉科副主任，主任医师，医学博士，硕士生导师。2006年毕业于中国医科大学获麻醉专业博士学位。现兼任中华医学会麻醉学分会委员会青年委员会委员、沈阳军区麻醉分科学会副主任委员、辽宁省医学会疼痛学分会常委、辽宁省麻醉分科学会委员。2012年以访问学者身份赴美国华盛顿大学圣路易斯分校研修学习半年。承担全军青年基金课题1项，辽宁省自然科学基金课题1项，辽宁省科技攻关基金课题1项。获辽宁省科技进步二等奖1项，军队科技进步三等奖1项。发表论文90余篇，参编专著四部，其中副主编1部。
CABG患者由于伤口大，创伤重，术后疼痛剧烈，持续时间较长，对全身的影响较大。术后有效的镇痛，对于患者早期拔管及下床活动有重要意义。根据羟考酮起效快，持续时间长，对循环系统影响小的药理特性，本病例通过羟考酮用于老年患者CABG术后行术后镇痛效果及不良反应的观察，证实用于CABG患者术后镇痛效果确切，副作用小，可作为心脏外科术后镇痛的选择。
病例小节
魏博 沈阳军区总医院
毕业于中国武警医学院 现就职于沈阳军区总医院麻醉科
心脏术后患者切口大、创伤重、疼痛剧烈、持续时间长、受呼吸及咳嗽影响。特别是CABG术后患者，疼痛对于心血管功能及呼吸功能的影响尤为重要。疼痛可造成心率增快、血压升高、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，造成冠脉痉挛、心肌缺血及心肌梗塞的危险增加。其次是对呼吸功能的影响，主要为疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后拔管延迟及肺部并发症等。然而在心脏外科手术术后，早期拔管及缩短机械通气时间，也是重点关注所在，这不仅可以缩短ICU住院天数，也可以减少患者花费。
老年病人痛阀提高，心血管调节功能减退，心肺储备功能降低，机体代偿能力差，对不良刺激的耐受也随之降低。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生心脑血管意外，如吻合口、切口出血，脑血管意外等。老年人中呼吸功能常已减退，对药物耐受力差，呼吸容易受到抑制，因此，对于高龄行CABG手术后的患者如何采用更安全有效的术后镇痛方式显得尤为重要。
阿片类药物是目前术后PCA最常用的药物，重度疼痛，镇痛生效的同时，阿片类副作用发生率也与计量成正相关，尤其是老年患者更容易发生过度镇静剂呼吸抑制等严重的并发症。羟考酮是目前临床上唯一可以使用的阿片双受体激动剂，起效快，不良反应轻。羟考酮与舒芬太尼的剂量比为10：0.01，但是羟考酮消除半衰期为3.5-4h，而舒芬太尼的消除半衰期为2h，其消除半衰期明显短于羟考酮。在用于PCIA时其镇痛持续时间较长，呼吸抑制轻，不良反应少，更优于舒芬太尼适用于老年患者术后镇痛。
本病例采用1mg/kg羟考酮PCIA泵，用于高龄CABG患者术后镇痛，效果良好，循环及呼吸平稳，不良反应轻，能有效减轻术后应激反应，充分达到安全有效的治疗标准。
患者信息
性别：女 年龄：82 岁 身高：168 cm 体重：51 kg
本院就诊日期：2017-02-19
病例概况
主诉：胸闷、气短8年。
现病史：患者8年前开始出现胸闷、气短症状，多与劳累或情绪变化有关，伴有大汗，多无疼痛，每次持续约数分钟，含服“丹参滴丸”数分钟后缓解，在当地医院诊断为“冠心病”。近来胸闷、气短症状频繁发作，在外院冠脉造影检查提示多支血管病变，建议行冠脉搭桥手术。
既往病史：糖尿病病史30年，应用“阿卡波糖”治疗，血糖控制良好；高血压病2年，最高达159/89mmHg，未系统用药；否认脑血管病史，否认消化道出血史，否认支气管炎及支气管哮喘病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史；40年前行胃溃疡根治术；否认外伤史，否认药物过敏史，预防接种随当地进行。
术前诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；1.1不稳定型心绞痛；2. 高血压病I级；3. 2型糖尿病
拟行手术：全麻非体外循环不停跳下冠状动脉旁路移植手术
一般情况与体格检查：体温：36.5℃，脉搏：64 次/分，呼吸：18次/分，血压：130/64mmHg，专科情况：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，未触及震颤，心包摩擦感未触及。心脏相对浊音界正常，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动整齐，对称，脉率规则。
与麻醉相关的辅助检查：
2017年2月15日于外院行冠脉造影提示：”严重三支病变“。
2017年2月20日收入我院后行心脏超声提示：左室壁运动异常（下壁）；二尖瓣关闭不全（中度）；高血压心脏病改变；静息状态下左室收缩功能正常，组织多普勒显示左室舒张功能减低2级。
颈动脉超声提示：双侧颈动脉硬化样改变伴斑块形成；双侧颈内动脉狭窄（双侧颈内动脉起始部狭窄超过50%）。
双下肢动静脉。大隐静脉超声提示：双侧下肢动脉硬化样改变伴斑块形成；左侧胫后动脉供血不足；双侧下肢深静脉及大隐静脉未见明显异常。
肝胆脾胰、双侧输尿管超声提示：胆囊增大；胆囊结石；胆囊炎。
胸片提示：双肺间质性改变；心脏增大；主动脉硬化。
头部CT提示：脑内多发腔隙性梗塞；脑萎缩。
心电图：窦性心律；ST-T改变。
实验室检查均正常。
术前访视
伴随用药情况：入院给予常规扩冠、控制心室率、控制血压、抗凝、改善心肌代谢和改善心脏功能等对症药物治疗。
麻醉风险评估：ASAⅢ级
插管评估： Mallampati分级 Ⅱ级，张口度≥三横指，甲颏距离正常，颈椎活动度正常
拟实行麻醉方式：气管插管静吸复合全身麻醉，仰卧位
麻醉情况
麻醉诱导：患者入室后立即给予开放外周静脉，右桡动脉穿刺置管行有创动脉血压、心电、脉氧，及BIS监测，入室生命体征：脉搏60次/分，血压160/60mmHg，体温36.0℃，给氧行全麻诱导：顺序依次为依托咪酯注射液0.2mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.6ug/kg，2%利多卡因0.5mg/kg，罗库溴铵注射液1mg/kg。辅助通气3分钟后，在可视喉镜下置入气管导管7.0#，插管顺利，连接呼吸末二氧化碳监测及听诊双肺呼吸音确认气管插管位置后行机械通气，固定气管导管，呼吸机参数设置VT400ml，F12bpm，吸入氧浓度70%。插管后行颈内静脉穿刺留置3腔导管及四腔漂浮导管连接监测CVP，PAP。
术中：静吸复合麻醉，七氟醚1-1.5% 持续吸入；1%丙泊酚注射液1-1.5mg/(kg.h)+ 0.004%瑞芬太尼6ml/h（4.8μg /(kg.h)）+右美托米啶注射液5ml/h（40μg/(kg.h)） 术中持续泵注；硝酸异山梨醇酯 10mg、去甲肾上腺素2mg、肾上腺素1mg、门冬氨酸钾镁注射液50ml+氯化钾1g依据患者具体情况调节泵注用量。
手术结束前：于缝皮前给予盐酸羟考酮注射液 0.07mg/kg 静注，患者生命体征平稳，手术结束前动脉血压108/48mgHg，心率47次/分，SpO2 100%，呼吸13次/分。手术结束时给以患者连接止痛泵，停用七氟醚，持续丙泊酚镇静，呼吸囊手控通气转送心外监护室。
苏醒与拔管（PACU）：患者术后返回心外监护室，丙泊酚持续镇静，呼吸循环指标均在正常范围，于当晚停用丙泊酚15-20分钟后，患者清醒，脱机自主呼吸实验（SBT实验）正常，于18时30分经吸痰后拔除气管插管及胃管，改为鼻导管持续吸氧，患者无不适，呼吸平顺，咳痰顺利。
麻醉中有无特殊情况：无。
术后镇痛
PCA记录：
配方：盐酸羟考酮注射液50mg、昂丹司琼注射液24mg/100ml
参数设定：持续输注量：2ml/h (盐酸羟考酮注射液1mg/h)
冲击剂量：0.5ml/次 (盐酸羟考酮注射液0.25mg/次)
锁定时间：15min
随访情况：
日期 2017/3/1 2017/3/2 2017/3/2 2017/3/3
时间 气管拔管时 拔管后12h 拔管后24h 拔管后36h
体温 （℃） 36.1 36.0 36.2 36.1
静息 VAS 2 1 0 0
运动 VAS 3 2 1 0
镇静评分 0 0 0 0
血压（mmHg） 149/70 132/61 127/72 120/74
心率(次/分) 75 62 69 65
SPO-2% 97 98 98 98
恶心、呕吐 无 无 无 无
瘙痒、尿潴 无 无 无 无
运动障碍 无 无 无 无
感觉障碍 无 无 无 无
认知障碍 无 无 无 无
术后患者自感疼痛加重后追加5次，追加后疼痛明显减轻。